梁　婧　李　寧　呂以靜　唐　明△

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△指導老師

唐明教授治療失眠癥臨床經(jīng)驗

梁婧1李寧2呂以靜2唐明2△

1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床學院研究生2013級 (濟南 250355)；2.山東青島市海慈醫(yī)療集團(青島 266033)

摘要：目的總結(jié)唐教授治療失眠癥的臨床辨證思想和用藥思路，為今后治療失眠癥提供一定的理論基礎和方法。方法結(jié)合導師多年的臨床經(jīng)驗，從失眠的病機、辨證思路、心理治療及臨床病例方面進行介紹和總結(jié)。結(jié)果唐明教授指出當今社會失眠癥多伴焦慮狀態(tài)，提出“從肝論治”的思想，并結(jié)合了認知行為療法，在臨床上取得了良好的療效。結(jié)論通過總結(jié)唐明教授治療失眠癥臨床經(jīng)驗，能為臨床提供一定的臨床思路。

關(guān)鍵詞：失眠癥；從肝論治；自擬疏肝方；唐明；名醫(yī)經(jīng)驗

青島市海慈醫(yī)療集團副院長、神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師唐明，從事中醫(yī)臨床和教學科研工作30多年，對神經(jīng)內(nèi)科疾病的診治有很深的造詣，對失眠癥的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗，且療效顯著。筆者有幸?guī)煆膸熓淘\，為窺其治病之全貌，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

失眠癥，現(xiàn)代醫(yī)學認為，是以入睡或睡眠維持困難所致的睡眠質(zhì)量或數(shù)量達不到正常生理需求而影響白天社會功能的一種主觀體驗，是最常見的睡眠障礙性疾患[1]。中醫(yī)稱之為“不寐”。“不寐”一詞最早見于《難經(jīng)》：“老人臥而不寐，少壯寐而不寤者，何也？老人血氣衰，肌肉不滑，營衛(wèi)之道澀，故晝夜不能精，夜不得寐也”[2]。目前西醫(yī)治療失眠癥比較局限，以鎮(zhèn)靜催眠藥物為主，其肝腎毒性和耐藥性使得多數(shù)患者具有恐懼心理，而中藥治療失眠癥具有不良作用少、療效值得肯定等優(yōu)勢。中醫(yī)治療失眠癥能夠觀其脈證，不僅能改善失眠主訴癥狀，伴隨的軀體癥狀也能得到改善。吾師根據(jù)現(xiàn)代人的生活方式及生活節(jié)奏，指出當代失眠癥與古代失眠癥有很大的不同，提出“從肝論治”失眠癥，認為“從肝論治”是目前臨床對失眠病癥治療的主導思想之一[3]。并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學提倡的認知行為療法，身心并治，綜合調(diào)理，從而促進失眠癥的康復。

1　病因病機探討

失眠癥，歷代醫(yī)家多以心論之，多以養(yǎng)心安神和交通心腎立法。吾師通過對失眠癥長期的臨床治療，指出伴隨著社會節(jié)奏的逐漸加快和生活壓力的劇增，采用中醫(yī)傳統(tǒng)的“從心論治”往往不能取得滿意的療效，認為失眠患者多伴有焦慮狀態(tài)，與情志病息息相關(guān)，從而提出了“從肝論治”的治療原則。認為：肝在人體的生理和病理變化中具有十分重要的意義，肝臟的生理功能主要包括肝主疏泄和肝藏血[4]，其生理功能是否正常將直接影響到人體機能的活動。肝的這兩個生理功能與不寐有著密切的關(guān)系。首先肝主疏泄是指肝具有疏通、舒暢、條達以保持全身氣機疏通暢達，肝主疏泄是保證機體多種生理功能正常發(fā)揮的重要條件。人體臟腑經(jīng)絡、氣血津液、營衛(wèi)陰陽無不賴氣機升降出入而相互聯(lián)系，維持其正常的生理功能。肝的疏泄功能對全身各臟腑組織的氣機升降出入之間的平衡協(xié)調(diào)起著重要的疏通調(diào)節(jié)作用。因此,肝的疏泄功能正常，則氣機調(diào)暢、氣血和調(diào)、經(jīng)絡通利，臟腑組織的活動也就正常協(xié)調(diào)。在正常生理情況下，肝的疏泄功能正常，肝氣升發(fā)既不亢奮也不抑郁，舒暢條達，則人就能較好地協(xié)調(diào)自身的精神情志活動，表現(xiàn)為精神愉快，血氣和平。肝失疏泄，常因暴怒傷肝，或氣郁日久化火，導致肝氣亢逆,升發(fā)太過所致，多表現(xiàn)為急躁易怒、失眠頭痛、面紅目赤。其次肝主藏血,是指肝臟具有貯藏血液、防止出血和調(diào)節(jié)血量的功能，故有肝主血海之稱。肝的疏泄與藏血之間有密切的關(guān)系：藏血是疏泄的物質(zhì)基礎，疏泄是藏血的功能表現(xiàn)，肝的疏泄全賴血之濡養(yǎng)作用，又賴肝之功能正常才能發(fā)揮其作用，所以肝的疏泄與藏血功能之間有著相輔相成的密切關(guān)系。在病理情況下，肝之藏血不足或肝不藏血而出血，終致肝血不足。肝血不足、血不養(yǎng)肝、疏泄失職，則夜寐多夢。目前多數(shù)中醫(yī)學者也結(jié)合古代醫(yī)籍，依“亢害承制”理論，認為導致失眠的五臟之間存在著制化現(xiàn)象，但其根源均出于肝[5]。全國名老中醫(yī)王翹楚以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“天人相應”理論為指導,提出“腦主神明、肝主情志、心主血脈”的學術(shù)觀點，提出“五臟皆有不寐”，也主張“從肝論治”[6]。

導致失眠的原因很多，但總的來說多是由于暴怒、思慮、憂郁等七情內(nèi)傷、勞倦、飽食、體質(zhì)、環(huán)境及久病等因素影響了心神,使心神失養(yǎng)或者心神被擾引起的，但皆是導致肝疏泄和藏血功能失調(diào)所致。“百病皆生于氣”，若肝氣郁滯，氣郁不舒，郁而化火，火性上炎擾動心神；長期肝火旺盛，灼傷肝陰肝血，肝血虧虛，心神失養(yǎng)，血虛生熱，擾亂心神，眾多機制導致神不守舍而不寐。肝為血海，舍魂寄神，以清靜疏達為宜，若肝臟虛憊，復為賊邪所干，則魂不附體而常寤不寐。精神緊張、興奮、焦慮、憂郁等精神因素常導致失眠，而肝對情志活動的調(diào)節(jié)有著重要的作用，神志之病與肝密切相關(guān)，因此肝對人體睡眠的調(diào)控作用非常重要，肝的功能失調(diào)是不寐之病產(chǎn)生的根本，故在臨床對于失眠的治療，應從肝論治，突出從肝辨證，注重調(diào)達肝氣，使肝的疏泄和藏血的功能正常，從而臟腑協(xié)調(diào)，神魂自安。

2　辨證論治-從肝論治

臨床上失眠癥患者往往多伴有焦慮狀態(tài)，病情初期以實證為主，以肝郁氣滯證為主；中期多虛實夾雜,以肝郁脾虛證多見；后期多虛實夾雜或虛證為主，以肝郁腎虛證為主。肝郁則氣郁為先，而后血行障礙致血郁。氣郁、氣機不暢則郁悶不歡，意志消沉，善太息，胸脅苦滿，納少；肝郁木不疏土，影響脾升降，脾升降失常,氣機不暢為痞滿。郁久化熱、化火，火為陽邪，性上炎,病人可出現(xiàn)情緒不穩(wěn),易躁易怒。郁火消爍氣血，漸而氣血耗損，氣血生化失常，心肝氣血不足,心不寧、肝失養(yǎng)而出現(xiàn)失眠。總而言之,肝郁必以氣郁為先，此乃病理生理的基礎。肝郁特點是郁而靜，即胸脅悶，憂郁不樂，善太息而脈弦。疏肝解郁法是和法之一，可疏解肝氣郁結(jié)，理氣散結(jié)暢中，以治失眠癥伴的胸脅少腹脹痛，嘆息暖氣，食少，腹痛，苔薄膩脈弦。導師積累多年臨床經(jīng)驗，認為失眠癥伴焦慮抑郁狀態(tài)從其癥狀上可歸屬與中醫(yī)的肝郁型不寐，并通過臨床表現(xiàn)分為肝氣郁結(jié)型、肝郁化火型、肝郁血瘀型、肝郁脾虛型、肝郁腎虛型等。

肝體陰而用陽，所謂“體”,是指肝的本體，所謂“用”,是指肝臟的功能活動。肝為剛臟,以血為體，以氣為用，體陰而用陽。肝為藏血之臟，血屬陰，故肝體為陰；肝主疏泄，性喜條達，內(nèi)寄相火，主升主動，故肝用為陽。由于肝臟具有體陰而用陽的特點，所以在臨床上對于肝病的治療,“用藥不宜剛而宜柔,不宜伐而宜和”。往往用滋養(yǎng)陰血以益肝或采用涼肝、瀉肝等法以抑制肝氣肝陽之升動過度。經(jīng)過多年臨床總結(jié)，導師采用了自擬疏肝方治療失眠癥，基本方為：柴胡12 g，白芍18 g，香附12 g，青皮12 g，竹茹12 g，枳實15 g，厚樸15 g，炙甘草9 g，隨癥加減。自擬疏肝方在失眠“從肝論治”理論的指導下，取“木郁達之”之意。自擬方中柴胡為君，配香附、青皮疏肝理氣解郁；白芍活血柔肝，酸瀉肝木，止渴生津，以防肝經(jīng)郁火，耗傷肝陰；厚樸、枳實同用，下氣寬中，消除脹滿；竹茹除煩化痰；炙甘草柔肝緩急止痛。諸藥合用，考慮到肝為風木之臟，主升主動，體陰而用陽，肝藏血，主疏泄的特點，通過疏理肝氣，調(diào)暢氣機，和血養(yǎng)肝之法，使陽得入陰，陰陽和合，心神得養(yǎng)則睡眠自安。體現(xiàn)“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病”。本方是以大量辛散入肝理氣之藥為主,參以養(yǎng)血柔肝、通行血脈、和胃降逆之品,疏肝之中兼以調(diào)血,治肝之中兼以和胃,在臨床上長期應用，對失眠癥尤其是屬肝郁脾虛型，有較好的療效。

3　認知行為療法

失眠患者多伴有焦慮狀態(tài)，Mellinger 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，失眠者往往伴有情緒障礙，特別是焦慮、抑郁等癥?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,失眠可以由精神因素、軀體因素、環(huán)境因素、生物及藥劑因素引起,其中最常見的原因是精神緊張、興奮、焦慮、憂郁等精神因素所致,此與中醫(yī)情志所傷是失眠致病的主要原因相一致?；颊呤吆髸霈F(xiàn)反應能力減慢、注意力下降、抑郁、焦慮等一系列神經(jīng)心理異常[7]。失眠作為一種主觀感受，失眠患者就不可避免的合并心理因素，特別是對于失眠的錯誤認識，過度的情緒反應等，在失眠疾病中發(fā)揮著重要的作用，甚至在一定程度上會形成惡性循環(huán)，因此，對于異常心理的治療在失眠治療中就是不可忽視的一部分[8]。吾師通過在臨床上長期的應用認知行為療法，認為該療法能增加治療失眠癥的長期療效。認知行為療法屬于心理療法之一，其基本理論是通過引導患者對自己失眠、失眠原因以及可能后果的看法有一個正確性較高的評估，這是本療法的基礎，也就是讓病人認清病變規(guī)律,消除一切盲目的、無知的恐慌心理,在此基礎上改變以往不良的認知過程和睡眠習慣,并緩解心理壓力，最終使睡眠模式有效改變[10]。在臨床上我們運用認知行為療法，主要以與失眠患者面對面交流為主，時間不少于20分鐘，目的是引導患者對自己失眠、失眠原因以及可能后果的看法有一個正確性較高的評估，并告知患者合理飲食、適度參加鍛煉、培養(yǎng)興趣愛好等。

4　驗案舉例

某女，45歲，2013年3月1日初診。睡眠不良1年余，入睡困難，易驚醒，每晚2～3次，再入睡困難，多夢，白天精神疲乏，時有胸悶，煩躁易怒，口苦，口干，健忘，食欲下降，排便不暢，舌淡苔薄白，脈細弦。治以疏肝理氣，寧心安神，自擬調(diào)肝方加減，用藥如下：柴胡12 g，白芍18 g，當歸15 g，香附12 g，枳實18 g，厚樸15 g，酸棗仁20 g，甘草6 g，石決明30 g，白術(shù)20 g，遠志12 g，石菖蒲10 g。并對患者做了20分鐘的認知行為療法，即幫助患者找到失眠的誘因，對其病癥有充分的認知，囑其多參見體育運動，培養(yǎng)興趣愛好等。服藥7劑后，睡眠情況好轉(zhuǎn)，一周內(nèi)有2天睡眠不寧，伴隨癥狀好轉(zhuǎn)，舌淡苔略膩，脈弦細，上方去石決明，再服7劑后10分鐘即可入睡，仍感健忘。再服1周，諸癥基本消失。1月后復診，患者再未出現(xiàn)失眠。

按：本例患者因情志失調(diào)，肝郁氣滯，導致氣滯不暢，而見胸悶，口苦，脈弦；氣滯津液不布，腸道失調(diào)，故大便困難，口干；肝失疏泄，則氣血不調(diào)，氣機不暢，則心煩易怒；肝之藏血功能不足則失眠多夢。治療上當疏肝解郁，寧心安神。方用柴胡為君藥，配香附疏肝解郁；白芍生津活血，與當歸配伍可養(yǎng)陰柔肝；枳實、厚樸同用，通腑下氣；石決明平肝潛陽，防止肝火上炎；加用酸棗仁養(yǎng)肝且寧心安神，遠志、石菖蒲養(yǎng)心血開心竅，炙甘草柔肝緩急調(diào)和。諸藥同用，主要以疏肝養(yǎng)肝為主，并配合了認知行為療法，從而身心并調(diào)，加強了遠期的臨床療效。

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.08.014

文章編號：1003-8914(2016)-08-1082-03

收稿日期：(本文校對：劉言言2015-04-24)