李冰

應(yīng)用多元化溝通工具構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

李冰

醫(yī)患關(guān)系是影響社會和諧的重要人際關(guān)系，也是醫(yī)療活動中最基本、最直接的關(guān)系，醫(yī)療服務(wù)人員的溝通能力是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。隨著服務(wù)經(jīng)濟快速發(fā)展及社會轉(zhuǎn)型對醫(yī)療服務(wù)的沖擊與影響，對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識及溝通能力的要求也越來越高。因為醫(yī)患關(guān)系是一種倫理關(guān)系，而非法律關(guān)系，所以需要醫(yī)護人員具備高尚的職業(yè)道德及人文情操，才能在醫(yī)療服務(wù)中主動給予病人及家屬更多的同情與理解，具備良好的服務(wù)意識以及服務(wù)能力，由內(nèi)而外的構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。2016年8月全國衛(wèi)生與健康大會提出將人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，民眾健康醫(yī)療事業(yè)進一步上升為國家戰(zhàn)略位置。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會福岡宣言指出:所有醫(yī)師必須學(xué)會交流和處理人際關(guān)系的技能，缺少共鳴(同情)應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無能力表現(xiàn)［1］。溝通能力是醫(yī)療活動的基礎(chǔ)，良好的溝通技巧有助于收集診療信息、利于診斷及治療，利于有針對性的健康教育。對于醫(yī)療機構(gòu)制定標準化溝通模式，對醫(yī)務(wù)人員標準化溝通能力培訓(xùn)，是構(gòu)建醫(yī)患和諧關(guān)系，降低病人安全風(fēng)險的有效舉措。本文將多個國家的醫(yī)患溝通工具進行總結(jié)，協(xié)助讀者應(yīng)用多元化溝通工具，拓展視野，規(guī)范醫(yī)患溝通，防范降低病人安全風(fēng)險。

1 SEALS尊重病人的溝通

社會轉(zhuǎn)型期道德失范直接影響到醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)患和諧，公民維權(quán)意識增強而法律意識淡漠成為引發(fā)醫(yī)患矛盾的引線。遵從SEALS原則就是讓患者感受到尊重:(1)在接待顧客時首先要有人際交往的表情，即S(smile微笑)，微笑既是良好溝通的前提，也是人際交往的通行證，在沒說話之前以表情傳達友善，向服務(wù)對像傳達對其重視及歡迎的意愿，醫(yī)護人員禮貌、熱情的接待，提供有表情的服務(wù)，對處在痛苦之中的病人與焦急中的家屬第一時間接待并表達出同情理解，感受到你的共情，避免冷漠無表情，避免為引發(fā)醫(yī)患關(guān)系緊張埋下伏筆。(2)在與人交往的過程中，眼神的交流是成功交流的基礎(chǔ)，E(eye contact注視)，“目光注視，以示重視他人感覺”。人與人交流過程中，眼神的對視至少應(yīng)占交流過程的1/3，說明我們的關(guān)注與重視，同時也是尊重、自信的表現(xiàn)，所以一些投訴與醫(yī)護人員不交流、不看人就開完檢查單有關(guān)。(3)A(address稱呼方式)。友好交往的構(gòu)建可能就在您對對方稱呼的一瞬間。醫(yī)患交流中對方的稱呼會讓患方眼前一亮，據(jù)調(diào)查，人們往往喜歡別人稱呼自己的名字。在接觸病人時，禮貌的稱呼病人姓氏加上“先生/女士”，病人就會感受到您是一位非常專業(yè)并有素養(yǎng)的醫(yī)務(wù)人員，獲得星級服務(wù)的感受。(4)L(listening聆聽)，即要用心聆聽。醫(yī)者在傾聽的過程中了解病人痛苦、不舒適、心理的焦慮、問題發(fā)生的過程、希望解決的問題等，所以建立良好的人際關(guān)系，重要的是要成為一位良好的傾聽者。而病人除了希望醫(yī)者為其解決病痛，同時還希望將心里的苦悶及擔(dān)憂傾訴出來，并將醫(yī)者視為神父一般，很多話不能向親人訴說，但他會像醫(yī)者訴說，我們有什么理由不認真傾聽他們的訴說呢!(5)S(services is driven from heart，發(fā)自內(nèi)心的主動服務(wù))。醫(yī)療服務(wù)是特殊的服務(wù)業(yè)，首先是服務(wù)，其次是治病，沒有良好的服務(wù)心態(tài)，就不會提供優(yōu)質(zhì)的治療護理，所以對于一名從醫(yī)的職業(yè)者，重要的是具備與人打交道的熱情，建立以病人為中心，病人需求第一的服務(wù)理念，這樣才能耐心面對病人，在任何時間都可以為病人提供發(fā)自內(nèi)心的服務(wù)，所以很多醫(yī)療職業(yè)者可以在就餐過程中，立刻放下碗筷;在休息的時候立刻穿衣跑向手術(shù)室，因為為病人解決問題是我們的神圣使命。SEALS就是告訴并要求醫(yī)者要開展尊重患者的溝通。

2 AIDET程序促進有效溝通

溝通能力從來都是成功者關(guān)鍵品格能力之首，美國咨詢公司對400位成功CEO的調(diào)查問卷中，85%的人士說到自己最擅長的能力是人際溝通。溝通能力也是優(yōu)秀醫(yī)師、護士最重要的能力，所以成為世界各國培養(yǎng)醫(yī)護人才的重要內(nèi)容。一名合格的醫(yī)師應(yīng)該有能力與病人及親屬自然地展開和終止話題，能充分讓對方敞開心扉的介紹自己患病的相關(guān)信息，以及生理、心理需求，醫(yī)師能在有限時間里簡明地解釋疾病的診斷、治療方案及預(yù)后、介紹重要檢查化驗的目的與意義，取得病人的信任和配合，在病人及家屬有疑問時有能力協(xié)調(diào)解決。

在人際交往禮儀中，有個原則，就是誰首先問侯對方，誰就占據(jù)了人際交往的主動權(quán)，所以有修養(yǎng)的人與人交往，就會主動問候?qū)Ψ剑?1)A(acknowledge問候)是人際交流的敲門磚，隨著時代的文明進步，越來越多的病人及家屬都會主動的向醫(yī)務(wù)人員問好，而醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)院的主人，如果不習(xí)慣主動問候病人及家屬，就沒有第一時間展示交流的主動性，但及時快速、禮貌的運用，仍然可以重構(gòu)交往主動權(quán)。多幾句問候，病人就會感到溫暖，多幾句解釋，病人就會感到舒心，所以每位醫(yī)護工作者務(wù)必嚴格要求自己，主動問候每位走到我們面前，需要我們幫助的人。(2)I(introduction自我介紹)是人際交流中盡快拉近相互距離的方式，要想對方接納你，必須讓對方知道您是誰。對于首次來訪的病人及家屬，醫(yī)護人員要主動自我介紹，贏得對方的信任和好感，并拉近彼此的距離，對方如果有經(jīng)驗也會主動介紹自己的名字和職業(yè)，這樣可以使醫(yī)者還沒有提供服務(wù)，對方已經(jīng)產(chǎn)生了信任感，接下來雙方會在一個融洽的氛圍中進行交流。(3)D(duration講解)，醫(yī)患溝通是個互動的過程，醫(yī)者傾聽、詢問，病人訴說傾述，對于病人痛苦及難過的問題，醫(yī)者報以同情及回應(yīng);對于不清楚的環(huán)節(jié)進一步詢問了解，特別對于檢查、化驗的目的，對于治療用藥的計劃方案，都是溝通研究、解釋介紹的過程，是保證醫(yī)患有效溝通的過程質(zhì)量，良好的講解過程，是一個互動，參與，分析、討論的過程，作為醫(yī)者既要將話講清楚，又要讓患方表達出心愿及提出疑問，良好的講解過程，就是以病人為中心的交流過程，是交流過程的重心。(4)E(explanation解釋)，在對病人的診療及護理過程中，病人需要了解用藥操作的原因，會有疑問及擔(dān)心，對于這些問題應(yīng)在操作前向病人說明目的、原因效果及需要的時間，如果病人提出了疑問更要深表理解并給予解釋，以使病人及家屬安心接受治療及操作。(5)T (thank感謝)，我們要善于感謝任何理解、支持、配合及幫助我們的人，一句謝謝會讓病人及家屬倍感欣慰，也是完成一次和諧醫(yī)患交流的美好結(jié)尾。

3 CICARE標準化醫(yī)患溝通模式

德國醫(yī)院應(yīng)用的CICARE標準化醫(yī)患溝通模式，對于構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系效果顯著，其中包括:(1)C(connect聯(lián)絡(luò))，就是在接待時主動稱呼病人及家屬先生或女士，或者他們喜歡的稱謂來與他們聯(lián)絡(luò)。這就需要醫(yī)護人員事前閱讀病人的病歷資料，了解其姓氏及職業(yè)，在與病人見面時能稱呼出對方全名或姓，并主動詢問您希望我怎樣稱呼您呢?也還可以根據(jù)病人職業(yè)及曾任現(xiàn)任職務(wù)稱呼，如稱呼“老師”或“王工”等，如此表達尊重，為后面的深度交流打下良好基礎(chǔ)。(2)I(introduce，介紹自己及自己的工作角色)。第二個流程就是介紹自己的名字及職務(wù)，在本專業(yè)工作的年限，目的是讓患者對您的資歷及專業(yè)經(jīng)驗更加了解和信任，當(dāng)然如果資歷不深，也可以禮貌誠實的介紹自己，取得對方理解和配合。(3)C(communicate交流)，在為病人診療護理服務(wù)中，先將我們要做的工作、需要的時間及產(chǎn)生的影響同對方交流，使病人在充分知情的情況下接受治療操作，特別在為病人檢查某個部位或者換藥時，應(yīng)主動告訴病人“我來觸摸下您的切口部位，很快就會好的，我們慢慢取下敷料，您感覺怎么樣?看來恢復(fù)的不錯呦，繼續(xù)努力”等，交流中以病人為中心會使醫(yī)患交流取得良好的效果。(4)A(ask詢問)，對患者檢查前需獲得許可，詢問或關(guān)心患者需求。這項服務(wù)就是要求我們在為病人進行任何操作前，要獲得患者的允許，如為病人導(dǎo)尿，要邊準備邊詢問病人的感受，并告知每個操作環(huán)節(jié)，邊操作邊溝通，詢問病人的感覺，在交流中時間會很快過去，并且還能緩解患者的緊張狀態(tài)。(5)R(respond回應(yīng)患者需求)，醫(yī)療服務(wù)過程中應(yīng)學(xué)習(xí)星級酒店的服務(wù)速度，立即回應(yīng)病人的詢問和需求。在對病人接受醫(yī)療服務(wù)過程中，病人及家屬會有很多擔(dān)心及疑問，對病人提出的問題第一時間給予回答，不但可以消除病人擔(dān)心，更能讓病人感受到醫(yī)護人員對他的重視和關(guān)懷。如果病人的問題不能得到及時回答，病人會感到不受尊重，所以在給病人操作過程中注意交流，及時回應(yīng)病人問話是安撫對方心靈的需要，特別在病人發(fā)出疼痛的呻吟或喊叫時，我們要立刻回應(yīng)，并給予解釋或安撫。(6)E(exit有禮貌的告知)，告知和解釋下一步會做什么，何時再來檢查。當(dāng)診療或操作結(jié)束后，醫(yī)護人員應(yīng)微笑禮貌的告知病人及家屬需要做的事情，以及后續(xù)的治療護理及應(yīng)注意的事項。良好的醫(yī)患溝通開頭，有和諧的溝通過程，更要有一個禮貌的結(jié)尾，讓患者獲得一個完美的就醫(yī)體驗全程，CICARE標準化醫(yī)患溝通模式告訴我們是一個規(guī)范溝通的全過程。

4 病人參與安全管理SPEAK方針

由美國醫(yī)院評審聯(lián)合委員會提出的SPEAK方針是speak up“說出來”，這個項目涵蓋的內(nèi)容目的是鼓勵病人參與到自己的診治過程中，增強病人參與意識和主動參加自己疾病診治過程。病人不僅僅是醫(yī)療保健的接受者，也應(yīng)該是積極的監(jiān)督者和參與者，研究表明［2］，病人對自己就醫(yī)決策參與的越多，結(jié)果會變得更好。國際多個國家提出的一系列促進患者安全策略研究均顯示，溝通不良是導(dǎo)致醫(yī)療差錯的主要原因，借鑒病人參與安全管理SPEAK方針，及時發(fā)現(xiàn)不良事件隱患，降低不良事件的發(fā)生［3］。(1)speak up“有疑問和擔(dān)心就說出來，不明白就大聲重復(fù)詢問，因為身體是你的你有知情權(quán)”。這個項目告訴病人如果對告知不理解的再次詢問，對手術(shù)部位要求醫(yī)師標識出來，懷疑藥物有誤，毫不猶豫的告訴醫(yī)師護士，如果認為將你與另一位病人弄混了，不要害怕，直接告訴他們等。這些提示應(yīng)在醫(yī)師護士的操作前提示病人，我們在很多時候問題是病人或家屬發(fā)現(xiàn)的。(2)pay atiention to“留心你的治療，清楚你從專業(yè)護士那里獲得正確治療及藥物”。鼓勵病人學(xué)習(xí)與自己診斷、檢查和治療的相關(guān)知識，這樣更利于理解每種用藥的準確性，利于對用藥劑量及途徑的正確性，歡迎病人關(guān)注正在接受的治療。醫(yī)師護士不但要診治病人，還要提供診斷、檢查和治療相關(guān)的知識，病人有權(quán)選擇工作認真值得信任的醫(yī)務(wù)服務(wù)，歡迎病人參與到有關(guān)治療的所有決策等內(nèi)容。醫(yī)護人員應(yīng)教會病人應(yīng)如何參與接受醫(yī)療服務(wù)過程中自我安全管理活動中。(3)ask，“請你的一位家長或好友做你的代言和顧問”。鼓勵正在疾病治療中的病人有家人或好友做代言人，代言人是可以幫助病人簽署法律文件并有溝通能力的人，當(dāng)病人不能自己做決定時，代言人可以對病人醫(yī)療保健做出決定，并將誰是代言人的名字書寫到醫(yī)療文件中，避免當(dāng)病人有疑問或自己無法表達時發(fā)生沒有家人或多位家人擾亂醫(yī)療過程的事件。指導(dǎo)教育病人及代言人在簽署一些文件時要仔細閱讀知情同意書并認真簽字，避免病人在病痛中無能力無精力閱讀知情同意等文件，在不了解文件內(nèi)容情況下簽署文件，埋下隱患。醫(yī)師護士要在治療及治療結(jié)束后告知發(fā)生病情變化緊急呼叫時的聯(lián)系電話。(4)education“學(xué)習(xí)自己所患疾病，多了解你接受的檢查和診療計劃”。本項同樣是要求醫(yī)師護士鼓勵病人了解自己的檢查化驗相關(guān)信息，以及手術(shù)相關(guān)信息，了解應(yīng)用的醫(yī)療儀器如何操作，以及注意事項。(5)know“清楚所服藥物名稱及作用”。鼓勵病人及家屬閱讀藥品說明書，了解藥品的商品名和通用名，了解藥品副作用，是否是我的藥?是否是口服藥?認真查看液體的包裝，習(xí)慣詢問液體需要多長時間輸完，如果太快或太慢都要告訴醫(yī)師或護士;鼓勵病人告訴以前藥物過敏或副反應(yīng);鼓勵隨身攜帶個人用藥清單，并給醫(yī)師或藥師看，對疑問及時詢問，這些都可以幫助發(fā)現(xiàn)沒有查對出來的隱患。(6)partcipate“參與你的決策，你是診療團隊的中心”。教育病人對治療中的每一步應(yīng)該做什么應(yīng)與醫(yī)師達成一致。知道誰將負責(zé)自己治療護理，治療要時限，讓醫(yī)護人員知道自己的感受。醫(yī)護人員在健康宣教中需要讓對方明白更多的檢查和藥物不是好事，詢問所用新藥與以前藥物區(qū)別。教育病人保留之前就醫(yī)記錄，以利于了解病史，以便參考。在需要時建立團隊醫(yī)療，尋求各專業(yè)建議并鼓勵病人及家屬說出自己的期望，及康復(fù)愿望。SPEAK方針是一個很好的病人參與安全管理的模型。

5 SBAR醫(yī)護結(jié)構(gòu)化溝通程序

病人安全涉及醫(yī)患溝通，更離不開醫(yī)務(wù)工作者之間清晰而高質(zhì)量的交流。如病房里的一位病人病情惡化，床旁護士需要第一時間發(fā)現(xiàn)，并清楚、及時地就病人的診斷、癥狀、生命體征和嚴重變化程度與醫(yī)師交流，管床醫(yī)師需要做出回應(yīng)，采取緊急處理措施。在病人病情變化中的醫(yī)護溝通質(zhì)量是為醫(yī)師提供現(xiàn)場情景，做出準確判斷決策的重要環(huán)節(jié)。護士忙于完成醫(yī)囑操作，醫(yī)師忙于書寫病歷記錄，互相溝通不夠的準確性可以導(dǎo)致可預(yù)防的傷害。SBAR醫(yī)護溝通模式是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的、標準的溝通方式，曾被用于美國海軍核潛艇和航空業(yè)，在緊急情況下保證了信息的準確傳遞。在美國醫(yī)療機構(gòu)中已經(jīng)使用這種溝通方式，亞利桑那州醫(yī)療協(xié)會要求下屬100余家醫(yī)療機構(gòu)采用SBAR作為醫(yī)療溝通的標準方式，取得了良好效果，被世界廣泛應(yīng)用。(1)S(situation現(xiàn)狀)，即“目前病人發(fā)生什么問題?病人的床號和姓名，病人出現(xiàn)的問題”。在病人病情發(fā)生緊急變化時，首要的是告訴醫(yī)師病人怎么了，出現(xiàn)了什么問題，如病人嗆咳了，呼吸困難，醫(yī)師就不用再問直接就會跑到患者面前。(2)B(background背景)，臨床背景資料什么?即什么情況導(dǎo)致的，包括患者的主訴、問題的依據(jù)及分析。如病人想自殺，因為剛才接了一個電話，吵了很長時間，醫(yī)師就會分析原因，也可能這種家庭矛盾，醫(yī)師在之前有些了解，要盡快做心理輔導(dǎo)。(3)A(assessment評估)，目前問題是什么，包括病人的異常反應(yīng)、異常生命體征及檢測值、給氧情況、患者的心理狀態(tài)、對問題的評估、觀察要點。如我認為病人是哮喘發(fā)作，血氧監(jiān)測為血氧飽和度，已經(jīng)給予6 mmol/L氧氣吸入，病人現(xiàn)在主要問題是心慌，心率110次/min，現(xiàn)在取半臥位等，醫(yī)師就比較容易的了解了病人的整體狀況。(4)R(recommendation建議)，需要做些什么來改善問題?如針對上述病例是否需要靜脈推注氨茶堿，現(xiàn)在已經(jīng)給予半臥位，比剛才平穩(wěn)些了等。SBAR結(jié)構(gòu)溝通模式，是為護士提供一個系統(tǒng)臨床思維的模式，指導(dǎo)匯報患者信息的完整性，更利于對病人整體病情診斷分析。避免只陳述存在問題，缺乏對問題的分析，不利于醫(yī)師整體分析，如病人血壓異常時，只匯報目前的異常值，沒有分析和匯報病人的基礎(chǔ)血壓、當(dāng)時的狀態(tài)、血壓的變化、使用藥物等，醫(yī)師就無法盡快決定調(diào)整給藥方案。因此SBAR醫(yī)護結(jié)構(gòu)化溝通程序是醫(yī)護人員之間結(jié)構(gòu)化溝通，更利于提高臨床護士高病情的綜合能力。

總之，人際交流深度需要建立在了解對方的基礎(chǔ)上，一些特殊病人或長期患病病人會比較敏感，有些人會久病成醫(yī)，會對自己所患疾病相關(guān)知識有較多了解，我們在病人服務(wù)過程中要了解病人對治療的擔(dān)心，對病情的了解程度及病人的期望值，醫(yī)護人員可以沿著病人的希望采取相應(yīng)措施。在世界信息數(shù)據(jù)共享的高科技時代，高效管理最重要的是要淘汰管理的舊思維，不斷學(xué)習(xí)國家化的管理手段，將國家化醫(yī)患溝通模式用到醫(yī)療安全管理中，集世界先進管理方法應(yīng)用到我們的臨床工作，可在提高醫(yī)護人員安全意識，掌握溝通的規(guī)范模式，提高溝通能力、服務(wù)意識、病人安全防范能力。本文集合介紹的SEALS尊重患者的溝通、AIDET程序促進有效溝通、CICARE標準化醫(yī)患溝通模式、患者參與安全管理SPEAK方針、SBAR醫(yī)護結(jié)構(gòu)化溝通程序，均源于以病人為中心、尊重病人及家屬，以及病人及家屬參與安全防范，讓我們向著未來努力，帶著變革思維構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，帶著一切以病人為中心，一切建立在病人安全基礎(chǔ)上的培訓(xùn)監(jiān)管，努力降低系統(tǒng)風(fēng)險，隨時發(fā)現(xiàn)并避免病人不良事件的發(fā)生。

［1］董小君.社區(qū)藥學(xué)服務(wù)中提高患者依從性方法分析［J］.臨床合理用藥雜志，2014，7(1):166-167.

［2］丁媛.中國病人參與治療決策現(xiàn)狀及影響因素研究［D］.長沙:中南大學(xué)，2011.

［3］Timmons KH.國際聯(lián)合委員會質(zhì)量路線圖:促進以患者為中心的醫(yī)療［J］.中國醫(yī)院，2010，14(1):12-13.

(本文編輯陳景景)

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．009

2016-11-07)