杜爽 邱琳 李海珠 陳麗

中日友好醫(yī)院 北京朝陽區(qū) 100029

病案管理工作中醫(yī)院評審的促進作用分析

杜爽 邱琳 李海珠 陳麗

中日友好醫(yī)院 北京朝陽區(qū) 100029

目的：提高病案管理工作質(zhì)量，保證其在醫(yī)院評審中達標(biāo)以及病案信息有效利用。方法：參照評審標(biāo)準(zhǔn)對病案管理工作要求，在評審前強化簿弱環(huán)節(jié)，尋找不足之所在并逐步完善。結(jié)果：當(dāng)前病案管理工作在人員配備、出院病案歸檔率、終未質(zhì)控以及病案首頁疾病和手術(shù)分類編碼等方面與標(biāo)準(zhǔn)還存在一定差距。結(jié)論：通過實際工作狀況必須加強病案學(xué)科建設(shè)、制定病案管理相關(guān)制度、措施，推動病案管理工作持續(xù)改進。

醫(yī)院評審；標(biāo)準(zhǔn)要點；病案管理；持續(xù)改進

原衛(wèi)生部為了使各級醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理，自2011年始啟動新一輪的等級醫(yī)院評審工作。病案是醫(yī)院重要的醫(yī)療信息資源，是醫(yī)院評價醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理水平的可靠依據(jù)。依照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》對醫(yī)院進行評估、評價、評審，標(biāo)準(zhǔn)中分級達標(biāo)項目至少有 100多處與病案信息利用相關(guān)[1]，體現(xiàn)病案管理部門作為醫(yī)院管理重要的組成部分，在等級醫(yī)院評審中具有重要的任務(wù)和作用，以等級醫(yī)院為契機，強化當(dāng)前病案管理中的簿弱環(huán)節(jié)，推動病案管理工作持續(xù)改進具有重要的現(xiàn)實意義。

1 參照評審標(biāo)準(zhǔn)病案管理工作現(xiàn)狀

自原衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)展開等級醫(yī)院評審工作以來，我院作為地區(qū)級三級甲級醫(yī)院為了迎接復(fù)評正不斷加強醫(yī)院自身建設(shè)，病案管理部門也隨之同步在發(fā)展，為了保證病案管理部門在評審中能順利達標(biāo)以及病案信息有效利用，在實際工作中必須參照評審標(biāo)準(zhǔn)尋找不足之所在并逐步完善。

1.1 病案管理人員結(jié)構(gòu)不合理

由于我國的病案管理專業(yè)教育起步晚，大多數(shù)醫(yī)院病案管理人員來源于護理專業(yè)或其他非醫(yī)療專業(yè)人員，而本專業(yè)職稱評審要求具備臨床醫(yī)療專業(yè)或衛(wèi)生信息管理專業(yè)學(xué)歷，受學(xué)歷限制專業(yè)職稱難以解決，只能走相關(guān)專業(yè)如檔案管理專業(yè)、衛(wèi)生管理專業(yè)等職稱，影響了病案工作質(zhì)量和學(xué)科的發(fā)展。如我院現(xiàn)有病案管理人員16人，衛(wèi)生信息管理專業(yè)人員僅4人，非專業(yè)人員達75%；中級職稱4人，初級職稱12人。按三級醫(yī)院評審條款(4.27.1.1)C：要求醫(yī)院必須配置病案管理人員滿足工作需求，形成梯隊，非專業(yè)人員＜50%，人員結(jié)構(gòu)與標(biāo)準(zhǔn)差距甚遠，難以達到此條款最低級要求。

1.2 病案管理規(guī)章制度不落實

表現(xiàn)在臨床醫(yī)務(wù)人員未能嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求及時書寫病歷，影響出院病歷的歸檔率。盡管現(xiàn)階段通過病案室的頻繁催繳以及院部采取-系列的獎懲措施，出院病歷7個工作日歸檔率已從2014年的50%提升到90%以上，達到評審條款(4.27.2.6)保持病案可獲得性C(5)要求，而A：住院病歷在兩個工作日之內(nèi)回歸病案科≥95%,此數(shù)據(jù)幾乎為零，要達到滿意歸檔率，有待制定更為有效的管理機制加以約束。

1.3 終未病案質(zhì)量監(jiān)控不到位

醫(yī)院未配備專職的病案質(zhì)控醫(yī)師，質(zhì)控科定期抽查病案數(shù)量有限，一般每月抽查各專業(yè)組出院病案 10～20份，檢查數(shù)占總出院病案數(shù)不到 15%，絕大多數(shù)終未病案得不到有效的質(zhì)量檢查與監(jiān)控。評審條款(4.27.4.2)有病歷質(zhì)量控制與評價組織A：要求年度住院病案總檢查數(shù)須占住院病案數(shù)≥70%，目前終未病案質(zhì)控工作明顯不到位，況且兼職的質(zhì)控醫(yī)師大都未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，未取得病案質(zhì)控師資格，無法從更專業(yè)的角度審核病案內(nèi)涵質(zhì)量，職能科室難以全面正確評估、總結(jié)問題病案。

1.4 疾病和手術(shù)分類編碼不準(zhǔn)確

評審核心條款（4.27.5.1）要求采用衛(wèi)生部發(fā)布的 ICD-10與ICD-9-CM-3對出院病案的疾病診斷和手術(shù)操作進行分類編碼。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院普遍在 HIS系統(tǒng)中用計算機操作編制疾病分類和手術(shù)分類操作索引，部分編碼人員未接受專業(yè)培訓(xùn)，編碼時不懂使用 ICD書籍查碼、核對，完全依賴計算機庫編碼，容易造成編碼不準(zhǔn)確。不利于臨床路徑病種及部分評審要求的單病種、住院重點疾病、重點手術(shù)提取，影響醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測指標(biāo)的客觀評價。

2 探索病案管理工作持續(xù)改進新思路

2.1 加強病案管理人才隊伍建設(shè)

病案管理人員的素質(zhì)對提高病案管理工作質(zhì)量起著關(guān)鍵性的作用。當(dāng)今，我國衛(wèi)生信息管理專業(yè)教育最高學(xué)歷仍為大專，學(xué)歷偏低，不符合本地區(qū)招聘條件，近幾年來，我院病案室新招聘人員仍為衛(wèi)生管理、預(yù)防醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)的本科生或研究生為主。因此，加強在職繼續(xù)教育顯得至關(guān)重要。病案室學(xué)科帶頭人應(yīng)積極落實科室人才培養(yǎng)計劃，建設(shè)人才梯隊，通過短期培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，在條件允許情況下鼓勵年輕病案管理人員參加成人高考深造本專業(yè)學(xué)歷，培養(yǎng)和造就高層次、高素質(zhì)的病案管理人才隊伍，既解決專業(yè)人員缺乏問題，又為病案管理人員專業(yè)職稱的評定創(chuàng)造條件，實現(xiàn)醫(yī)院評審的目標(biāo)。

2.2 重新制定病案回收管理制度

病案回收歸檔是病案管理中最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)，只有及時回收病案才能確保整本病案的正常管理。依據(jù)評審條款（4.27.2.6）A:住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科≥95%，在7個工作日內(nèi)回歸病案科100%的要求，醫(yī)院必須重新制定符合評審標(biāo)準(zhǔn)的病案回收的管理制度，建立完善的病歷回收監(jiān)管機制,加強監(jiān)管。在病案形成中由科主任加強對病歷書寫時效的督促，質(zhì)控科定期檢查運行病歷各種記錄完成情況；未及時歸檔的病案由病案室負責(zé)催繳并統(tǒng)計，從2016年始采用階梯式的獎懲措施，并把歸檔率納入各科醫(yī)療質(zhì)量年終績效考核。在保證7個工作日歸檔率達到100%的基礎(chǔ)上，逐步提升5個工作日歸檔率、3個工作日歸檔率，直到2個工作日歸檔率達標(biāo)。

2.3 完善HIS信息管理系統(tǒng)功能

鑒于臨床醫(yī)務(wù)人員擔(dān)負著繁忙診療和手術(shù)工作等客觀因素。該院引進了條形碼技術(shù)，住院處通過 HIS系統(tǒng)在為患者辦理住院時電子病歷首頁右上角自動產(chǎn)生順序編排條形碼，并與醫(yī)生工作站、護士工作站、病案信息管理系統(tǒng)對接，同時設(shè)定歸檔期限?；颊咿k理出院后從上述三個系統(tǒng)可查詢未歸檔病歷信息，一旦超期明細單欄目上會顯示未交狀態(tài)、超期天數(shù)，使臨床醫(yī)師及時掌握未歸檔病案的數(shù)據(jù)。病案室可通過超期明細數(shù)據(jù)在院部OA網(wǎng)上發(fā)布催交通知，并能利用這些數(shù)據(jù)來做出相應(yīng)的獎懲措施，從而提高病案歸檔率。

綜上所述,醫(yī)院評審是深化醫(yī)療體制改革的一項重要舉措,它對醫(yī)院的病案管理工作具有很大的促進作用,能夠強化病案管理意識、完善病案管理規(guī)章制度、加強病案安全管理及提高病案管理人員素質(zhì)。

[1]黨娜.探討病案管理與等級醫(yī)院評審的相互作用[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志.2015(06)

[2]周詩國,徐計德.遲歸病案分析[J].中國病案.2014(12)

[3]伍平.住院病案回收現(xiàn)狀分析與對策[J].中國病案.2016(07)

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1672-5018（2016）12-163-01