劉秀 黃迎春

1例IABP聯(lián)合PCI治療急性心肌梗死患者允許性低熱卡喂養(yǎng)期間并發(fā)腹脹的護理

劉秀 黃迎春

急性心肌梗死(AMI)是心肌的缺血性壞死，是目前危害人類健康的重要疾病之一，是內科常見急危重癥，發(fā)病急、病死率高［1］。主動脈球囊內反搏(IABP)作為心臟機械輔助主要應用于嚴重血流動力學障礙的AMI患者，有助于減輕心臟后負荷，從而使心臟更有效排空，增加心輸出量，并能通過增加冠狀動脈灌注減輕心肌缺血［2］，是目前治療急性心肌梗死最有效的措施之一。腸內營養(yǎng)指南指出，重癥患者在條件允許時應盡早開始腸內營養(yǎng)［3］。我科對1例AMI行IABP治療及PCI術的患者，早期給予允許性低熱卡喂養(yǎng)期間出現(xiàn)腹脹，經過積極救治、對癥處理及營養(yǎng)支持，患者康復出院，現(xiàn)將方法報道如下。

1 病例介紹

患者，男，61歲，主因“胸悶胸痛1 h，突發(fā)意識不清30 min”于2015年11月5日9∶00急診入院，既往有高血壓病、糖尿病病史。體格檢查:身高173 cm，體重80 kg，BMI 26.73 kg/m2，T 38.2℃，HR 62次/min，R 18次/min，BP 74/48 mmHg，SpO297%。心電圖示急性期廣泛前側壁心肌梗死。血氣分析:PO276 mmHg，PCO236 mmHg，Lac 6.1 mmol/L，Glu 27.3 mmol/L。實驗室檢查:肌鈣蛋白37.9 ng/ml，肌酸激酶同工酶400 ng/ml，肌紅蛋白542.8 ng/ml，N末端B型鈉尿肽原5810 pg/ml，白蛋白33.8 g/L，總蛋白57.6 g/L。入院診斷急性廣泛前側壁心肌梗死，心源性休克。入院后予重癥監(jiān)護，機械通氣，擴冠、抗凝、調脂、鎮(zhèn)痛、血管活性藥物維持血壓、控制血糖等對癥治療。入院6 h循環(huán)仍難以維持，予IABP治療以增加心臟血供、改善心功能。入院第2天患者神志轉清，血壓在IABP的維持下穩(wěn)定在100/55 mmHg，腹部平軟，腸鳴音4次/min，經胃管鼻飼糖鹽水500 ml，無潴留。第3天經鼻胃管實施低熱卡(瑞代3344 KJ/d)喂養(yǎng)，實施腸內營養(yǎng)2 d后患者逐漸出現(xiàn)腸鳴音弱、腹部膨隆、腹脹、叩診鼓音，及時予藥物治療、芒硝外敷、腹部按摩等措施，2 d后患者腹脹緩解。11月12日患者在DSA下行冠狀動脈造影+支架植入術，術后36 h發(fā)生室顫心跳驟停，經快速除顫心肺復蘇后搶救成功。11月16日血壓穩(wěn)定停用IABP，反復脫機不成功于11月20日行經皮氣管切開術，11月29日患者由全腸內營養(yǎng)過度至經口進食，12月2日轉普通心內科繼續(xù)治療，于2016年1月7日康復出院。

2 護理

2.1 IABP的護理(1)確保IABP有效觸發(fā)。入院第6 h經左股動脈置管行IABP治療，設置ECG為促發(fā)方式，反搏比例1∶1，反搏后血壓95/65 mmHg，護理人員每2 h檢查電極有無脫落或接觸不良(尤其是體位改變后)。觀察有無嚴重心律失常影響球囊反博，當心率＞150次/min或＜50次/min時，球囊反博無效，應立即匯報醫(yī)師，及時糾正或改用壓力觸發(fā)［4］。傳感器置于患者腋中線水平并每班調零。(2)導管防滑脫。導管穿刺部位用針線縫皮打雙結固定，為防止滑脫加用寬膠布沿大腿縱向固定，注意不能將膠布粘在氣囊外套膜上，以免撕脫導致外套膜破損。(3)體位。為患者取低半臥位、軸線翻身，左下肢伸直避免受壓，防止導管彎曲而造成球囊充氣不足或放氣不全。(4)減少刺激，減輕心肌氧耗。安置患者于單間病室，各種儀器報警音量調小、燈光調暗。并予咪達唑侖3 mg/h、酒石酸布托啡諾注射液2 mg/h靜脈泵入，使用BIS監(jiān)測儀觀察鎮(zhèn)靜效果，維持BIS在50～60之間。(5)預防下肢血栓。行IABP有發(fā)生股動脈栓塞的風險，護理人員從置管當日即關注患者足背動脈搏動的強弱、皮膚溫度、顏色及血管充盈情況，并與對側肢體做好比對。每班行DVT評分并記錄，右下肢行空氣波肢體加壓治療TID。若發(fā)現(xiàn)肢體顏色蒼白，溫度低，足背動脈搏動不能觸及或搏動微弱，應及時通知醫(yī)師做相應處理。同時予低分子肝素鈉4000 U皮下注射，每日2次，行抗凝治療，患者治療期間未發(fā)生血栓。

2.2 PCI術后護理(1)皮膚護理。安置患者低半臥位、右下肢制動8 h，左股IABP導管、右股動脈鞘管，故24 h內未進行翻身。為預防壓瘡發(fā)生，給予抬臀每小時1次，肩部、骶尾部使用凝膠材質的防壓瘡墊，雙足跟墊自制水袋，住院期間未發(fā)生壓瘡。(2)病情觀察。術后24 h內極易出現(xiàn)再灌注心律失常，我們在監(jiān)護儀旁放置紅色提醒牌，提醒關注心電圖變化。術后予使用依替巴肽(澤悅)1.9 μg/(kg·min)持續(xù)泵入24 h，預防支架內栓塞的發(fā)生。在抗凝期間極易發(fā)生并發(fā)癥出血，我們每2 h觀察1次患者全身皮膚及口腔黏膜有無出血點、置管處有無滲血，觀察胃液、尿液及糞便情況，動態(tài)監(jiān)測凝血指標。(3)室顫的急救。術后36 h心電監(jiān)護顯示室性心動過速，節(jié)律190次/min左右，匯報醫(yī)師后予利多卡因100 mg、可達龍150 mg稀釋后緩慢靜脈注射，用藥過程中心電圖示室顫，立即給予200 J雙向波電除顫1次，除顫后患者心率降至40次/min，緊急行心肺復蘇，1 min后患者恢復自主心率，節(jié)率98次/min。密切關注心率、血壓變化，同時使用冰毯機24 h，減輕腦水腫。

2.3 低熱卡喂養(yǎng)的護理

2.3.1 營養(yǎng)方案的制定重癥患者早期給予腸內營養(yǎng)已成為共識，但由于實施過程中極易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，因此我們采取了允許性低熱卡喂養(yǎng)。首先根據(jù)患者基礎能量消耗的公式計算出每天需6781 KJ的熱量。參照2015年新英格蘭雜志提出允許性低熱卡喂養(yǎng)的定義，給患者提供40%～60%計算出的熱卡需求［5］。同時結合患者心功能差，每日液體攝入總量需限制、加之糖尿病史，最終制定營養(yǎng)支持方案為瑞代(腸內營養(yǎng)乳劑)800 kcal/d。

2.3.2 低熱卡喂養(yǎng)的護理(1)采取腸內營養(yǎng)“五度”管理法:即做好速度、溶度、溫度、清潔度與舒適度的護理。為避免患者喂養(yǎng)不耐受，將瑞代與溫開水按1∶1稀釋后進行鼻飼，并使用喂養(yǎng)泵控制速度，從20 ml/h開始逐漸加量，但不超過50 ml/h。我科是層流病房，室溫在22～25℃，與家屬溝通后知曉患者平日不喜進冷食，因此營養(yǎng)液使用加熱器加溫，控制溫度在35～37℃。每班檢查腹部體征，聽腸鳴音、測腹內壓。發(fā)現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱及時減慢輸注速度，提高患者腸內營養(yǎng)的舒適度。(2)預防誤吸?；颊邔嵤┲鲃用}球囊反博期間為防止股動脈置管與腹壁形成夾角而影響反博效果，床頭抬高不宜＞30°。在低體位實施腸內營養(yǎng)有誤吸的風險，護理人員采取提前干預措施，做到每4 h監(jiān)測1次胃排空，避免胃潴留。改變體位前暫停腸內營養(yǎng)、抽出胃內殘留并棄去。每4 h監(jiān)測氣囊壓力1次，壓力維持在30 cmH2O。吸痰作為刺激源可能誘發(fā)氣道痙攣、心率增快等不良反應。護理人員以患者嗆咳及聽診痰鳴音作為吸痰指征，減少不必要的刺激同時避免導管堵塞。通過精細化護理，患者腸內營養(yǎng)期間未發(fā)生誤吸與肺部感染。

2.4 腹脹的護理腸內營養(yǎng)第1天瑞代總入量3344 KJ，第2天2717 KJ，第3天2930 KJ，胃潴留量200 ml/d左右，并相繼出現(xiàn)腸鳴音減弱、腹脹、腹部膨隆、便秘。

2.4.1 中醫(yī)藥促進腸道蠕動醫(yī)囑予復方乳酸菌膠囊0.66 g鼻飼，每天3次，四磨湯10 ml鼻飼，每天3次，以調節(jié)胃腸動力。開塞露60 ml，每天2次灌腸導瀉，每次灌腸后患者排出黃色稀便。同時將瑞代與我院自制中藥大承氣湯1劑混勻后緩慢鼻飼，該藥成分為生大黃10 g、炒枳實10 g、厚補10 g、芒硝101 g。為防止中成藥的顆粒堵塞胃管，護士每2 h予溫開水20 ml沖管1次，喂養(yǎng)期間未發(fā)生堵管。

2.4.2 芒硝外敷芒硝有瀉下通便、潤燥軟堅、清火消腫之功效［6-7］。為盡快減輕腹脹，將芒硝500 g碾碎成粉末狀，放入雙層紗布做成的口袋中，置于患者腹部、外加腹帶固定。待芒硝變硬、成塊狀或超過24 h給予更換。由于患者腹部膨隆明顯，每日采用間接法測量腹腔內壓。

2.4.3 腹部按摩為緩解患者腹脹，責任護士每天為患者行腹部按摩2次，每次按摩10～15 min，用手掌大小魚際部位放于患者腹部右側，以肚臍為中心按順時針方向進行循環(huán)按摩、用力均勻，按摩前后聽腸鳴音并記錄。通過上述綜合措施2 d后患者腹內壓由最高值14 mmHg降至9 mmHg，腸鳴音由1～2次/min增加至5～6次/min，使腸內營養(yǎng)順利實施。

2.5 營養(yǎng)代謝的監(jiān)測與護理

2.5.1 糖代謝的監(jiān)測患者既往有糖尿病史3年，此次突然發(fā)病致血糖應激性增高，較難控制。醫(yī)囑予胰島素小劑量靜脈泵入，選擇含糖低的營養(yǎng)制劑(瑞代)。血糖穩(wěn)定前護士每小時監(jiān)測1次，血糖穩(wěn)定后每2 h監(jiān)測1次，持續(xù)平穩(wěn)后每4 h監(jiān)測1次，參照匹茲堡大學醫(yī)學中心血糖調控方案調節(jié)胰島素使用劑量，控制目標血糖在10 mmol/L以內，治療期間未出現(xiàn)低血糖。

2.5.2 營養(yǎng)指標的測定2～3 d檢查1次生化指標，監(jiān)測白蛋白、總蛋白。入院第9天時患者雙上肢水腫，給予體位枕抬高，并減少水腫肢體的穿刺，同時靜脈輸注人血白蛋白?；颊叩陌椎鞍自谧≡簳r為33.8 g/L，出院前1 d升至37.4 g/L，總蛋白在住院時為57.6 g/L，出院前1 d升至68 g/L。

2.5.3 內環(huán)境的監(jiān)測機械通氣期間每天監(jiān)測動脈血氣分析2～3次，觀察機械通氣的效果。除監(jiān)測患者的氧合指標外，我們還關注電解質的變化，出現(xiàn)兩次低血鉀均及時發(fā)現(xiàn)并及時靜脈補充10%氯化鉀，避免低鉀血癥誘發(fā)心律失常、加重腹脹。

2.6 其他患者全身管道多，操作護理過程中我們嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生與無菌操作，監(jiān)測體溫4 h 1次，了解WBC、PCT等變化，嚴格做好導管血流性感染的預防、呼吸機相關性肺炎的預防、尿管相關性感染的預防。AMI因心律失常、電除顫給患者帶來瀕死感;ICU特殊的環(huán)境、缺少家屬陪護;氣管導管導致失去語言交流能力等綜合因素使患者產生恐懼、焦慮感。每日使用交流模板與患者進行非語言溝通，告之疾病向好的方向發(fā)展，給患者建立信心，同時病室提供眼罩、放置塑料盆花，營造溫馨舒適的環(huán)境。

3 體會

急性心肌梗死常因惡性心律失常危及生命，本例患者早期給予IABP治療為后期行PCI術贏得了寶貴時間。院內室顫伴心跳驟停因發(fā)現(xiàn)及時、搶救有效，挽救了患者的生命。早期實施低熱卡喂養(yǎng)避免了長期禁食后腸功能紊亂，有效改善重癥患者營養(yǎng)指標。在IABP期間采取低體位進行鼻胃管喂養(yǎng)有誤吸風險，因此護理提前采取干預措施，有效預防了誤吸的發(fā)生。在護理過程中存在的不足之處:患者臥床時間長、活動受限、低體位、血管活性藥物及鎮(zhèn)靜藥物的使用會增加腸內營養(yǎng)不耐受的發(fā)生，未及時采取干預措施。后期通過藥物治療、芒硝外敷、腹部按摩等措施后使腹脹癥狀緩解，最終達到目標喂養(yǎng)量。在今后的護理過程中，護理類似患者是否可以通過加強醫(yī)護溝通、早期預見性使用促胃腸動力藥物值得我們去探討研究。

［1］陸再英，鐘南山.內科學［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:284-290.

［2］陸銘，梁春，任雨笙，等.主動脈球囊反搏在急性心肌梗死救治中的應用［J］.重慶醫(yī)學，2013，42(24):2904-2907.

［3］中國醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見［J］.中華外科雜志，2006，44(17): 1167-1177.

［4］蔣小.主動脈內球囊反博病人的安全轉運［J］.康復與護理，2009，33(4):60.

［5］Arabi YM，Aldawood AS，Haddad SH，et al.Permissive underfeeding or standard enteral feeding in critically Ill adults［J］.N Engl J Med，2015，372(25):2398-2408.

［6］張華虹，李曉霞，李冬英.生大黃聯(lián)合芒硝外敷治療重癥急性胰腺炎腹脹效果觀察及護理［J］.護士進修雜志，2012，27(6): 532-533.

［7］王蕓，王赟.芒硝外敷治療腹膜透析患者皮下隧道感染的護理［J］.中華護理雜志，2013，48(11):1015-1016.

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．066

2016-08-23)

(本文編輯崔蘭英)

225001揚州市江蘇省蘇北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科(劉秀)，南京軍區(qū)總醫(yī)院普外研究所營養(yǎng)監(jiān)測室(黃迎春)

劉秀:女，本科，主管護師

黃迎春，女，碩士，主管護師，護士長