黎慧英 成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院610075四川成都市金牛區(qū)十二橋路37號

董 陽 姚慶濤 王瑩 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院610075指導(dǎo) 陳 秋

陳秋教授代謝方治療肥胖芻議

黎慧英 成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院610075四川成都市金牛區(qū)十二橋路37號

董 陽 姚慶濤 王瑩 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院610075指導(dǎo) 陳 秋

代謝方；肥胖；陳秋

近年來，越來越多的社會群體認識到肥胖是影響人類健康的主要危險因素之一。認識到肥胖與2型糖尿病、高血壓、血脂異常和血管疾病、骨關(guān)節(jié)炎、睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征等密切相關(guān)。有研究［1］顯示，其能提高某些惡性腫瘤、慢性腎衰竭等一些重大疾病患病風險。對于肥胖的治療一直為醫(yī)者難解之題，運動、飲食減肥緩慢且易于反彈，越來越多肥胖病人通過中醫(yī)減肥獲得良好臨床療效，中藥作為中醫(yī)治療疾病的主要手段亦越來越受重視。陳秋教授為成都中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)分泌科主任，長期從事中西醫(yī)治療內(nèi)分泌疾病診療工作，臨床經(jīng)驗豐富。在治療肥胖方面，其在總結(jié)歷代醫(yī)家對肥胖理論認識的基礎(chǔ)上，認為脾虛與濕、痰、瘀三種病理產(chǎn)物相互錯雜，相互影響而成為肥胖的主要病機，此病機貫穿于肥胖的各種類型、各個階段，治療上強調(diào)以“通”為用，以健脾利濕、化痰通絡(luò)為治法予自擬代謝方治療肥胖，臨床觀察效果良好。筆者侍診左右，收獲良多，現(xiàn)詳述于下。

1 從脾虛痰阻血瘀立論肥胖病因病機

1.1 飲食不節(jié)傷脾《素問·通評虛實論》：“肥貴人，則膏粱之疾也。”《素問·奇病論》云：“此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿?！薄鹅`樞·順逆肥瘦篇》云：“肥人......其氣澀以遲，其為人也。貪于取與?！薄端貑枴け哉摗罚骸帮嬍匙员?，腸胃乃傷?！鼻濉堣粗赋觯骸案嗔贿^厚之人，每多痰?！笨梢钥闯觯谖覈糯?，就已經(jīng)認識到了飲食不節(jié)與肥胖的形成具有密切的聯(lián)系，可從以下三點來看：①膏脂痰濁蓄積體內(nèi)，聚而生痰，導(dǎo)致肥胖；②損傷脾胃，運化失調(diào)，水谷精微不歸正化，變生膏質(zhì)，營衛(wèi)堆積，發(fā)為肥胖；③肥人貪嘴，食多動少，膏脂停聚致體胖。

1.2 脾虛痰濁內(nèi)生《內(nèi)經(jīng)》有“諸濕腫滿，皆屬于脾”?！帮嬋胗谖福我缇珰?，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。說明了脾對水液代謝的運化與調(diào)節(jié)作用，若脾失健運，一則飲食水谷不能化為精液而反生濕濁，二則水濕不能正常運行而停聚，則引起水濕內(nèi)蘊之證。脾虛是痰濕內(nèi)生基礎(chǔ)。陳士鐸《石室秘錄》云：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則血不能運行，故痰生之。”汪昂認為“肥人多痰而經(jīng)阻，氣不運也”。陳修園認為“大抵稟素之盛，從無所苦，惟是痰濕頗多”?！夺t(yī)門法律》中指出：“肥人濕多”?！锻跏厢t(yī)存》在論述肥胖人多痰濕時指出：“蓋不病則津液為脂膏，病則作濕釀痰也”?，F(xiàn)代醫(yī)家也多認為肥胖病機多以脾虛痰濕為主［2－4］。

1.3 痰阻變生血瘀痰濕阻礙氣機伸展，有易發(fā)血瘀趨勢，肥胖痰濕體質(zhì)之人各項血液流變學(xué)指標均顯著增高，并可能存在微循環(huán)障礙［5］。明代醫(yī)家虞摶對其解釋為“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁（瘀）”。

1.4 肥胖中醫(yī)分型與疾病易感性《內(nèi)經(jīng)》將肥胖分為“脂人”“膏人”“肉人”三種類型?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！罚骸案嗾?，多氣而皮縱緩，故能重腹垂腴。肉者，身體容大。脂者，其身收小?！奔锤嗳说闹局饕植加诟共?，身小腹大，脂膏集中于腹部，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“腹型肥胖”相似，現(xiàn)代中醫(yī)體質(zhì)研究顯示其發(fā)病年齡偏大，病機為痰多兼瘀［6］；脂人指膏脂全身分布均勻，形體肥胖而腹不大，體質(zhì)較好，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“均一性和單純性肥胖”相似，其主要表現(xiàn)為肥胖，無明顯神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)形態(tài)和功能的改變，但伴有糖、脂代謝過程障礙，現(xiàn)代對其體質(zhì)調(diào)查顯示脾虛痰濕證最為常見［7］。肉人以肌肉之肥為主，形體肥胖，體質(zhì)壯實，精神內(nèi)旺，是正常體重超重之人，多見于體力勞動者或運動員，此型肥胖多不作為病論。肥胖易并發(fā)冠心病、糖尿病、多囊卵巢綜合征等病，在其不同階段，病機有所轉(zhuǎn)換，單純性肥胖／均一性肥胖發(fā)展到肥胖并發(fā)癥，病機由脾虛痰濕，變?yōu)橛商抵吗觯罱K發(fā)展為脾虛痰瘀互結(jié)，腹型肥胖并發(fā)冠心病等病時，病機可能更多為痰瘀互結(jié)［8］。

2 以“通”立法自擬代謝方

2.1 以脾為中心，以通為立意陳秋教授認為肥胖病位主要在脾，屬于氣血津液病中的一種，故臨證時主要采用氣血津液辨證聯(lián)合臟腑辨證。氣血津液辨證主要揭示人體基礎(chǔ)物質(zhì)的盈虛通滯狀態(tài)，即不通、太通、虧損三種，但基礎(chǔ)物質(zhì)的化、儲、布、用無一不受臟腑功能的主宰。當臟腑氣機運動障礙，必然表現(xiàn)為氣血津液的代謝失調(diào)；氣血津液升降出入失調(diào)，也必然導(dǎo)致臟腑功能障礙。故脾作為后天之本，中焦樞紐，喜燥惡濕，人體氣機大主，脾虛功能失調(diào)，輸津無力，精微廢而為濕、為痰、為瘀，停聚體內(nèi)，發(fā)為肥胖；濕、痰、瘀反過來又阻遏脾運，加重其功能障礙，形成惡性循環(huán)。《素問·六元正紀大論》有言：“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！蔽迮K實證治法，無不立足于通，即便虛證，夾滯者也十之八九，可補中寓通。故陳秋教授認為健脾助運，暢津液氣血流通之道為肥胖主要治法，具體為“健脾利濕，化痰通絡(luò)”為主，立意于“通”。陳秋教授也指出肥胖的治療需循序漸進，不可急功近利，期一時之快，臨床上治療周期長，一般時至月余效果才會比較明顯，如此不易反彈，需與患者充分溝通，并強調(diào)過度節(jié)食之害，充分鍛煉之必要性。

2.2 遣方用藥代謝方具體組方如下：生黃芪、生地黃、丹參、川芎、生山楂、桂枝、澤瀉、茯苓、生白術(shù)、陳皮、生大黃、生甘草。肥胖之人，其一，體內(nèi)津液氣血運行皆有不暢，故其方主要為氣血津液暢其通道，同時也為濕痰瘀開張邪路，邪路通暢，廢用之物自然得以排出體內(nèi)。方中選用生大黃瀉下通便，使邪從腸腑而去；澤瀉、茯苓、生白術(shù)利水滲濕，使邪從膀胱而行；丹參、川芎行氣活血化瘀，使邪于脈中而化；桂枝宣肺解表，助陽化氣，既增強諸藥通行之力，也使邪從肌表部分得解；其二，脾失健運，轉(zhuǎn)輸失職，故其方選藥多兼健脾之效，茯苓、白術(shù)、陳皮均可健脾，生山楂可健胃消脂，桂枝溫助中陽，使中焦之運復(fù)常，升降相應(yīng)；其三，肥胖之人多兼氣虛，故用大量黃芪補助中氣，選用生品具一定利水消腫之功，津液失常加之其方他藥溫通其性雖平但慮其仍有傷津之弊，故佐以生地黃滋水生津，黃芪、生地二者使其氣津得補，以維持體內(nèi)津液平衡，此有借葉天士“安未受邪之地”之意。在臨證過程中，可根據(jù)患者肥胖不同類型、不同階段進行藥物劑量、藥味的增減，比如病及腎，表現(xiàn)為畏寒乏力，腰膝酸軟等腎陽虛表現(xiàn)，可酌加白附子、細辛、制何首烏、枸杞等；病致瘀，表現(xiàn)為胸悶、胸痛等胸痹表現(xiàn)，可加紅花、當歸、三七、延胡索等，并加大丹參、川芎用量；痰濕甚可加蒼術(shù)、薏苡仁、車前子等。

2.3 現(xiàn)代研究統(tǒng)觀全方，茯苓、澤瀉、陳皮、山楂、丹參、黃芪、大黃、白術(shù)在現(xiàn)代藥理研究中均顯示有降血脂、改善動脈粥樣硬化的作用［9］。代謝方組方中含有五苓散、苓桂術(shù)甘湯，在現(xiàn)代研究中，五苓散有利尿消腫作用，能抑制腎小管對鈉的重吸收，增加尿中鈉、鉀、氯的排出，調(diào)節(jié)水鹽代謝，還能改變血管通透性，其作用幾乎涉及水液代謝的全過程［10］；現(xiàn)代臨床隨機對照試驗表明了苓桂術(shù)甘湯用于治療肥胖病人，可降低體重、腰圍、甘油三酯等作用［11－12］。

3 病案舉例

陳某，女，18歲，高二學(xué)生，2015年5月20日初診。訴近五六年體重逐漸增加，伴腹脹，神疲乏力，手足暮后覺悶脹，口中粘膩，飲食如常，大便秘結(jié)，小便正常，月經(jīng)常有延期，近兩月量較前減少，平素學(xué)業(yè)繁忙，久坐、運動量少，初診時體重75 kg、身高1.6 m、BMI（身體質(zhì)量指數(shù)）29.29，舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈濡。診斷：肥胖；辨證為脾虛失運，水濕內(nèi)停證；治以健脾益氣，利水滲濕通絡(luò)為主；選用代謝方加減：生黃芪40 g、生地黃15 g、丹參20 g、生山楂20 g、桂枝15 g、澤瀉20 g、茯苓20 g、生白術(shù)15g、陳皮15g、生大黃5 g、生甘草5 g，7劑，水煎服，每日一劑，一日三次，囑加強運動鍛煉，緩解學(xué)習(xí)緊張情緒。次診，患者諸癥緩解，大便通暢，輕微腹瀉，2～3次／日，黃色稀便，原方加減繼服2月余，體重減至68 kg，此后長期門診就診，皆在代謝方基礎(chǔ)上進行加減，體重緩慢減輕，1年后體重降至55 kg，治療期間無反彈，臨床效果明顯。

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（2016－06－10收稿/編輯弓艷玲）

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