董國(guó)菊

?

李淑良老師用藥點(diǎn)兵論

董國(guó)菊

李淑良老師是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院耳鼻喉科全國(guó)師承導(dǎo)師，臨證非常重視理法方藥，強(qiáng)調(diào)“用藥如用兵”。李老師認(rèn)為要熟知藥的特性，不能只知其一不知其二。本文通過(guò)介紹李老師常用的車(chē)前草清熱利尿之外取其清肺化痰之功，麥冬養(yǎng)陰之外兼以清心，取路路通的通利之性，用防風(fēng)祛風(fēng)之外的啟脾火之功，取玉竹養(yǎng)陰之外的疏風(fēng)作用，并通過(guò)醫(yī)案舉例，對(duì)李老師用藥點(diǎn)兵的基本功窺見(jiàn)一斑。

李淑良；車(chē)前草；麥冬；防風(fēng)；玉竹

李淑良老師是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院耳鼻喉科主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院著名中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承博士后合作導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)師承導(dǎo)師。李師從事臨床工作50余年，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。李師曾教導(dǎo)學(xué)生說(shuō)：“不要一談中醫(yī)就談經(jīng)典，經(jīng)典固然好，但除了經(jīng)典，基礎(chǔ)知識(shí)也很重要。”就在跟師學(xué)習(xí)的數(shù)月內(nèi)，感受到了李師深厚的中醫(yī)功底，不僅僅是隨口拈來(lái)的經(jīng)典條文，僅就對(duì)于中藥的把握和駕馭上，都令人耳目一新。李師認(rèn)為，理法方藥是中醫(yī)辨證論治體系的體現(xiàn)和精華所在。理法是遣方用藥的依據(jù)和前提，方藥是理法的具體體現(xiàn)。同樣的理法認(rèn)識(shí)，不同的臨床效果，在于不同的方藥，更確切的說(shuō)是藥使然，合理的用藥才能彰顯療效。所以，古人一直強(qiáng)調(diào)“用藥如用兵”，只有熟知“兵”的特點(diǎn)，才能發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，同樣，只有熟知藥的特性，才能彰顯其療效。有的藥對(duì)于全方來(lái)說(shuō)有畫(huà)龍點(diǎn)睛之功[1]?，F(xiàn)茲舉數(shù)例來(lái)闡釋李老師的“用藥點(diǎn)兵論”。

1　車(chē)前草

提起車(chē)前草，一般人首先想到的是清熱利尿的作用，實(shí)際上古代經(jīng)方中很少用到車(chē)前草，大多數(shù)用的是車(chē)前子來(lái)利水通淋。李老師在治療上呼吸道感染時(shí)常會(huì)用到車(chē)前草，是取其清肺化痰之功。首先重新認(rèn)識(shí)一下車(chē)前草：甘、寒， 歸肝、腎、肺、小腸經(jīng)，有清熱利尿，祛痰，涼血，解毒之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中提到車(chē)前草主氣癃、止痛，利水道小便，除濕痹；《藥性論》中明確指出其能去風(fēng)毒，肝中風(fēng)熱，… …去心胸?zé)幔弧兜崮媳静荨分杏涊d了車(chē)前草可以消上焦火熱，止水瀉?，F(xiàn)代藥理研究業(yè)已證實(shí)，車(chē)前草有明顯的祛痰、抗菌效果，能作用于呼吸中樞，有很強(qiáng)的止咳力；還能促進(jìn)氣管、支氣管黏液的分泌，有很好的祛痰作用。李老師對(duì)于上焦有熱的耳鼻喉科疾病，臨證常會(huì)用車(chē)前草。比如上呼吸道感染，咳嗽有痰、舌苔薄黃的，常和桑白皮配伍，車(chē)前草可用至30 g；而對(duì)于耳鳴伴聽(tīng)力下降，辨證屬于外感引起的入里化熱者，或者慢性咽炎合并中耳炎伴肺經(jīng)郁熱者，或者肺經(jīng)風(fēng)熱未退，仍有鼻塞流涕者，李老師會(huì)用車(chē)前草10～30 g不等，除了常與桑白皮(一般6～15 g)配伍，視情況會(huì)選用黃芩清上焦熱，或者金蓮花清利咽喉，清熱解毒[2]。

病案舉例：患者，女，46歲，慢性咽炎病史，數(shù)天前感冒后咽喉部不適，自覺(jué)有痰，但不宜咯出，口干，口渴，舌邊尖紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。李老師予以處方如下：車(chē)前草30 g、金蓮花10 g、苦杏仁10 g、橘紅10 g、前胡5 g、蘆根30 g、白茅根30 g、蟬蛻10 g、牡丹皮10 g、生甘草6 g。全方總藥數(shù)不過(guò)10味，劑量都比較小，而且以草類(lèi)輕清之品為主。方以車(chē)前草、金蓮花清肺熱為君，以杏仁、橘紅、前胡、蟬蛻利咽化痰為臣，以蘆根、茅根滋養(yǎng)肺陰為佐，以生甘草為使，全方共奏養(yǎng)陰清熱化痰之功，患者服用5劑之后咳嗽咯痰癥狀明顯緩解。 再如一中年男性患者，感冒后出現(xiàn)左耳悶伴聽(tīng)力下降，舌紅苔薄黃，脈滑。李老師予以處方如下：車(chē)前草10 g、桑白皮10 g、葶藶子10 g、柴胡10 g、郁金10 g、白芷10 g、辛夷10 g、紫蘇葉10 g、防風(fēng)10 g、黃芩10 g、野菊花10 g、蟬蛻10 g、牡丹皮10 g、生甘草6 g。該方除秉承李老師用藥量小的輕清宣上特點(diǎn)，針對(duì)患者肺內(nèi)蘊(yùn)熱、肺氣不宣的病因病機(jī)，在車(chē)前草、桑白皮、黃芩清肺化痰基礎(chǔ)上，加用葶藶子宣肺降氣化痰，并伍以白芷、防風(fēng)、蘇葉、辛夷等疏風(fēng)散寒清熱之品，表里同治，患者服用7劑后諸癥痊愈。

2　麥冬

麥冬味甘、微苦，性微寒；歸心、肺、胃經(jīng)，是代表性的經(jīng)典養(yǎng)陰藥。事實(shí)上麥冬的功效遠(yuǎn)不止養(yǎng)陰一點(diǎn)?！侗静萸笳妗分信Ⅺ湺梢郧逍姆位?；《本草備要》也指出麥冬可以補(bǔ)肺清心，瀉熱潤(rùn)燥。李師說(shuō)熟知藥物方可調(diào)兵遣將，運(yùn)籌帷幄以決勝千里。知麥冬不僅養(yǎng)陰，還可清心；不僅入肺經(jīng)、為肺經(jīng)要藥，還可以入胃經(jīng)，降胃火，可以入心經(jīng)，息心火，還可以助生腎水，涵養(yǎng)肝木，不獨(dú)于治肺。對(duì)于慢性耳鼻喉科疾病，辨證屬于肺腎陰虛或者心脾兩虛者，李師多選用麥冬，取其養(yǎng)陰潤(rùn)肺、清心瀉火之功。為了增強(qiáng)補(bǔ)氣養(yǎng)陰之效，常與太子參、五味子配伍，取生脈飲之義。

病案舉例：一青年女性患者，慢性反復(fù)性耳鳴病史，耳鳴以持續(xù)性咝咝蟬鳴聲為主，伴失眠、心煩，舌紅苔薄白，脈沉細(xì)；證屬：心脾兩虛，氣陰不足而兼見(jiàn)心經(jīng)郁熱；處方：生脈飲加減，麥冬30 g、五味子10 g、太子參15 g、燈芯草2 g，連服7劑后，二診患者癥狀即明顯好轉(zhuǎn)。

另有一老年女性患者，左側(cè)聲帶腫物術(shù)后，聲音嘶啞，舌質(zhì)淡黯，苔薄黃，脈弦滑。李師辨證認(rèn)為，患者高齡，慢性病程，聲音嘶啞無(wú)力，其本證仍屬于虛，故治法在清熱活血散結(jié)的基礎(chǔ)上，以生脈飲為主補(bǔ)益肺腎氣陰，驅(qū)邪不忘扶正，標(biāo)本兼顧。

再如一老年女性患者，反復(fù)頭暈頭痛，失眠，服用西比靈、尼麥角林等西藥均不能耐受。結(jié)合該患者動(dòng)則汗出，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。李師辨證為氣陰不足，髓海失養(yǎng)所致頭暈頭痛，處方以生脈飲為主補(bǔ)益氣陰，合二至丸補(bǔ)腎填髓，輔以疏肝理氣升清陽(yáng)之品，三診基本痊愈。李師對(duì)此解釋說(shuō)，用麥冬不僅僅是取其養(yǎng)陰之效，這類(lèi)患者大多伴有心煩失眠，屬于心神不寧、心神受擾，再取麥冬清心除煩之功，可謂一石二鳥(niǎo)之功。

3　路路通

路路通味苦、微辛、性平，歸肝、胃、膀胱經(jīng)，是祛風(fēng)通絡(luò)的代表藥物，具有疏肝氣、通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)濕、利水道之功，臨床上常用于風(fēng)濕痹痛、脘腹脹滿、小便不利等癥。李師用路路通則是取其通利之性，對(duì)于慢性鼻炎、耳鳴患者，凡有鼻塞不通、耳蒙重堵塞之積聚癥狀者，在路路通基礎(chǔ)上配伍荔枝核、橘核等理氣散結(jié)之品，每每收效。早在《本草綱目拾遺》中就曾記錄到路路通有辟瘴卻瘟之功，認(rèn)為其性能通行十二經(jīng)穴。

病案舉例：患者，男，3歲半，中耳炎、鼻炎病史，母親代訴其夜間打呼嚕，張口呼吸，磨牙，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈浮數(shù)。李師予以處方為：桑白皮10 g、車(chē)前草10 g、辛夷6 g、白芷6 g、野菊花6 g、金蓮花6 g、橘核10 g、荔枝核10 g、土貝母10 g、炒僵蠶6 g、珍珠母10 g、苦杏仁6 g、化橘紅10 g、路路通10 g。14劑之后復(fù)診，母親訴患兒夜間呼嚕聲消失，偶有喘息較粗重，偶爾夜間會(huì)張嘴呼吸。復(fù)診調(diào)方：路路通10 g、橘核6 g、荔枝核6 g、土貝母6 g、炒僵蠶6 g、珍珠母6 g、胖大海6 g、海浮石6 g、訶子6 g、炒扁豆6 g、蓮子肉10 g、黃精6 g、百合6 g、生甘草6 g。與前方相比，軟堅(jiān)散結(jié)通絡(luò)之品藥量下調(diào)，增加了黃精、百合、扁豆等顧護(hù)脾肺之品，使自身正氣得以培補(bǔ)，助驅(qū)余邪外出。

再如一中年男性患者，鼻竅堵滿了鼻息肉，2005年曾手術(shù)，2014年復(fù)查又建議手術(shù)，考慮術(shù)后容易復(fù)發(fā)，遂求助中醫(yī)?；颊咧靼Y為鼻塞，夜間鼻塞尤甚，伴記憶力下降。舌紅苔白潤(rùn)，脈沉弦。處方如下：橘核10 g、荔枝核10 g、路路通10 g、土貝母10 g、炒僵蠶10 g、生牡蠣30 g、白花蛇舌草10 g、百枝蓮10 g、赤芍10 g、當(dāng)歸10 g、白芷10 g、辛夷10 g、生甘草6，服用14劑后復(fù)診，自訴鼻塞感明顯減輕，但西醫(yī)仍建議積極手術(shù)，擬術(shù)后再繼續(xù)中藥調(diào)治。

4　防風(fēng)

無(wú)論是防風(fēng)本身名字的內(nèi)涵，還是傳統(tǒng)的教課書(shū)中的記載，都一直把防風(fēng)作為祛風(fēng)解表的代表藥物，其實(shí)防風(fēng)辛甘而溫，能入脾經(jīng)，有升陽(yáng)祛濕醒脾之功，李師稱之為“啟脾火”。金元四大家李東垣在《內(nèi)外傷辨》中記載的升陽(yáng)益胃湯即是防風(fēng)“啟脾火”的代表方劑。方中在重用黃芪，并配伍人參、白術(shù)、甘草補(bǔ)氣健脾養(yǎng)胃基礎(chǔ)上，加減使用若干風(fēng)藥如柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活升舉清陽(yáng)，解救濕邪圍困之脾，取其升脾陽(yáng)，啟脾火之功，適用于脾胃氣虛，清陽(yáng)不升，濕郁生熱之證?！墩渲槟摇分姓摷胺里L(fēng)為“太陽(yáng)經(jīng)本藥”，《湯液本草》也提到防風(fēng)乃“足陽(yáng)明胃、足太陰脾二經(jīng)之行經(jīng)藥”。后世也有醫(yī)家談到防風(fēng)可以瀉肺實(shí)，想來(lái)與“肺為貯痰之器，脾為生痰之源”有關(guān)，只有脾運(yùn)化水濕，才能達(dá)到健脾燥濕、助肺化痰之功。由此看來(lái)，防風(fēng)瀉肺實(shí)是其“啟脾火”的作用結(jié)果。

李師臨證時(shí)對(duì)于慢性鼻炎辨證屬于脾肺不足，癥見(jiàn)流清涕，納少，舌體瘦小、舌質(zhì)淡白、脈沉細(xì)者，往往用防風(fēng)10 g“啟脾火”，配伍白術(shù)、百合、黃精等補(bǔ)益脾肺之品，共奏補(bǔ)脾肺氣虛、升舉清陽(yáng)之功。李師認(rèn)為脾氣受困，失之健運(yùn)，水谷之精不能上榮于肺，肺氣虛損，清涕不收[3-4]，故解救受困之脾，恢復(fù)脾主健運(yùn)至關(guān)重要，而防風(fēng)就是“啟脾火”之關(guān)鍵。

病案舉例：患者，女，83歲，宮頸癌、乳腺癌術(shù)后，下咽癌放療10年。主癥：失眠、口干舌燥、頭暈頭麻頭痛、頭腦不清楚感，尿頻尿急，喉鏡結(jié)果提示下咽部梨狀窩光滑。舌紅少苔，脈細(xì)弱。證屬：氣陰不足；處方：太子參15 g、麥冬10 g、五味子10 g、茯苓30 g、澤瀉10 g、澤蘭10 g、炒扁豆12 g、蓮子肉12 g、百合30 g、橘紅10 g、防風(fēng)10 g、炒槐花10 g、肉桂3 g、燈芯草2 g、蘇梗10 g、生甘草3 g。李師特別強(qiáng)調(diào)，防風(fēng)在本方中的功用，不僅僅是取其祛風(fēng)之功，而是取其“啟脾火”之效。在醒脾基礎(chǔ)上健脾運(yùn)脾，并脾肺同補(bǔ)、氣陰兼顧，并佐以清熱利水之品，清虛熱、引熱下行。連服14劑后，夜眠好轉(zhuǎn)，頭腦比較清利，口干減輕。再繼服14劑后，諸癥均減。再如一例患者，28歲，以鼻塞為主癥，兼見(jiàn)流涕，涕時(shí)黃時(shí)白，無(wú)頭痛，舌體瘦小，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。證屬：脾肺不足；處方：黃精30 g、百合30 g、白術(shù)10 g、防風(fēng)10 g、白芷10 g、辛夷10 g、炒扁豆10 g、蓮子肉12 g、車(chē)前草30 g、牡丹皮10 g、蟬蛻10 g、野菊花10 g、生甘草5 g,方中防風(fēng)亦起“啟脾火”之功，當(dāng)然防風(fēng)亦有瀉肺實(shí)之效。

5　玉竹

玉竹味甘，微寒，歸肺、胃經(jīng)，有養(yǎng)陰潤(rùn)燥，生津止渴之功。李師臨證對(duì)于肺腎陰虛的耳鼻喉科疾病，常用玉竹配黃精、百合等滋肺腎之陰。李老師指出，玉竹除了滋陰之外，還有不為一般人所知的祛風(fēng)熱作用，如《外臺(tái)秘要》方中有葳蕤湯治療風(fēng)溫表證[5]。故除了滋補(bǔ)肺腎陰，玉竹也常與蟬蛻、辛夷、防風(fēng)等相配伍，以加強(qiáng)清虛熱、疏風(fēng)止癢的作用[6]?！侗静荼阕x》中指出，葳蕤(即玉竹)質(zhì)潤(rùn)之品，培育脾肺之陰是其所長(zhǎng)，而兼可搜風(fēng)散熱諸治，則實(shí)為難得。試想能祛風(fēng)溫風(fēng)熱之證者，必有傷陰之虞，而單純養(yǎng)陰之藥，又易礙邪。唯玉竹甘平滋潤(rùn)，滋陰兼祛風(fēng)熱，補(bǔ)而不礙邪?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》提及玉竹“主中風(fēng)暴熱，不能動(dòng)搖，跌筋結(jié)肉，諸不足”，即是取其養(yǎng)陰疏風(fēng)之功。

病案舉例：患者，女，25歲，過(guò)敏性鼻炎因感冒加重就診，癥見(jiàn)鼻塞、流涕，涕色黃，舌紅苔薄黃，脈沉細(xì)。屬外感之后邪氣未清，風(fēng)邪留戀，郁而化熱，耗氣傷陰。辨證為肺腎陰虛，兼有肺經(jīng)郁熱。處方：蘇葉 10 g、防風(fēng) 10 g、杏仁10 g、橘紅 10 g、車(chē)前草 30 g、金蓮花 10 g、百合 10 g、玉竹 10 g、白茅根 30 g、蘆根 30 g、前胡10 g、白芷10 g、辛夷 10 g、生甘草 6 g。方中百合、玉竹、茅根、蘆根滋陰潤(rùn)肺，同時(shí)玉竹有祛風(fēng)熱之功；蘇葉、防風(fēng)、前胡、白芷驅(qū)散風(fēng)邪，杏仁、橘紅、車(chē)前草、金蓮花清熱化痰，甘草調(diào)和諸藥。服藥7劑，諸癥緩解，再服7劑，諸癥消失。

[1]劉靜，李蕾. 李淑良老師臨床用藥特點(diǎn)探討[C]// 2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)耳鼻喉科分會(huì)第18屆學(xué)術(shù)交流會(huì)暨世界中聯(lián)耳鼻喉口腔專業(yè)委員會(huì)第4屆學(xué)術(shù)年會(huì)論文集, 2012, 158-161.

[2]張予，李淑良. 李淑良教授治療耳鳴驗(yàn)案3則[J]. 中國(guó)中醫(yī)急癥，2013，22(7)：1164-1165.

[3]李淑良，趙文明，白樺，等. 中醫(yī)辨證論治變應(yīng)性鼻炎300例[J]. 中醫(yī)研究，2010,23(11):33-35.

[4]劉靜，白樺，李蕾. 李淑良治療中老年耳鼻喉科疾病辨證思路[J]. 世界中醫(yī)藥，2008，3(S1)：54-55.

[5]李淑良. 從腎虛論治變應(yīng)性鼻炎[J]. 江蘇中醫(yī)藥，2007，39(2)：4.

[6]劉靜，李蕾，趙文明，等. 散風(fēng)法治療慢喉痹[J]. 北京中醫(yī)藥，2011，30(4)：274.

(本文編輯： 韓虹娟)

100091北京，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心內(nèi)科

董國(guó)菊(1975- )，女，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合心血管臨床。E-mail：dongguoju@aliyun.com

R249

Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.030

2015-10-05)