時吉慶，侯玲，李俊，胡紅強，肖青川，陳炯，秦紅軍，羅偉

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腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)臨床應(yīng)用體會

時吉慶，侯玲，李俊，胡紅強，肖青川，陳炯，秦紅軍，羅偉

（武警四川總隊醫(yī)院 肝膽一科，四川 樂山 614000）

［摘 要］目的 探討腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)在膽道外科手術(shù)中的臨床應(yīng)用體會。方法 回顧性分析近2年來我院實施的腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)病例資料436例。結(jié)果 除1例Mirizzi綜合征I I型與1例膽總管損傷中轉(zhuǎn)開腹。8例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中膽漏7例，十二指腸瘺1例，均經(jīng)引流后痊愈。無膽道狹窄、膽道反復(fù)感染、腹腔感染等嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 腹腔鏡膽囊大部切除應(yīng)用于膽道術(shù)中，主要目的是確保手術(shù)安全有效，減少各種嚴重并發(fā)癥，是膽道外科值得重視的手術(shù)技巧之一。

［關(guān)鍵詞］膽囊大部切除術(shù)；腹腔鏡

膽道外科治療膽囊疾病分為開腹膽囊切除和腹腔鏡膽囊切除術(shù)，目前腹腔鏡膽囊切除占據(jù)主導(dǎo)地位，為膽囊切除的金標準手術(shù)。由于一些主動因素和被動因素，腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)保留部分膽囊床膽囊壁。我院自2013年11月至2015年11月共施行腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)436例，預(yù)后良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組436例，男204例，女232例，年齡13～94歲，中位年齡41.2歲。其中膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎295例，膽囊結(jié)石伴慢性萎縮性膽囊炎72例，膽囊周圍致密粘連21例，膽囊結(jié)石伴肝硬化46例，Mirizzi綜合征1例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中損傷膽總管1例。

1.2 治療方法

急性膽囊炎295例中，63例已出現(xiàn)膽囊穿孔并包裹，膽囊壁已不完整，直接行腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)；其余232例膽囊壁充血水腫、化膿壞疽，在分離粘連或剝離膽囊床時進入膽囊腔即轉(zhuǎn)為大部切除術(shù)。72例膽囊萎縮膽囊壁增厚變硬患者，由于不易分層，一旦進入膽囊腔也行膽囊大部切除。膽囊與肝臟、胃腸道、大網(wǎng)膜形成致密粘連21例，分離粘連極為困難，主動行腹腔鏡膽囊大部切除以保護周圍臟器。肝硬化膽囊結(jié)石46例，主動行腹腔鏡膽囊大部切除，保護肝床防止大出血。1例Mirizzi綜合征I I型，1例膽總管壁損傷致缺損1/3，均中轉(zhuǎn)開腹行膽囊大部切除術(shù)，保留膽囊壺腹部修補覆蓋膽管缺損處。

1.3 結(jié)果

428例患者術(shù)后均恢復(fù)順利，7例出現(xiàn)膽漏，1例出現(xiàn)十二指腸瘺，經(jīng)充分引流5～33 d后痊愈。無膽道狹窄、膽道反復(fù)感染、腹腔感染等嚴重并發(fā)癥。

2 討論

腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)根據(jù)術(shù)中情況分為被動因素和主動因素。被動因素包括：（1）急性膽囊炎膽囊壁充血水腫朽脆、化膿壞疽，部分已經(jīng)穿孔被網(wǎng)膜包裹，分離粘連與剝離膽囊床時極易進入膽囊腔，此時可順勢而為行膽囊大部切除。急性膽囊炎常因膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓，膽囊張力高，很難鉗夾固定，常需要人為減壓，減壓處膽囊壁常會因鉗夾而造成破口擴大，也適用膽囊大部切除術(shù)。本組295例急性膽囊炎選用膽囊大部切除縮短了手術(shù)時間，減少不必要的出血。膽囊大部切除基本可取代既往所用的膽囊造瘺，避免了造瘺后再次手術(shù)［1］，本組436例無一例行膽囊造瘺手術(shù)。（2）膽囊萎縮膽囊壁增厚變硬，尤其是無膽汁充盈的膽囊，分離膽囊壁與膽囊床極其困難，分離過程中如果分破膽囊，再想完整切除膽囊難度加大，建議順勢行膽囊大部切除術(shù)，縮短手術(shù)時間、防止膽道損傷。筆者同意徐宇等［2］的意見：

腹腔鏡膽囊大部切除主動因素包括：（1）存在肝硬化、肝纖維化結(jié)節(jié)樣增生、嚴重脂肪肝等病理性肝臟，膽囊床血供豐富，尤其是肝硬化膽囊床周圍血管增粗變淺，一旦出血后止血異常困難，筆者手術(shù)組曾有勉強分離膽囊床而導(dǎo)致出血量達500 mL以上，腹腔鏡下施夾和縫扎處理困難而緊急中轉(zhuǎn)開腹處理，教訓(xùn)深刻。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊呈急性炎癥或萎縮，建議主動沿肝床切開膽囊壁行大部切除，可避免損傷膽囊床而導(dǎo)致大出血。（2）膽囊與周圍臟器如肝臟、胃腸道、大網(wǎng)膜等形成致密粘連，分離極為困難時，找到部分膽囊壁，主動切開，取出膽囊內(nèi)結(jié)石，膽囊腔內(nèi)可辨別膽囊管，判斷有無結(jié)石嵌頓。若腔外無法游離膽囊管，可以在腔內(nèi)縫合膽囊管，陳宏亮等［3］認為此法處理膽囊管安全可靠，可以避免強行分離而導(dǎo)致的消化道瘺、膽道損傷等嚴重并發(fā)癥。有的消化道瘺腹腔鏡術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，強行分離粘連后胃腸道壁漿膜層、肌肉層容易受損，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時壓力增高即可能出現(xiàn)消化道瘺，一旦發(fā)生后果非常嚴重，必須高度警惕。分離膽囊與消化道致密粘連時，殘留膽囊壁漿膜在粘連組織上，可減少對周圍組織損傷［4］。本組除1例腹腔鏡術(shù)后1 d出現(xiàn)十二指腸球部瘺，由于腹腔引流管位置恰當、引流良好，負壓吸引19 d后瘺口閉合痊愈，其余20例均采用該法獲得良好療效。（3）Mirizzi綜合征或膽道損傷時，膽道出現(xiàn)缺損，可主動中轉(zhuǎn)開腹行膽囊大部切除術(shù)，保留有血供的部分膽囊壁進行膽管修補，安全可靠。

腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)后，殘余膽囊黏膜電凝處理，破壞其分泌功能，亦達到膽囊全切的效果［5-6］。江偉廷等［7］報道膽囊大部切除術(shù)后遠期效果良好。術(shù)后手術(shù)野因膽汁、膿液、結(jié)石污染需要徹底清洗，破損的膽囊連同散落結(jié)石一并裝入標本袋取出。腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)后是否放置引流原則同開腹膽囊切除術(shù)，局部污染重、可能出現(xiàn)滲血、漏膽的常規(guī)放置引流管，與趙懷輝等［8］報道一致。膽囊大部切除術(shù)是否會可能遺留膽囊癌病灶呢，筆者認為不必多慮，原因如下：（1）膽囊癌術(shù)前常有影像學(xué)提示，手術(shù)直接選擇膽囊癌根治術(shù)，若術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)或高度懷疑應(yīng)行術(shù)中冰凍活檢，確診后及時中轉(zhuǎn)開腹行根治性切除；（2）如果術(shù)后病檢意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌，單純膽囊切除也不能保證切除效果，而必須行肝V段切除加肝十二指腸韌帶清掃的根治性切除［9］。腹腔鏡膽囊大部切除應(yīng)用于膽道術(shù)中，主要目的是確保手術(shù)安全有效，減少各種嚴重并發(fā)癥，符合現(xiàn)代損傷控制外科理念。當然其適應(yīng)癥也應(yīng)嚴格掌握，不宜盲目擴大，畢竟膽汁或膿液外溢會增加感染機會，結(jié)石散落腹腔尤其是多發(fā)小結(jié)石散落又會延長手術(shù)時間。掌握好適應(yīng)證，無論腹腔鏡還是開腹膽囊切除術(shù)中，膽囊大部切除都是值得重視的手術(shù)技巧之一。

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［9］ 李春生, 鄒奇, 王勇, 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)意外膽囊癌21例臨床診治及預(yù)后分析 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2015, 27(3): 241-243.

（本文編輯：張和）

［中圖分類號］R657.4

［文獻標識碼］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.016

［收稿日期］2015-12-10

［第一作者簡介］時吉慶（1972-），男，四川峨眉人，主任醫(yī)師，碩士。膽囊管已閉鎖者無須處理，放置引流管即可，但需要警惕膽囊管近端有無結(jié)石嵌頓。