何晶晶 楊濤 楊建瓊 應(yīng)軍

四川省三臺(tái)縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 四川三臺(tái) 621100

妊娠期婦女甲狀腺疾病的診療現(xiàn)狀

何晶晶 楊濤 楊建瓊 應(yīng)軍

四川省三臺(tái)縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 四川三臺(tái) 621100

甲狀腺疾??；篩查；妊娠期婦女；參考標(biāo)準(zhǔn)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對(duì)于妊娠期發(fā)生甲狀腺疾病的認(rèn)知度也逐漸提高[1]。在妊娠期發(fā)生甲狀腺疾病不僅會(huì)嚴(yán)重影響孕婦自身健康，同時(shí)還會(huì)造成新生兒智力低下、發(fā)育不良、神經(jīng)發(fā)育障礙甚至出現(xiàn)新生兒甲亢等疾病[2]。有關(guān)研究顯示，甲狀腺功能異常已經(jīng)成為當(dāng)前妊娠期女性較為常見的并發(fā)癥之一，同時(shí)也是導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)早產(chǎn)、流產(chǎn)乃至死胎等事件的高危因素[3]。所以做好妊娠期婦女甲狀腺功能指標(biāo)的檢測對(duì)提高妊娠期婦女及新生兒的安全性有非常重要的意義[4]。但現(xiàn)在我國尚未全部對(duì)妊娠期婦女進(jìn)行常規(guī)的甲狀腺功能的篩查，孕檢指南也沒有將它作為必查項(xiàng)目，因此妊娠期婦女的甲狀腺功能篩查工作還需加強(qiáng)宣傳和普及?，F(xiàn)筆者就妊娠期婦女甲狀腺疾病的診療現(xiàn)狀作一綜述，供廣大同行參考。

一、妊娠期甲狀腺生理變化

妊娠后母體甲狀腺會(huì)發(fā)生以下一系列的生理性改變。1、在雌激素的刺激下，肝臟甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）產(chǎn)生增加，清除減少，TBG一般較基礎(chǔ)值增加2-3倍。TBG增加必然帶來TT4濃度增加，所以TT4這一指標(biāo)在妊娠期不能反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平。2、妊娠初期胎盤分泌絨毛膜促性腺激素（hCG）迅速增加，由于 hCG的α亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺作用。增多的甲狀腺激素部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%-30%[5]，20%孕婦可以降至0.1mIU/L以下[6]。3、妊娠T1期血清FT4水平較非妊娠時(shí)升高10-15%。4、因?yàn)槟阁w對(duì)胎兒的免疫妥協(xié)作用，甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度逐漸下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度為50 %左右[7]。然而妊娠也是母體特殊的應(yīng)急狀態(tài)，這種狀態(tài)下甲狀腺疾病的發(fā)生率將顯著提高[8-9]。

二、妊娠與甲狀腺疾病

2.1 妊娠與甲亢 妊娠期甲亢的患病率為 0.1%-0.2%。妊娠甲亢的原因有很多種，如原發(fā)性甲狀腺疾病、甲狀腺自身免疫性疾病、妊娠甲狀腺毒癥等，其中絕大多數(shù)為 Graves 病導(dǎo)致[10]。未經(jīng)有效控制的妊娠期甲亢婦女，發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、先兆子癇、充血性心力衰竭、甲狀腺危象、胎盤早剝及妊娠高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加。在妊娠晚期，甲狀腺激素分泌增多，可引起血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素的增多，進(jìn)而導(dǎo)致血管痙攣、宮縮增強(qiáng)，使得妊高癥的風(fēng)險(xiǎn)增大，在分娩過程中則易引發(fā)甲亢危象。對(duì)胎兒的影響包括宮內(nèi)生長遲緩、早產(chǎn)、足月小樣兒、新生兒甲亢等[11]。妊娠期甲亢主要發(fā)生在妊娠前半期，呈一過性，與hCG產(chǎn)生增多，過度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)[12]。由于抗甲狀腺藥物可以通過胎盤屏障，為了避免對(duì)胎兒的不良影響，所以妊娠期甲亢以對(duì)癥治療為主，對(duì)于癥狀不易緩解的應(yīng)當(dāng)使用藥物的最小劑量實(shí)現(xiàn)其控制目標(biāo)，而且不同時(shí)期藥物的選擇也應(yīng)不同[7]。

2.2 妊娠與甲減 妊娠合并甲減可分為臨床甲減和亞臨床甲減。美國報(bào)道的臨床甲減的患病率為 0.3%-0.5%，亞臨床甲減的患病率為3%-5%[13]，而國內(nèi)流行病學(xué)研究報(bào)道的患病率分別是1.0%和11.79%[14]。國外多數(shù)研究表明，妊娠期臨床甲減會(huì)增加妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也可能有不良影響[15]。Abalovich等研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加60%；Leung等報(bào)告其發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加22%；Allen等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)升高。引起臨床甲減的最常見原因是自身免疫甲狀腺炎，約占80%[7],另外高碘也是造成甲狀腺功能減退的主要因素之一[16]。國際內(nèi)分泌學(xué)會(huì)認(rèn)為，臨床甲減與胎兒的智力發(fā)育受損有關(guān)，而亞臨床甲減是否與之相關(guān)仍未確定，但這兩種情況都需接受治療[17]。已有研究證實(shí)，母體臨床甲減和亞臨床甲減經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委?，?huì)大幅減少后代神經(jīng)精神障礙的患病率[18-19]。因此妊娠期甲減應(yīng)及早治療。

2.3 妊娠期甲狀腺自身免疫異常 Stagnaro-Green研究組首次指出了流產(chǎn)和甲狀腺自身抗體之間的關(guān)系。甲狀腺自身抗體陽性的病人流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)是正常妊娠婦女的 2倍[20]。Glinoer研究組報(bào)道 TPO-Ab陽性者流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加4倍[21]。大多數(shù)研究表明，甲狀腺自身抗體和流產(chǎn)率增加之間存在明顯的相關(guān)性。還有一些研究報(bào)告，甲狀腺自身抗體陽性婦女接受輔助生殖，其流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加[22]。英國倫敦女王瑪麗大學(xué)分析了甲狀腺自身抗體與早產(chǎn)關(guān)系的 5項(xiàng)研究，結(jié)果提示甲狀腺自身抗體陽性組的早產(chǎn)發(fā)生率升高2倍,L-T4治療可以使早產(chǎn)發(fā)生危險(xiǎn)減少69%[23]。但由于對(duì)甲狀腺自身抗體治療效果的研究還較少，所以國內(nèi)2012版《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》的觀點(diǎn)是不推薦也不反對(duì)給予干預(yù)治療。

三、妊娠期甲狀腺疾病的診斷

甲狀腺疾病的診斷根據(jù)其診斷標(biāo)準(zhǔn)理論上來說不難，但選擇適合診斷妊娠期甲狀腺疾病的參考標(biāo)準(zhǔn)卻成了難題。妊娠期婦女由于其甲狀腺功能的生理變化，采用正常成人的參考標(biāo)準(zhǔn)明顯不合適。韓銳等的研究表明應(yīng)用正常成人參考區(qū)間，妊娠早期將有 13.2%T SH 、6.6% FT3 、3.9% FT4 被誤診；妊娠中期誤診率分別為3.6 %、10.6% 、27.0% ；妊娠晚期誤診率分別為 4.2%、50.O % 、22.0%[24]。2015年的《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第四版中，甲狀腺各項(xiàng)指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)也沒有建立妊娠期婦女的，只提到給出的成人參考區(qū)間妊娠期婦女不適用。2011年美國ATA指南首次提出妊娠三期特異的TSH參考值，即T1期0.1-2.5 mIU/L；T2期 0.2-3.0 mIU/L；T3期 0.3-3.0 mIU/L，但由于測定系統(tǒng)和地區(qū)碘營養(yǎng)狀態(tài)的不同，我國部分地區(qū)建立的TSH參考區(qū)間均與ATA標(biāo)準(zhǔn)有顯著差異，且各地區(qū)之間的參考區(qū)間也有較大差異，因此，此參考標(biāo)準(zhǔn)并不適合我國的妊娠婦女人群。我國2012年的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中雖然沒有給出具體的參考標(biāo)準(zhǔn)，但已明確建議各個(gè)地區(qū)和醫(yī)院建立自己的妊娠婦女TSH參考值[7]。所以，有條件的地區(qū)根據(jù)自己的系統(tǒng)建立適合本地區(qū)的參考標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)成了刻不容緩的任務(wù)，特別是地域特點(diǎn)顯著，人口流動(dòng)性較小的地區(qū)。因?yàn)橹挥薪⒘撕线m的參考標(biāo)準(zhǔn)才能為臨床的診斷提供準(zhǔn)確的依據(jù)，才能減少誤診和漏診，為廣大妊娠婦女及產(chǎn)兒的健康提供幫助。

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R714.1

A

1672-5018（2016）12-173-02

楊濤，男，主管技師，主要從事臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)和免疫學(xué)檢驗(yàn)。