高樹彪 楊承芝 于海容△

?

淺談中醫(yī)院校超聲診斷學(xué)教學(xué)的方向和方法

高樹彪1楊承芝2于海容1△

超聲診斷學(xué)是臨床應(yīng)用廣泛的一線影像學(xué)檢查方法，隨著現(xiàn)代中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展，超聲技術(shù)逐步涉足中醫(yī)診斷、治療和科學(xué)研究,對于今后主要從事中醫(yī)診療和科研的中醫(yī)院校的學(xué)生，同樣需要認(rèn)識和學(xué)會運用。超聲教學(xué)要結(jié)合中醫(yī)院校學(xué)生的知識特點，通過有針對性的教學(xué)，拓展中醫(yī)醫(yī)學(xué)生的思路，完善她們的知識結(jié)構(gòu)，為推動中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展培養(yǎng)合格的中醫(yī)醫(yī)學(xué)生。

診斷學(xué)；超聲；教學(xué)；中醫(yī)醫(yī)學(xué)生

超聲診斷學(xué)是一個獨立、完整的診斷體系，理論性、技術(shù)性、實踐性極強(qiáng)[1]，廣泛地應(yīng)用于體格檢查、疾病診斷、療效評價和科學(xué)研究等很多方面。隨著現(xiàn)代中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展，超聲技術(shù)逐步涉足中醫(yī)診斷、治療和科學(xué)研究，實踐證明醫(yī)學(xué)超聲與現(xiàn)代中醫(yī)藥的結(jié)合有利于推動中醫(yī)的現(xiàn)代化進(jìn)程，是中醫(yī)院校醫(yī)學(xué)生應(yīng)該了解和學(xué)會應(yīng)用的一門技術(shù)。目前各醫(yī)學(xué)院校都存在著教學(xué)課時少，教學(xué)內(nèi)容多，學(xué)生學(xué)習(xí)難度大，教學(xué)質(zhì)量難以保證等問題。下面就多年積累的教學(xué)經(jīng)驗，淺談超聲診斷教學(xué)對中醫(yī)院校醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方向和教學(xué)理念的體會。

1 提高中醫(yī)醫(yī)學(xué)生對超聲的認(rèn)知水平

超聲波的非侵襲性診斷被廣泛使用于人體各個系統(tǒng)的疾病診斷，因其操作簡便、價格便宜、對人體無傷害、可床旁檢查，現(xiàn)已成為臨床上一線影像檢查手段。教學(xué)過程中應(yīng)使醫(yī)學(xué)生掌握超聲在臨床的應(yīng)用范圍，例如超聲檢查主要用于腹部實質(zhì)臟器、小器官及淺表軟組織、心臟和外周血管；對實質(zhì)器官組織的占位性病變檢出具有明顯的優(yōu)勢；超聲成像對病變囊實判別準(zhǔn)確性高，優(yōu)于CT、MRI檢查；對局灶性疾病的診斷效能優(yōu)于彌漫性病變；能對心臟和外周血管血流動力學(xué)進(jìn)行實時評價；尤其在產(chǎn)前圍產(chǎn)期保健的檢查，由于超聲對胎兒的無創(chuàng)、無放射損傷，超聲已成為影像學(xué)檢查的首選方法。

超聲使用也有其局限性：①人體內(nèi)氣體是影響超聲診斷的因素，如因肺內(nèi)氣體的干擾，膈頂部肝組織可能成為超聲檢查的盲區(qū)。②肥胖、瘢痕和骨骼等容易影響超聲圖像質(zhì)量，降低超聲診斷效能。③超聲定量檢測的重復(fù)性差，主要因超聲檢查采用實時多切面，手法靈活，且目前沒有統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化指南規(guī)范。

通過超聲診斷學(xué)的學(xué)習(xí)，提高中醫(yī)醫(yī)學(xué)生對超聲這門現(xiàn)代診療技術(shù)的認(rèn)知水平，使中醫(yī)醫(yī)學(xué)生了解超聲檢查的優(yōu)勢和相關(guān)的影響因素，為今后各種影像技術(shù)的合理運用打下堅實的基礎(chǔ)。超聲診斷學(xué)的教學(xué)目標(biāo)之一，是逐步完善中醫(yī)醫(yī)學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)具有傳承中醫(yī)藥學(xué)能力，又具有現(xiàn)代意識，利用現(xiàn)代診斷方法，發(fā)展和創(chuàng)新中醫(yī)藥事業(yè)的優(yōu)秀人才。

2 結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，介紹超聲診斷在中醫(yī)藥診療和科學(xué)研究方面的應(yīng)用

超聲醫(yī)學(xué)在中醫(yī)證型和證候療效判定方面的客觀化研究，是中醫(yī)辨證論治與現(xiàn)代技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，是現(xiàn)代中醫(yī)藥發(fā)展趨勢[2]。教學(xué)過程中教授中醫(yī)醫(yī)學(xué)生超聲診斷雖然是西醫(yī)的檢查方法，同樣可與中醫(yī)藥學(xué)診斷、療效判定和科學(xué)研究有著密切聯(lián)系；準(zhǔn)確尋找超聲技術(shù)與中醫(yī)藥學(xué)的切合點，就能深入研究中醫(yī)藥學(xué)的理論和經(jīng)驗、認(rèn)識其本質(zhì)、揭示其奧妙，使其更加客觀科學(xué)。如在講授心功能超聲參數(shù)時，筆者將自己在高血壓病不同中醫(yī)證型左室舒張功能評價指標(biāo)E/e比值的變化[3]的研究背景、內(nèi)容和臨床意義做了講解，給中醫(yī)醫(yī)學(xué)生的印象非常深刻。

超聲醫(yī)學(xué)與臨床多科室有著廣泛聯(lián)系，且隨著超聲技術(shù)日新月異的快速發(fā)展，如超聲引導(dǎo)下的各種診斷與治療、超聲造影、實時三維超聲等的應(yīng)用，超聲醫(yī)學(xué)的診斷水平、理念及模式也在不斷的創(chuàng)新與發(fā)展。教學(xué)過程中將這些最前沿的新知識和新進(jìn)展介紹給學(xué)生們，啟發(fā)他們中醫(yī)中藥與超聲新技術(shù)可能潛在的結(jié)合點，如講解有回聲型胃腸超聲助顯劑，就以中藥薏苡仁、懷山藥、陳皮為主要原料制成，能有效消除胃內(nèi)氣體和超聲偽像[4]，是中醫(yī)藥在超聲診斷上應(yīng)用的典型范例。通過這種生動實例講授，喚起學(xué)生們的好奇心，刺激他們的求知欲，引導(dǎo)學(xué)習(xí)的主動性，使學(xué)生們能跟上現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展的時代步伐。

筆者認(rèn)為在教學(xué)過程中結(jié)合超聲課程內(nèi)容，加進(jìn)目前超聲在中醫(yī)藥學(xué)臨床和科學(xué)研究的研究進(jìn)展和狀況，對超聲教學(xué)非常有意義：① 激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使中醫(yī)醫(yī)學(xué)生認(rèn)識到，超聲診斷學(xué)的學(xué)習(xí)不單純是一門西醫(yī)課程，與他們?nèi)蘸蟮呐R床工作和科學(xué)研究密切相關(guān)，在思想上引起他們對這門課程的重視，才會付出相應(yīng)的精力和努力去學(xué)習(xí)，取得好的結(jié)果；② 啟蒙中醫(yī)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新意識、創(chuàng)新能力。通過講解使中醫(yī)醫(yī)學(xué)生了解，目前的研究一直在初期階段徘徊，一個最重要的制約因素是人才問題，即精通超聲醫(yī)學(xué)和中醫(yī)藥學(xué)復(fù)合型人才，鼓勵有這方面志向的中醫(yī)醫(yī)學(xué)生，使他們意識到自己對現(xiàn)代中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展肩負(fù)的責(zé)任。這樣的超聲教學(xué)，會收到事半功倍的效果，從中培養(yǎng)了中醫(yī)醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新思維能力。

3 針對中醫(yī)醫(yī)學(xué)生這個非影像學(xué)專業(yè)主體加強(qiáng)知識薄弱環(huán)節(jié)的教學(xué)

重視超聲相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的講解，目前超聲教學(xué)與解剖和病理學(xué)有較長的間隔，加之中醫(yī)院校學(xué)生諸多客觀因素的限制，如西醫(yī)課時少，使這方面知識的薄弱顯得尤為突出。不注重補齊這方面的知識，課堂教學(xué)極易陷入教師自拉自唱的獨角表演，也使學(xué)生對超聲診斷的學(xué)習(xí)產(chǎn)生畏懼心理，失去興趣，超聲教學(xué)效果受到影響。因此，超聲診斷教學(xué)需要很好的落實“溫故而知新”，幫助學(xué)生回顧學(xué)過的相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，補充超聲診斷的斷層解剖，重塑基礎(chǔ)知識體系，使醫(yī)學(xué)生能更快理解超聲圖像的特征性。

注重超聲診斷思維能力的培養(yǎng)，對醫(yī)學(xué)而言，無論西醫(yī)還是中醫(yī)，都需要有好的邏輯思維能力。作為超聲教學(xué)，我們也要將邏輯思維的培養(yǎng)貫穿在教學(xué)中，教學(xué)時要將臨床學(xué)、生理病理學(xué)、超聲圖像等學(xué)習(xí)內(nèi)容結(jié)合在一起。不僅要教學(xué)生能夠看圖識病，還要求她們追求聲像圖背后更深層次的知識，來培養(yǎng)思維能力。如在講解肝癌圖像表現(xiàn)時，我們會問，肝癌的病理表現(xiàn)是什么？圖像表現(xiàn)為低回聲、不均質(zhì)回聲、囊實混合性回聲，與病理表現(xiàn)有什么關(guān)系？為什么肝臟惡性腫瘤往往表現(xiàn)為富血供？在肝臟良惡性腫瘤鑒別上哪方面的臨床學(xué)知識有助于鑒別診斷？根據(jù)這些問題的創(chuàng)設(shè)，學(xué)生回答，老師補充和點評，能夠使學(xué)生在腦海中形成關(guān)于疾病的知識鏈，增強(qiáng)學(xué)生診斷思維能力的培養(yǎng)。

4 協(xié)調(diào)好課堂教學(xué)和臨床實習(xí)內(nèi)容，充分利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺

通過課堂教學(xué)，學(xué)生對超聲檢查原理、臨床應(yīng)用和圖像識別有了一定程度認(rèn)識，在課堂教學(xué)和臨床實習(xí)期間依托網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，采取以問題為導(dǎo)向的互動式教學(xué)，即PBL教學(xué)模式[5]，針對教學(xué)內(nèi)容提出問題，要求學(xué)生課后在網(wǎng)絡(luò)平臺課件中自學(xué)，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺信息量大，部分彌補了教學(xué)時間少與教學(xué)內(nèi)容多的矛盾，又有效加強(qiáng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。臨床實習(xí)過程中選擇符合教學(xué)要求、知情同意的病例，讓實習(xí)小組中表現(xiàn)積極的同學(xué)在帶教老師的指導(dǎo)下上機(jī)操作，完成問診、圖像識別、小組討論，綜合臨床癥狀、體征、其它檢查結(jié)果，給出診斷結(jié)果。這種教學(xué)模式要求，以臨床常見病為基礎(chǔ)，以診斷思維能力培養(yǎng)為引導(dǎo)，設(shè)計的問題要環(huán)環(huán)相扣，教師與學(xué)生互動，通過教師引領(lǐng)能促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)過程的順利。這種教學(xué)模式培養(yǎng)了學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)查閱資料的能力，激發(fā)學(xué)生主動思維的積極性和求知的欲望，拓展思維空間，提高學(xué)生解決問題和自我學(xué)習(xí)的能力。

應(yīng)注意的是PBL教學(xué)模式對教師的綜合素質(zhì)要求較高，教師備課的過程實質(zhì)是教程設(shè)計和創(chuàng)作相結(jié)合的過程。教學(xué)實踐中對教師而言，真正有能力進(jìn)行PBL教案設(shè)計、帶教的老師不多；其次對于中醫(yī)醫(yī)學(xué)生，由于她們大多成長在灌輸式教學(xué)的環(huán)境中，自主學(xué)習(xí)能力、綜合分析能力、查閱檢索資料能力等均較弱，因此加強(qiáng)PBL教學(xué)模式的探索和實踐，既有利于教師綜合素質(zhì)的提高，又有利于培養(yǎng)中醫(yī)醫(yī)學(xué)生各種能力的培養(yǎng)。

總之，大部分中醫(yī)院校的學(xué)生將來都不會從事醫(yī)學(xué)超聲診斷工作，超聲醫(yī)學(xué)教育的目的是為了加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對超聲醫(yī)學(xué)的認(rèn)知和了解，引導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)學(xué)生思考如何更好利用這一先進(jìn)技術(shù)，促進(jìn)所學(xué)中醫(yī)專業(yè)發(fā)展，掌握如何在臨床和科學(xué)研究中合理應(yīng)用超聲技術(shù)。完成好中醫(yī)院校超聲診斷學(xué)的教學(xué)目標(biāo)，授課內(nèi)容可不同于西醫(yī)院校，要有針對性的精心設(shè)計教學(xué)內(nèi)容，教學(xué)順序與內(nèi)容要統(tǒng)籌安排,把先進(jìn)的教學(xué)理念和方法應(yīng)用到教學(xué)中來，增加學(xué)生學(xué)習(xí)超聲診斷學(xué)的興趣和主動性，使中醫(yī)院校的學(xué)生知識體系更加完整，為臨床培養(yǎng)更多合格的醫(yī)學(xué)生，推動中醫(yī)的現(xiàn)代化進(jìn)程和中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)的發(fā)展。

[1] 張健全，趙佳琦.超聲診斷學(xué)課堂與臨床教學(xué)功能互補的方法學(xué)探索[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19(5)：1073-1075.

[2] 鄭筱萸.中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002:31.

[3] 高樹彪，戴雁彥，王碩仁，等.高血壓病不同中醫(yī)證型左室舒張功能評價指標(biāo)E/e比值的變化[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(中醫(yī)臨床版)，2010,17(5)：7-9.

[4] 張梅，鄧云友.中藥胃腸道超聲造影劑在老年消化性潰瘍中的應(yīng)用[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009,25(5)：766.

[5] Newman MJ. Problem-based learning: an introduction and overview of the key features of the approach[J]. J Vet Med Educ.2005,32(1):12-20.

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院功能科(北京 100700)；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院教育處(北京 100700)

△通訊作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.23.064

1003-8914(2016)-23-3520-02

?立蘋

2016-05-25)