羅輝 張忠民 黃健

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬貴州省人民醫(yī)院普外科，貴州 貴陽 550004)

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腹腔鏡與開腹直腸癌Dixon根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

羅輝1張忠民2黃健1

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬貴州省人民醫(yī)院普外科，貴州 貴陽 550004)

直腸癌； 腹腔鏡； Dixon根治術(shù)； 術(shù)后并發(fā)癥

近年來腹腔鏡(LS)直腸癌根治術(shù)得到廣泛應(yīng)用，該方法具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、美容效果好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),其短期療效已得到認(rèn)可[1]，并且在淋巴結(jié)清掃數(shù)目和范圍上兩者無差異，同樣可達(dá)到根治效果[2]。本研究通過回顧性分析腹腔鏡與開腹(OS)結(jié)直腸癌Dixon根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生特點(diǎn)及發(fā)生率的差異，進(jìn)一步研究腹腔鏡應(yīng)用于直腸癌的可行性及如何防范術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2013年1月至2015年10月收治的190例行直腸癌Dixon手術(shù)患者的臨床資料，將其分為觀察組(LS)與對(duì)照組(OS),其中LS組100例，OS組90例。LS組：男 54 例，女 46 例，平均年齡57歲；OS組：男 40 例，女 50 例，平均年齡58歲。 兩組患者在性別、年齡、腫瘤直徑、病灶部位、Ducks 分期等一般資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前無嚴(yán)重的心、肺、泌尿系并發(fā)癥，能耐受腹腔鏡手術(shù)；(2)腹腔鏡組排除中轉(zhuǎn)開腹病例；(3)手術(shù)方式為Dixon術(shù)式；(4)包括因術(shù)后并發(fā)癥再次入院的病例；(5)無腹部手術(shù)史；(6)未進(jìn)行術(shù)前新輔助放化療。

1.3 手術(shù)方法 兩者患者均常規(guī)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。觀察組患者取Trendelenburg體位，臍部Hasson法建立氣腹，置入10 mm Trocar及腔鏡，經(jīng)右側(cè)鎖骨中線平臍及麥?zhǔn)宵c(diǎn)稍內(nèi)側(cè)分別置入5 mm、12 mm Trocar，經(jīng)左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)稍內(nèi)側(cè)置5 mm Trocar，置入相應(yīng)操作桿。常規(guī)探查腹腔網(wǎng)膜有無種植，肝、脾、胃、小腸及腹內(nèi)結(jié)腸有無轉(zhuǎn)移，推開小腸袢，按TME原則行腫瘤切除及周圍淋巴結(jié)清掃，在左下腹或經(jīng)恥骨聯(lián)合上方取小切口取出標(biāo)本并置入吻合器釘砧，重建氣腹，經(jīng)肛門置入吻合器完成乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合。對(duì)照組行常規(guī)的開腹手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察對(duì)比兩組患者術(shù)后肺部感染、泌尿系感染、吻合口瘺、吻合口出血、腹腔內(nèi)遲發(fā)性出血、切口感染、尿潴留、腸梗阻的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

術(shù)后肺部感染LS組為1例,OS組為7例；切口感染LS組為2例，OS組為9例；尿潴留LS組為2例，OS組為9例；兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。泌尿系統(tǒng)感染LS組為3例，OS組為2例；吻合口瘺LS組為3例，OS組為2例；吻合口出血LS組為2例，OS組為1例，腹腔內(nèi)遲發(fā)性出血LS組為2例，OS組為2例；腸梗阻LS組為4例，OS組為3例；兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后LS組與OS組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為19%與38%(P<0.05)。其中早期炎性腸梗阻LS組2例，OS組2例；粘連性腸梗阻LS組1例，OS組1例；吻合口狹窄LS組1例，OS組0例；兩組均未發(fā)現(xiàn)吻合口復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

LS手術(shù)，腸管不會(huì)被暴露在空氣中，手術(shù)視野清晰，減少了對(duì)腸管大范圍的翻動(dòng)，減輕腹腔內(nèi)粘連；對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫的干擾小，維持了機(jī)體免疫平衡[3]。TME理念的普及，增加了保肛率，改善了患者的生活質(zhì)量。有學(xué)者[4-5]報(bào)道LS結(jié)直腸癌術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率為5.8%～37.8%，OS組為30.0%～40.2%。本研究術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為L(zhǎng)S組19 %，OS組38%，與上述研究結(jié)果一致。對(duì)比LS組與OS組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率可以看出LS組顯著低于OS組。其中肺部感染、切口感染、尿潴留發(fā)生率腹腔鏡組低于OS組；吻合口瘺、吻合口出血、腹腔內(nèi)遲發(fā)性出血、腸梗阻兩者無明顯差異。進(jìn)一步證明腹腔鏡適合應(yīng)用于直腸癌根治，且其術(shù)后療效優(yōu)于開腹。在麻醉醫(yī)師配合下，降低氣腹壓力，可減少對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響；腹腔鏡高清顯示及其放大效應(yīng)，可以更好的辨認(rèn)及保護(hù)盆腔植物神經(jīng)，降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生率。其次手術(shù)切口小、疼痛輕、下床活動(dòng)早，可以較早地拔除尿管，均可降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及尿潴留的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后LS組呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為1% 低于OS組(6.7%)；術(shù)后LS組尿潴留的發(fā)生率為2%低于OS組(10%)。肥胖、糖尿病、切口長(zhǎng)、切口暴露時(shí)間長(zhǎng)、電刀的使用是切口感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素[6]。M.Degiuli等[5]曾報(bào)道腹腔鏡手術(shù)后切口感染率為1.8%，明顯低于開腹組的7.6%～17.0%。本研究統(tǒng)計(jì)的切口感染率與上述報(bào)道一致。

吻合口瘺是直腸癌手術(shù)后的主要并發(fā)癥，國(guó)外報(bào)道[7]發(fā)生率為3.09%～13.68%，本研究吻合口瘺總發(fā)生率為2.6%，本研究?jī)山M吻合口瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。性別、術(shù)前合并糖尿病、貧血、低白蛋白血癥、腸梗阻、Duke’s 分期及腫瘤下緣距肛緣距離是我國(guó)直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。本研究出現(xiàn)吻合口瘺5例。分析原因如下：(1)端側(cè)吻合方式：直腸下動(dòng)脈走行在肛提肌表面一類似隧道樣的結(jié)構(gòu)里，在直腸出盆膈處直接進(jìn)入直腸肌層，并進(jìn)一步向黏膜下層分布；端側(cè)吻合方式可能損傷直腸下動(dòng)脈導(dǎo)致殘端缺血，形成瘺；(2)切割閉合器的重疊使用；(3)遠(yuǎn)端直腸裸化不充分，組織較厚。為降低吻合口瘺發(fā)生率，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部組織水腫較嚴(yán)重、腸道準(zhǔn)備欠充分、吻合欠滿意、張力較大等情況下可選擇末端回腸預(yù)防性造瘺術(shù)，在很大程度上可降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。

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