狄?guī)r　孫揚　郭云　張淑敏　馬立偉　孝奇　王瑜玲

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·綜述與講座·

氬等離子體凝固聯(lián)合冷凍治療技術(shù)應(yīng)用的研究進展

狄?guī)r孫揚郭云張淑敏馬立偉孝奇王瑜玲

氬等離子體凝固和冷凍技術(shù)對多種疾病有療效，發(fā)現(xiàn)其可能對結(jié)核病也有效果。本文通過對氬等離子體凝固和冷凍治療技術(shù)的特點、優(yōu)點、臨床應(yīng)用進行探討，使人們對聯(lián)合治療方案有全而認(rèn)識。

氬等離子體凝固；冷凍；應(yīng)用

在20世紀(jì)40年代，隨著抗結(jié)核藥物的相繼問世，人類健康的大敵—結(jié)核病逐漸成為可治之癥。眾所周知，結(jié)核病的藥物治療也經(jīng)歷了時代的演變。目前，在結(jié)核病的預(yù)防、診斷、檢驗、治療等方面都有了長足的發(fā)展，可以進行有效的控制。然而，由于機體對結(jié)核桿菌免疫反應(yīng)的復(fù)雜性，致使目前很多類型結(jié)核疾病并不能單純依靠藥物達(dá)到很好的治療效果。隨著其他治療方法的研究以及臨床觀察，人們發(fā)現(xiàn)氬等離子體凝固和冷凍治療技術(shù)對很多疾病都有療效，并且發(fā)現(xiàn)其可能對于結(jié)核病也具有療效，隨后對其治療過程和臨床效果進行了研究，本文主要對氬等離子體凝固和冷凍治療進行相應(yīng)的介紹。

1　氬等離子體凝固和冷凍治療技術(shù)的定義及其特點

氬等離子體凝固又稱氬氣刀，是一種高頻電刀技術(shù)，它應(yīng)用的是電極技術(shù)，載體是氬離子，在病灶部位通過間接接觸的方式產(chǎn)生熱效應(yīng)，使得病變部位組織凝固失活，通過此方式可以使組織停止生長，起到切除的效果而且此過程中可以減少出血[1-3]。對肺部尤其是氣道內(nèi)病變可以達(dá)到肯定的治療效果。

在1994年，氬氣刀最早應(yīng)用于德國，通過氬氣刀的逐漸應(yīng)用，人們漸漸的了解其自身特點，并發(fā)現(xiàn)其突出的優(yōu)點：安全性高、療效顯著。在支氣管腔內(nèi)治療方面，因其突出的特點使得它漸漸有取代高頻電刀激光治療的趨勢。其臨床治療方面的優(yōu)勢有以下幾點：惰性氣體，安全性高且沒有毒副作用；間接接觸，減少組織的損傷和出血情況；治療深度淺(<3 cm)，可以有效的避免臟器的穿孔；自動連續(xù)凝固，自動挑選病變組織未凝固或凝固不完全部位；手術(shù)過程無煙，視野清晰；無碳化，切口的無碳化有利于傷口的愈合[4-6]。正是由于該技術(shù)的優(yōu)越性，使其能夠在臨床上得以推廣。

冷凍治療主要通過冷凍病變組織以達(dá)到治療效果，主要有三大機制：即時效應(yīng)、延時效應(yīng)和免疫效應(yīng)。三大機制相互聯(lián)系，即時效應(yīng)指的是在冷凍時瞬間破壞病灶部位組織；延時效應(yīng)指的是在冷凍后出現(xiàn)的微血栓會導(dǎo)致局部缺血缺氧致使組織壞死同時發(fā)生再灌注損傷；免疫效應(yīng)是因為冷凍會使機體免疫系統(tǒng)激活并誘導(dǎo)相應(yīng)部位細(xì)胞的凋亡[7]。冷凍治療通過應(yīng)用液態(tài)二氧化碳(-70℃)在病變部位產(chǎn)生低溫效應(yīng)，凍結(jié)病變部位水分子，使得細(xì)胞的蛋白和酶系統(tǒng)被破壞，抑制細(xì)胞的有絲分裂。由于肉芽組織和氣管軟骨的含水量存在差異，前者多于后者，使得冷凍治療具有一定的選擇性，對肉芽組織的影響大于氣管軟骨。此特點在治療增殖型氣管支氣管結(jié)核時體現(xiàn)尤為突出，冷凍治療可以在病變部位誘發(fā)局部炎性反應(yīng)，增加白細(xì)胞的浸潤；可以降低結(jié)核桿菌的擴散同時減輕氣管狹窄[8]。通過研究冷凍治療潰瘍型氣管支氣管結(jié)核時發(fā)現(xiàn)其具有很高的安全性和低復(fù)發(fā)率[9,10]。此技術(shù)在治療肺部、氣道病變和減輕患者痛苦方面具有顯著優(yōu)勢。

2　氬等離子體凝固聯(lián)合冷凍治療技術(shù)的優(yōu)點

聯(lián)合治療方案相對于單一治療方案(氬氣刀或冷凍治療)，具有更大的優(yōu)勢：操作簡單、安全有效、顯效快、并發(fā)癥少，危險情況比如窒息和氣道阻塞均發(fā)生較少，治療效果更佳[11]。

陳志等[12]在研究支氣管介入技術(shù)在支氣管結(jié)核的療效時，通過將單一治療方案APC 和APC聯(lián)合冷凍治療方案的對比，發(fā)現(xiàn)后者的療效更好。此研究共選取研究對象86例，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)、支氣管鏡檢、痰或肺泡灌洗液抗酸染色、結(jié)核菌培養(yǎng)和病理檢查確診為氣管支氣管結(jié)核的患者。隨機將患者分為兩組，行氬等離子體凝固治療的作為對照組，行氬氣刀和冷凍聯(lián)合治療的作為試驗組。在治療前，治療組和對照組氣促評分無明顯差異；接受治療后，治療組和對照組效果評估分為3級：完全有效、部分有效和輕度有效。完全有效率對照組明顯高于對照組，而部分有效率差異不大，輕度有效率治療組明顯低于對照組。治療前，治療組和對照組的氣促評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是在治療后評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者中，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥，在術(shù)中未出現(xiàn)患者窒息、氣道阻塞，患者瀕臨窒息危險的情況，通過結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，在氣管支氣管結(jié)核的介入治療方面，聯(lián)合治療方案療效優(yōu)于氬氣刀單獨治療方案，可以作為支氣管結(jié)核介入治療的新型模式，在臨床治療中推廣應(yīng)用[12-14]，彌補了單純藥物治療結(jié)核病的不足，因此被臨床醫(yī)師認(rèn)可。

3　氬等離子體凝固以及冷凍治療技術(shù)在臨床治療中的應(yīng)用

3.1氬等離子體凝固聯(lián)合冷凍治療技術(shù)在治療中央型肺癌中的應(yīng)用中央型肺部腫瘤患者，無論是良性還是惡性，如果病情不加以控制，都將會出現(xiàn)氣管的狹窄，并因此而出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血和咳嗽等臨床癥狀，患者生活受到嚴(yán)重影響，甚至發(fā)生呼吸衰竭而導(dǎo)致死亡。支氣管鏡下給予氬氣刀治療或冷凍治療，都是緩解氣道阻塞治療中心氣道病變的有效方法。在治療中央氣道內(nèi)肺癌病變時聯(lián)合應(yīng)用氬等離子體凝固和冷凍治療的同時結(jié)合化療、靶向治療、生物治療等，可以明顯提高肺癌的治療效果。

韋宗輝等[15]在研究中央型肺癌時，采取的治療方案是全麻下支氣管鏡下行氬氣刀聯(lián)合冷凍治療，借此來探討此技術(shù)的療效；選取研究對象：32例中央型肺癌患者；病理分型：鱗癌(22例)、腺癌(8例)、小細(xì)胞類癌(2例)?；颊呤中g(shù)前均存在不同程度氣道阻塞及呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽等癥狀，其中9例患者發(fā)熱伴阻塞性肺炎，6例患者阻塞性肺不張。所有參與研究的患者共接受聯(lián)合治療52次，其中22例患者接受1次治療，3例患者接受2次治療，1例患者接受4次治療，呼吸困難BODE指數(shù)評分。電子支氣管鏡復(fù)查：臨床總有效率78.1%，完全有效患者13例，部分有效患者12例，輕度有效患者4例，無效患者3例。手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)氣道壁穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。研究顯示此治療方法患者耐受性好，近期療效滿意，可明顯緩解癥狀且安全性較高，具有良好的臨床應(yīng)用價值[15-17]。

邱容等[18]研究支氣管介入技術(shù)在晚期中央型肺癌的應(yīng)用時，采用的支氣管介入技術(shù)是冷凍聯(lián)合APC治療，共收集臨床資料41份，治療7 d后進行數(shù)據(jù)分析評估療效。評價指標(biāo)包括術(shù)前和術(shù)后發(fā)熱、咯血、咳嗽癥狀，影像學(xué)檢查、呼吸困難指數(shù)、支氣管鏡復(fù)查氣道狹窄情況等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者咳嗽減輕13例(31.7%)，咯血緩解14例(34.1%)，發(fā)熱緩解9例(22.0%)；術(shù)前術(shù)后呼吸困難指數(shù)分別是(3.5±0.42)和(1.8±0.33)；影像學(xué)檢查：阻塞性肺炎、肺不張消退12例(29.3%)，好轉(zhuǎn)27例(65.9%)，無變化者2例；氣管鏡復(fù)查完全有效17例(41.5%)，部分有效21例(51.2%)，無效3例(7.3%)?？梢姶酥委煼椒梢跃徑饪人浴⒖┭l(fā)熱、呼吸困難等臨床癥狀，并發(fā)癥少，安全性高，值得臨床推廣。

王江紅等[19]在研究APC對中央型肺癌的療效和安全性時，共選取研究對象21例，均為中央型肺癌患者，病理類型：鱗癌(15例)、腺癌(3例)、腺鱗癌(1例)、神經(jīng)內(nèi)分泌癌(2例)。研究主要從氣促評分、肺功能、氣道狹窄再通情況和體力狀況等4個方面進行評價。在上述評價指標(biāo)基礎(chǔ)上，將治療效果分為4級：完全有效、部分有效、輕度有效和無效，各部分所占比例依次為28.6%、66.7%、4.8%、0%。與邱容等[18,19]所采用的聯(lián)合治療方法相比，其完全有效率要顯著小于聯(lián)合治療方法的完全有效率。借此推測聯(lián)合治療的療效更佳，但是想要得到科學(xué)可靠的數(shù)據(jù)支持，還需要進行單項治療技術(shù)和聯(lián)合治療方案的多中心隨機對照研究來推測其準(zhǔn)確性，在有可靠數(shù)據(jù)支持的基礎(chǔ)上推廣聯(lián)合治療。

3.2氬等離子體凝固聯(lián)合冷凍治療在治療外傷性氣管狹窄中的應(yīng)用由于醫(yī)源性損傷、喉頸部外傷所致的復(fù)雜多變、病灶多發(fā)的氣道狹窄稱為外傷性氣道狹窄。在治療氣道狹窄的介入方法中，冷凍治療和氬等離子體凝固均是十分有效的治療方式，但是其均存在一定的不足，聯(lián)合應(yīng)用可以使其互相彌補提高治療效果。氬等離子體凝固治療，其優(yōu)勢在于解除狹窄的同時可以使接受治療的組織瞬間凝固減少出血；不足是在治療后，需要用活檢鉗去除焦痂，操作復(fù)雜，耗時長，甚至發(fā)生穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。冷凍治療，優(yōu)勢在于治療時可以粘出焦痂和凝結(jié)物，操作簡單安全；不足是在凍化過程中容易發(fā)生出血?？梢妼嵭新?lián)合治療可以很好的進行互補，使得治療效果更佳。

馮潔美等[20]對外傷性氣管狹窄患者行氬氣刀聯(lián)合冷凍治療方案，選取研究對象5例，其中氣管插管后患者3例，氣管切開后患者2例；治療前檢查：氣促指數(shù)為3～4級，存在不同程度氣管狹窄。所有患者采取相同的麻醉方式，于術(shù)前清理呼吸道分泌物并進行螺旋CT氣管成像檢查。首先行APC治療而后實施冷凍治療，APC治療通過灼燒增生的肉芽組織和瘢痕來解除氣道狹窄。冷凍治療，作用于病灶治療時間及頻率分別為60～90 s/次，2～3次；也可治療被灼傷的正常黏膜，治療共進行1～3次，2次治療間隔2～4周，結(jié)束治療后隨訪3個月，觀察并記錄治療效果。在完成治療后，從氣促指數(shù)、氣道直徑及肺功能FEV1等方面進行分析，6例患者均有明顯改善，在隨訪結(jié)束時進行統(tǒng)計學(xué)分析，參考指標(biāo)的變化無統(tǒng)計學(xué)意義，可推測其療效穩(wěn)定。

李曉琳等[21]在良性氣道狹窄的研究中，選取氣道內(nèi)存在瘢痕的患者55例，因肉芽腫導(dǎo)致氣道狹窄的患者53例，發(fā)生良性腫瘤的患者12例。所有病例均進行胸部X線片、CT，電子支氣管鏡檢查及病理學(xué)檢查，均按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)采用同一型號設(shè)備進行檢查，37例患者在全麻下插入硬鏡結(jié)合軟鏡進行操作， 83例患者在局麻下進行軟鏡操作。經(jīng)過治療后3組氬等離子體凝固首次消融范圍亦相似：表明氬等離子體凝固結(jié)合冷凍對氣道內(nèi)各種良性狹窄的處理效果相似。3組患者在治療前氣促評分和氣道狹窄程度檢查中差異很小，治療后氣道狹窄程度明顯改善而且氣促評分也變好。通過數(shù)據(jù)對比，發(fā)現(xiàn)氬氣刀治療組和冷凍治療組治療效果相差不多，而且明顯不如聯(lián)合治療組的療效。

通過上述研究，我們可以發(fā)現(xiàn)APC和冷凍治療的聯(lián)合在氣道狹窄的治療方面療效更好，是重要的手段[22]。

在臨床研究中，我們發(fā)現(xiàn)氬氣刀和冷凍治療的療效都很好，但是相對的它們均存在一定的不足。氬等離子體凝固臨床應(yīng)用中常會因損傷黏膜而形成瘢痕但是具有很好的止血效果；而相對于冷凍治療，其常有出血并發(fā)癥但是其對病變黏膜敏感，可以有效的避免正常組織的損傷，不易形成瘢痕。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用效果更好，并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生都較少[23]。但是聯(lián)合治療仍舊會因經(jīng)皮穿刺而對機體造成損傷，冷凍治療對于直徑在5 cm左右的病灶擁有很好的治療效果，當(dāng)病灶面積大且不規(guī)則時反而不如手術(shù)治療徹底。因此，能手術(shù)的還是做手術(shù)，外科治療也有一定的優(yōu)勢，這是該技術(shù)的一項缺陷。

從目前來看，氬等離子體凝固聯(lián)合冷凍治療方案研究偏少，在氣管支氣管結(jié)核治療方面研究的更少，但是在有限的研究中可以發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療方案在中央型肺癌、氣管支氣管結(jié)核等疾病的治療中效果顯著，而且具有很高的安全性和實用性。隨著氬氣刀聯(lián)合冷凍治療研究逐漸的深入和應(yīng)用范圍的擴大，人們也將對聯(lián)合治療方案有一個更加充分和全面的認(rèn)識[24]，從而推動支氣管鏡介入治療的發(fā)展，為患者帶去福音。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.20.039

050071石家莊市，河北省醫(yī)學(xué)情報研究所(狄?guī)r)；河北省石家莊市第五醫(yī)院結(jié)核三科(孫揚、郭云、張淑敏、馬立偉、孝奇、王瑜玲)

王瑜玲，050500河北省石家莊市第五醫(yī)院結(jié)核三科；

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