葛　亮　王晞星

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王晞星辨治惡性腹腔積液驗案

葛亮1王晞星2

惡性腹腔積液是晚期惡性腫瘤患者的常見并發(fā)癥之一，嚴重影響患者生存質(zhì)量和生存期。在患者不能耐受化療、局部治療等各種西醫(yī)治療的情況下，中醫(yī)藥的介入在改善患者生存質(zhì)量和提高生存期方面發(fā)揮了重要的作用。王晞星教授在治療惡性腹腔積液方面具有豐富的臨床經(jīng)驗，且療效顯著?，F(xiàn)選取1例典型病例，為今后臨床上治療本病提供參考。

惡性腹腔積液；王晞星；腫瘤晚期

1　惡性腹腔積液概述

惡性腹腔積液(又稱惡性腹水、癌性腹水)是指由惡性腫瘤引起的腹腔內(nèi)液體的異常聚積，是惡性腫瘤患者的晚期常見并發(fā)癥之一。臨床表現(xiàn)為食欲下降、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐和呼吸困難等一系列腹壓增高的癥狀，嚴重者威脅生命，給腫瘤晚期患者帶來了不適和痛苦。惡性腹腔積液發(fā)病機制尚未完全明確，主要包括液體回吸收障礙和滲出增多兩方面，即生成大于吸收，腫瘤分泌的一些介質(zhì)或細胞因子導(dǎo)致腹膜血管的通透性增強，加之液體產(chǎn)生過多、營養(yǎng)物質(zhì)消耗、低蛋白血癥、門靜脈阻塞、轉(zhuǎn)移癌、淋巴及靜脈回流受阻是導(dǎo)致惡性腹腔積液的主要原因。

對于惡性腹腔積液，患者中位存活期為幾周至幾個月，平均生存期4個月，1年生存率<10%[1]。西醫(yī)治療惡性腹腔積液包括全身治療和局部治療。全身治療包括全身化療、合理使用利尿劑等，局部治療包括腹腔穿刺置管引流、腹腔內(nèi)化療等。這些方法能解決一定問題，但是仍有一部分惡性腹腔積液患者應(yīng)用上述治療方法，癥狀不能得到有效緩解。而且，這些治療手段容易引起諸多不良反應(yīng)，中醫(yī)藥介入勢在必行。

王晞星教授從事腫瘤臨床工作多年，善用“和法”治療腫瘤及相關(guān)疾病，現(xiàn)舉案1則，粗窺其精。

2　病例及分析

患者孟某，女，63歲。初診時間：2014年1月18日。

患者于2013年11月初無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，遂就診于山西大醫(yī)院行彩超示：腹腔積液。住院行CT示：胃大彎，小彎側(cè)壁增厚及胃小彎側(cè)肝胃韌帶區(qū)腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)附件區(qū)結(jié)節(jié)樣腫大并腹盆腔大量積液網(wǎng)膜密度不均勻，腫大淋巴結(jié)，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移。行胃鏡病理示：印戒細胞癌?？紤]患者已有遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未行手術(shù)治療。于2013年12月始至我院行奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧化療4周期，期間捫及腹部結(jié)節(jié)明顯縮小，后因身體不耐受換用單藥替吉奧間斷化療6周期，末次化療時間：2015年2月6日。2015年3月入院復(fù)查示病情進展，影像結(jié)果：①右肺多發(fā)磨玻璃密度，炎癥，與2014年6月27日胸部CT比較新出現(xiàn)；②左側(cè)胸腔積液，左左上肺舌段及下肺肺不張，較前新出現(xiàn)；③盆腔內(nèi)不規(guī)則站位，與2014年1月26日腹部CT片比較腫塊明顯增大；④腹腔積液，較前明顯增大。考慮應(yīng)用替吉奧化療一年余出現(xiàn)耐藥，更換為卡培他濱 1500mg bid PO d1-d14化療5周期。末次化療：2015年8月19日。西醫(yī)診斷：胃印戒細胞癌、T3N3M1、網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移、腹腔積液、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，六周期化療后雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移，五周期化療后胸腔積液。

2015年4月7日患者來我院王晞星門診尋求中醫(yī)治療?？滔掳Y見：腹大，腹憋，行走小腹下墜，胃痛，走快時氣喘，偶有干咳，大便不盡，一日1行，納眠可，舌紅苔少。彩超示：大量腹腔積液。測腹圍95cm。中醫(yī)診斷：胃癌。脾虛水泛，水毒蘊結(jié)。處方：四君子湯加四逆散加減，用藥：太子參30 g，白術(shù)15 g，云茯苓30 g，麥冬15 g，五味子10 g，百合30 g，龍葵30 g，牽牛子10 g，車前子30 g，天南星(先煎)30 g，柴胡10 g，白芍30 g，枳實15 g，天龍10 g，浙貝母30 g，澤瀉30 g，豬苓30 g，萊菔子30 g，甘草6 g。14劑，水煎服。4月21日復(fù)診，腹憋稍好轉(zhuǎn)，行走小腹下墜，走快時氣喘，胃痛緩解，大便調(diào)，舌淡苔薄。測腹圍92cm。辨證同前。處方：上方換太子參為黨參20 g，換白術(shù)為蒼術(shù)15 g，加清半夏10 g，陳皮10 g，增強健脾燥濕之力，加白花蛇舌草30 g，菝葜30 g，莪術(shù)30 g，增強解毒散結(jié)之力，繼服14劑。5月8日復(fù)診，行走下腹下墜緩解，走路快氣喘減輕，納食尚可，二便可。腹部視診及叩診腹水較前減少。腹圍85cm。辨證同前。處方：六君子湯加減，用藥：黨參15 g，蒼術(shù)15 g，云茯苓12 g，清半夏10 g，陳皮10 g，百合30 g，龍葵30 g，車前子30 g，生薏苡仁18 g，土茯苓30 g，天南星30 g，白花蛇舌草(先煎)30 g，厚樸15 g，浙貝母30 g，冬凌草15 g，牽牛子6 g，甘草6 g。14劑，水煎服。5月19日復(fù)診，納食小腹憋，氣喘緩解，余可，舌紅苔少。測腹圍79cm。辨證處方同前。更黨參為太子參30 g養(yǎng)陰防止燥濕太過，易蒼術(shù)為白術(shù)15 g，加牽牛子10 g增強利水之力。繼服14劑。再次來診時患者腹憋癥狀已明顯減輕。

按：患者患病已屬胃癌晚期，此時治療目的應(yīng)以緩解最主要的不適為主，姑息化療兩藥聯(lián)合亦或腹腔穿刺置管引流患者體弱不耐受，單藥口服化療患者病情進展，腹水增多，嚴重影響患者生活質(zhì)量，此時中醫(yī)藥在緩解癥狀和減緩病情發(fā)展方面發(fā)揮了重要的作用，提高了患者的生活質(zhì)量。

3　討論

根據(jù)臨床腹部膨脹如鼓的癥狀，腹腔積液當屬中醫(yī)“鼓脹”范疇。鼓脹系因肝脾腎三臟受損，氣、血、水游積腹內(nèi)，臨床以腹部脹大如鼓、皮色蒼黃、腹壁脈絡(luò)暴露為特征，或有脅下或腹部療塊，四肢枯瘦等表現(xiàn)的病證。本病反復(fù)遷延，久治難愈，晚期可見吐血、便血、昏迷等癥。惡性腹腔積液以“血鼓”居多。清喻嘉言《醫(yī)門法律·脹病論》曰：“故不病之人，凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根，日積月累，腹大如箕，腹大如甕，是名單腹脹?！北静〉幕静±碜兓倢俑纹⒛I受損，氣滯、血瘀、水停腹中，多屬本虛標實之證。辨證應(yīng)首先辨其虛實標本主次，標實為主者，當根據(jù)氣血水的偏盛，分別采用行氣、活血、祛濕利水或暫用攻逐之法，同時配以疏肝健脾治本。

王晞星教授治療惡性腹腔積液以健中焦脾土為綱?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》有曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾為運化水液之樞紐，故治惡性腹水不離補氣健脾利水，和胃疏肝兼解毒散結(jié)。患者系中焦脾胃受損，升降失和，致胃痛腹憋，上、下焦亦受牽連，上喘促下不通利，癌毒遷延日久，攻伐正氣，正氣已愈虛，耗氣傷陰。現(xiàn)患者以大量腹水為主癥，六君子湯或加四逆散為主方，補氣健脾，和胃疏肝，中焦升降和則上、下焦亦有宣降、通利之動力。上補肺氣之陰，助肺宣發(fā)水氣，中疏肝氣之郁，健脾和胃加速水液代謝，下暢腎氣之拘，利尿瀉水滲濕，再加清熱解毒軟堅散結(jié)之浙貝母、冬凌草等。處方藥味精煉，計量考究，以健脾和胃為中心，通利三焦，疏利水液，提高不能耐受放化療或局部治療等西醫(yī)治療的惡性腫瘤腹腔積液患者的生活質(zhì)量，延長生存期。

王教授善用百合、龍葵、天南星、車前子、牽牛子治療惡性腫瘤如胃癌、卵巢癌等引起的腹腔積液。百合能滋肺陰清肺熱，清心安神，《神農(nóng)本草經(jīng)》主邪氣腹脹心痛，利大小便，補中益氣?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明百合提取物百合多糖能增強帶瘤小鼠的免疫功能, 抑制腫瘤的生長[2]。龍葵性平，歸肺、膀胱經(jīng)，通利州都，具有清解熱毒，消腫散結(jié)，消炎利尿的功效,其作用機制主要是通過抑制腫瘤細胞增殖,誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡,對細胞膜的影響以及細胞毒作用,還有增強免疫功能[3]。在腫瘤治療中，采用手術(shù)放療化療等手段，均耗傷體內(nèi)氣血津液，而體內(nèi)水飲的形成，更使得體內(nèi)正常津液進一步損失，故在治療時應(yīng)滋陰與逐水并重，而龍葵利水消腫使邪有出路，百合養(yǎng)陰潤肺使體內(nèi)津液得復(fù)，二者相伍祛邪不傷正，扶正不助邪。天南星具有化痰散結(jié)、行瘀消腫的功效，破堅積，消癰腫，現(xiàn)代藥理研究水煎劑具有明顯的抑制小鼠腫瘤生長的作用，且呈劑量依賴性[4]，其發(fā)揮抗腫瘤作用的機理，與誘導(dǎo)細胞凋亡和影響細胞周期有關(guān)[5]。王教授用天南星治療惡性胸腹腔積液，因天南星有毒，囑患者先煎一小時，起初用15 g，待再診時無明顯反應(yīng)可加至30 g，最大量60 g，每每收到奇效，患者無明顯毒副作用，腹憋癥狀大大減輕。車前子性味甘淡，利尿通淋，其利水之力柔和，牽牛子苦辛，利水逐飲之力較車前子強，體壯或腹水較重者可加用，但需防其太過。

[1]金燕，柏愚，李兆申.惡性腹水的診治[J].胃腸病學(xué)，2008,13(11):699-700.

[2]彌曼,李汾,任利君,等.百合多糖的分離純化及抗腫瘤作用[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2009,30(2):177-180.

[3]梅全喜，張志群，林慧,等.龍葵治療腫瘤的藥理作用與臨床應(yīng)用研究進展[J].中國中西醫(yī)腫瘤雜志，2011，1(1)：378-381.

[4]何明祥.蛇六谷葡甘聚糖抗腫瘤研究[J].食品科學(xué)技術(shù)學(xué)報,2014,32(6):24-28.

[5]潘磊，陳培豐，吳巧鳳，等.中藥蛇六谷提取物對人肝癌HepG-2和大鼠膠質(zhì)瘤C6細胞增殖的影響[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2010，28(8):1625-1629.

Proved Case of WANG Xi-xing in Treating Malignant Ascites

GE Liang1WANG Xixing2

(1.Grade 2013 Graduate, Shanxi Institute of Traditional Chinese Medicine, Shanxi, Taiyuan 030012, China;2.Department of Oncology, Shanxi Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shanxi, Taiyuan 030012, China)

Malignant ascites is one of the common late complications of tumor patients, and seriously affect the quality of life of patients and survival time. When patients cannot tolerance various Western medicine treatment, for example chemotherapy and local treatment, the intervention of traditional Chinese medicine plays an important role in improving the quality of life and survival time of patients. Professor Wang Xixing has extensive clinical experience on treating malignant ascites, and clinical effects are remarkable. One example was selected to provide reference for the clinical treatment of the disease.

Malignant ascites; Wang Xixing;Tumor later period

1.山西省中醫(yī)藥研究院2013級(太原 030012)；2.山西省中醫(yī)院腫瘤科(太原 030012)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.15.015

1003-8914(2016)-15-2175-02

(本文校對：高宇2015-09-18)