沈莉麗　羅舒茜　張曉甦

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傅青主治療不孕之臟腑經(jīng)絡(luò)觀淺析

沈莉麗羅舒茜張曉甦

通過研讀《傅青主女科》，初步分析了種子篇中辨證論治不孕癥的思路、處方用藥。傅青主認(rèn)為腎為不孕之本，心腎相交于胞宮，心火、腎火溫養(yǎng)胞宮胎元；脾胃為后天之本，脾升胃降調(diào)節(jié)全身氣機(jī)。傅青主重視健運脾胃以使氣血生化充足、氣機(jī)通暢、胞宮安和，順利種子、孕育胚胎。任脈、督脈、帶脈與胞宮相連，這些經(jīng)脈功能的正常與否間接影響胞宮孕育胚胎的功能。傅青主從氣機(jī)角度思考、通過調(diào)理脾胃來調(diào)治三脈礙孕，啟發(fā)后學(xué)思維。

傅青主；不孕；心腎相交；脾胃運化；任督帶脈

近年來，隨著生活節(jié)奏的加快，工作壓力加大，環(huán)境污染、食品結(jié)構(gòu)的惡化，以及人們生育觀念的轉(zhuǎn)變，生育能力的下降問題逐漸凸顯。不孕不育的研究日益增多，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于不孕癥的治療偏向于生殖醫(yī)學(xué)，近年來研究不斷完善，但是失敗率、流產(chǎn)率依然高居不下；觀中醫(yī)治療主要以調(diào)整女性整體陰陽平衡、調(diào)理月經(jīng)周期為主，療效顯著；《素問·骨空論》中首次提出了“不孕”，《奇經(jīng)八脈考》認(rèn)為“中脈為病，女子不孕”，眾說紛紜。傅青主著《傅青主女科》，論述了調(diào)經(jīng)、種子等眾多婦科常見病癥，見解獨到，分析精辟，影響頗深，一直為臨床所沿用。在書中列舉了十種不孕證型，其每論一證，必直探其病因，直指病機(jī)，別其虛實，扼要簡明，為后學(xué)臨床辨證治療提供思路。筆者試從臟腑經(jīng)絡(luò)角度簡要探討如下。

1　臟腑觀

1.1不孕之本在腎

傅青主指出不孕的根源在腎，胎之成與安否依賴腎精的充足和腎氣的旺盛，治則以補(bǔ)腎助孕為著眼點。《素問·六節(jié)藏象論》有言“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。腎藏精，精乃生命的基本物質(zhì)，受之于父母，是主導(dǎo)個體生育繁殖的根本。《素問·上古天真論》曰“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。說明腎氣充盛后天癸泌至，月經(jīng)來潮，女性生殖機(jī)能逐步完善，始能有子?！夺t(yī)學(xué)正傳》有言：“月水全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸”，說明了月經(jīng)來源于腎水。子宮即胞宮，主月經(jīng)及孕育胎兒，絡(luò)于腎，并通過任督?jīng)_帶與腎相通。故腎之陰陽虧虛時，往往累及女子的孕育功能，誠如傅青主所言：“精涵于腎”“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也”“胎之成，成于腎臟之精”。補(bǔ)腎陰多用熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、沙參、麥冬等藥，且特別喜重用熟地黃；補(bǔ)腎陽常用菟絲子、巴戟天、補(bǔ)骨脂等。書中多數(shù)方劑是數(shù)種補(bǔ)腎藥同時應(yīng)用，加強(qiáng)補(bǔ)腎強(qiáng)精功用[1]。

1.2心腎相交孕機(jī)顯

心為君主之官，主神明。心者，火也，腎者，水也；心腎相交，內(nèi)涵就是水火的既濟(jì)、陰陽的交合，最早可追溯至《周易》的“坎離既濟(jì)”之卦：坎應(yīng)腎、應(yīng)水，離應(yīng)心、應(yīng)火，故心腎相交又有水火相濟(jì)的意思，此卦象解言“剛?cè)嵴划?dāng)也”，故能維持相對中和平衡的正常運動。而后《素問·陰陽應(yīng)象大論》篇中提出：“水火者，陰陽之征兆也”。孫思邈亦提出“夫心者火也，腎者水也，水火相濟(jì)”。傅青主十分重視心腎之間的聯(lián)系，用大量筆墨對此解釋，指出心腎互為交合的場所在胞宮，胞宮的溫養(yǎng)與心腎之火息息相關(guān)。其于下部冰冷不孕條中提出: “胞胎居于心腎之間，上系于心，而下系于腎，胞胎之寒涼，乃心腎二火之衰微也。故治胞胎者，必須補(bǔ)心腎二火而后可……”[2]。著名醫(yī)家夏桂成教授據(jù)此提出：心—腎—子宮軸學(xué)說。腎作為生殖之本，藏精之臟，內(nèi)寓真陰真陽，在五行屬水，位居下焦，任督?jīng)_帶等奇經(jīng)八脈亦屬于腎。心為五臟六腑之大主，神之所舍也，腦為元神之府，實際上亦概括心神的功能在內(nèi)，主宰一身之血脈，五行屬火，居上焦。心腎同屬少陰經(jīng)，通過經(jīng)脈相關(guān)聯(lián)。子宮為育子之臟，是月經(jīng)胎孕的場所，具有藏的作用，又有瀉的功能，藉胞脈胞絡(luò)與心腎相連，所謂下系于腎，上通于心，因此形成了心腎子宮之間的密切關(guān)聯(lián)。子宮與心腎相連，子宮之藏，實乃腎之封藏；子宮之瀉，實乃心氣之動。子宮的藏瀉雖為心腎所主，但究其根本還是由于陰陽消長轉(zhuǎn)化的月節(jié)律所致，而陰陽消長轉(zhuǎn)化的月節(jié)律運動，又必須建立在心腎交合的基礎(chǔ)上，心腎交合，才能推動陰陽消長的正常活動，才能維持正常的月經(jīng)行止，是調(diào)經(jīng)種子的關(guān)鍵[3]。

1.3脾主中焦，化生氣血，運化全身氣機(jī)

脾胃為后天之本，位于中焦，為元氣所居之處，脾胃健運以充養(yǎng)后天，補(bǔ)養(yǎng)先天。傅青主在《胸滿不思食不孕》中言：“脾胃健而生精自易，足脾胃之氣與血以補(bǔ)腎之精與水”。脾為陰土，喜潤惡燥，其性升散，敷津于全身，受溫化于腎陽；胃為陽土，喜燥惡濕，其性肅降，腐熟水谷，受溫化于心陽。心陽下降、腎氣升騰交匯于脾胃，進(jìn)一步完成心腎的相交。所謂中土，能生養(yǎng)萬物，主統(tǒng)木、火、金、水，為上下升降之樞紐。上文提到的心腎的水火相關(guān)、上下合一，就需要脾胃之土的協(xié)助?？梢哉f脾胃為心腎的樞紐、水火運行的通道。調(diào)理脾胃，可使樞機(jī)通利，氣機(jī)升降有利，便于溝通水火相交之路，暢上而通下，水火相濟(jì)，成就大地交泰。觀《種子》十篇，用藥處方以健養(yǎng)脾胃的占五條，可見傅青主對中焦運化的重視。

從人體整體來看，在上者為心肺，屬于清陽之天，其氣從右而降；在下者為肝腎，屬于濁陰之地，其氣從左而升；在中央者為脾，乃清濁共處之所，為氣機(jī)升降之樞紐[4]。人體全身的氣機(jī)在脾胃的調(diào)和運化下，升降有序，維持著“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”的正常生理功能。反之，脾胃升降功能失常，則清陽之氣不能正常敷布，后天之精不能歸藏于內(nèi)，飲食清氣無法進(jìn)入，廢濁之物不能排出，繼而變生多種病證。傅青主在《胸滿不思食不孕》條文中講到：夫氣宜升騰，不宜消降。升騰于上焦則脾胃易于分運，降陷于下焦則脾胃難于運化。在《肥胖不孕》中采用加味補(bǔ)中益氣湯消導(dǎo)化濕：妙在提脾氣而升于上，作云作雨，則水濕反利于下行。助胃氣而消于下，為津為液，則痰液轉(zhuǎn)易于上化。

脾胃為氣血生化之源，氣血濡養(yǎng)四肢百骸、臟腑經(jīng)絡(luò)，氣血旺盛則體健，傅青主認(rèn)為氣血兩者中氣為主宰，推崇景岳的觀點“人得天地之氣以有生，而有生之氣即陽氣也”。通觀《種子》全篇用藥，喜重用氣藥，補(bǔ)氣理氣時注重溫陽。與近代婦科大家比起來，傅青主尤重視脾胃功能的強(qiáng)健，認(rèn)為它是主要方面，心腎相交仰賴于中焦的升降；夏桂成認(rèn)為心腎相交為氣機(jī)升降主軸，脾胃等皆從旁為之服務(wù)；龍江韓氏婦科學(xué)派則更重視肝腎的協(xié)調(diào)作用，認(rèn)為肝腎與胞宮、血海的功能聯(lián)系和經(jīng)絡(luò)聯(lián)系是最為直接、最為密切的，人體的氣機(jī)通過肝腎的藏瀉互用來得到調(diào)節(jié)，在治療不孕時主張種子先調(diào)經(jīng)，調(diào)經(jīng)必先疏肝[5]。

2　經(jīng)絡(luò)觀

奇經(jīng)八脈對人體氣血的運行起著蓄溢調(diào)節(jié)的作用，其中任、督、帶三脈與胞宮、育胎關(guān)系密切。傅青主總結(jié)這三脈的關(guān)系為：帶脈約束任督二脈，三脈功能的正常依靠中氣的升提。

傅青主在《腰酸腹脹不孕》中指出：“任脈虛則帶脈墜于前，督脈虛則帶脈墜于后……任督脈虛則疝瘕之癥起”。處方以升帶湯，藥用白術(shù)(重用)、人參、沙參、肉桂、鱉甲等，治法以溫補(bǔ)脾胃來補(bǔ)任督之氣、活血攻堅來消癥瘕。其思路是升補(bǔ)任督之氣則“癥瘕自難容”，滿腹升騰之氣則“受精不再墜”也。

在《少婦急迫不孕》中直指帶脈之拘急致不孕：“帶脈拘急，牽動胞胎……胞胎亦暫能茹納，而力難負(fù)載，必不能免小產(chǎn)之虞?！备登嘀髡J(rèn)為帶脈通于任、督，任、督病而帶脈始病。帶脈系于腰臍之間，約束胞胎，帶脈無力或者拘急，則不利育胎，生理功能為“宜馳不宜急”。而帶脈拘急的治法為大補(bǔ)脾胃之氣與血，來達(dá)到利腰臍、寬帶脈之效，處方為寬帶湯，藥用白術(shù)(重用)、巴戟、補(bǔ)骨脂、人參等，從側(cè)面印證了脾胃乃氣機(jī)樞紐，脾升胃降，維持著全身氣機(jī)的運轉(zhuǎn)，維系著胎元的穩(wěn)固，脾胃氣充則奇經(jīng)氣足，腰臍氣利，反之則帶脈攣縮、任督脈馳，腰臍氣閉，不利孕育。

與此相仿，海派朱氏婦科尤其重視奇經(jīng)學(xué)說，認(rèn)為沖任以氣血、陰精為物質(zhì)基礎(chǔ)，與肝、腎、脾胃關(guān)系密切，心肝脾胃的病通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)到?jīng)_任二脈，影響女性生殖功能。在婦科疑難雜癥的診治中，非究奇經(jīng)難以收效，將補(bǔ)充沖任和疏理沖任有機(jī)組合，隨著婦女月經(jīng)周期、沖任氣血盛衰變化的生理特點變化應(yīng)用[6]。

3　小結(jié)

《傅青主女科》是傅青主中醫(yī)婦科臨床經(jīng)驗的總結(jié)，其理宗東垣，法偏溫補(bǔ)，理法方藥獨樹一幟，通觀《種子》十篇，腎為先天之本，是孕育的根本；心腎水火相交的小循環(huán)、脾胃為樞機(jī)調(diào)理人體全身氣機(jī)大循環(huán)是調(diào)經(jīng)種子的關(guān)鍵?，F(xiàn)當(dāng)代各婦科名家或傳承或創(chuàng)新，憑著獨到的學(xué)術(shù)見解探索不孕癥的治療，各形成特色鮮明的理論體系，值得深入學(xué)習(xí)。

[1]龐保珍，趙煥云.《傅青主女科》種子探析[J].光明中醫(yī)，2007，22(12)：6-9.

[2]清·傅山.傅青主女科[M].歐陽兵，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：10.

[3]夏桂成.婦科方藥臨證心得十五講[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：4.

[4]謝晶日，張皓婷，梁國英. 《脾胃論》思想的繼承和發(fā)揮[J]. 遼寧中醫(yī)雜志，2011，38(4)：580-581.

[5]于燕，張潔，韓延華.龍江韓氏婦科“肝腎學(xué)說”探究[J].中醫(yī)臨床研究，2014，6(14)：55-56.

[6]姜智熙，陶金紅，董莉.朱南孫教授從沖任調(diào)治閉經(jīng)經(jīng)驗[J].中外健康文摘，2013，10(17)：369.

(本文編輯： 董歷華)

210029南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[沈莉麗(碩士研究生)、羅舒茜(碩士研究生)]；南京市中醫(yī)院科教科(張曉甦)

沈莉麗(1990- )，女，2013級在讀碩士研究生。研究方向：卵巢早衰的中醫(yī)藥防治。E-mail：zllsllqq@163.com

張曉甦(1963- )，女，本科，主任中醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)藥治療月經(jīng)不調(diào)、宮腔黏連、不孕癥。E-mail：susanzhang1229@163.com

R271.14

Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.017

2015-12-5)