710038　西安　第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院傳染病科

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·綜述·

直接抗病毒藥物研究及其治療慢性丙型肝炎現(xiàn)狀

王媛媛聶青和

710038西安第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院傳染病科

全世界約有1.8億人感染HCV，絕大部分呈現(xiàn)慢性化病程，其中高達(dá)20%的患者會(huì)導(dǎo)致HCV相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，包括肝硬化、終末期肝病和肝細(xì)胞肝癌，給患者及家庭帶來(lái)極大危害，因此針對(duì)慢性丙型肝炎的治療迫在眉睫[1]。

丙肝病毒為RNA病毒，共有六個(gè)基因型及不同亞型，其中基因型1型呈全球性分布，約占所有HCV感染的70%，基因2型和3型占所有慢性丙肝病例不到30%，它們之間存在著重要的臨床差異[2]。在我國(guó)，1b、2a基因型較為常見(jiàn)，但仍以1b為主，感染基因型3型HCV的患者脂肪肝發(fā)生率較高、纖維化的進(jìn)展更快，以及肝細(xì)胞癌的發(fā)展比基因型2、5、6型患者風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。

目前認(rèn)為CHC治療目的是清除體內(nèi)HCV RNA，從而阻止肝硬化、失代償期肝硬化、肝細(xì)胞肝癌(HCC)、嚴(yán)重的肝外表現(xiàn)和死亡的發(fā)生，治療的終點(diǎn)是治療結(jié)束后12周和24周用高靈敏的試劑測(cè)HCV RNA﹤15 IU/mL[4]。以下簡(jiǎn)要介紹CHC治療經(jīng)過(guò)以及DAAs治療CHC的新進(jìn)展。

一、干擾素聯(lián)合利巴韋林

(一)長(zhǎng)效干擾素2004年中國(guó)慢性丙肝治療指南、2009年美國(guó)AASLD指南均提示慢性丙肝的首選治療方案是PET干擾素聯(lián)合利巴韋林，2011年歐州肝病研究學(xué)會(huì)(EASL)指南中提出：快速病毒性應(yīng)答RVR，治療4周檢測(cè)不到HCV RNA；早期病毒學(xué)應(yīng)答EVR，治療12周檢測(cè)不到HCV RNA，持續(xù)病毒應(yīng)答SVR，在所有治療終止后24周內(nèi)檢測(cè)不到HCV RNA的臨床概念。指南詳細(xì)提示針對(duì)基因1、4型患者RVR/EVR均治療48周，若治療12周HCV RNA下降大于2 log10值，建議治療72周，若大于2 log10值建議終止常規(guī)治療。對(duì)于基因2、3型RVR患者治療24周，而EVR的患者若治療12周HCV RNA下降大于2 log10值則需治療48周，若大于2 log10值建議終止常規(guī)治療。長(zhǎng)期的臨床研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)指南推薦使用PET干擾素聯(lián)合利巴韋林后患者的病毒學(xué)應(yīng)答率約為60%～80%[5]，這一治療方案有較多的不良反應(yīng)，最常見(jiàn)有骨髓抑制、肌肉酸痛、脫發(fā)、自身免疫抗體異常等，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者不能繼續(xù)堅(jiān)持治療造成病毒反彈，即使患者堅(jiān)持治療后停藥24周后隨訪復(fù)發(fā)率約為20%～40%，且對(duì)于已有肝硬化的患者若合并脾功能亢進(jìn)則難以持續(xù)使用該治療方案。

(二)短效干擾素既往無(wú)直接抗病毒藥物應(yīng)用時(shí)，為了治療丙肝肝硬化患者或不能耐受長(zhǎng)效干擾素不良反應(yīng)的患者，臨床上選擇短效干擾素聯(lián)合利巴韋林治療，但治療后持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率顯著低于PET干擾素，約40%～60%，且治療后復(fù)發(fā)率較高，因此對(duì)于丙型肝炎的治療，迫切需要更合理、更安全且應(yīng)用范圍更廣的藥物，這就促使直接抗病毒藥物(direct acting antiviral，DAA)的問(wèn)世。

二、DAAs

(一)第一代DAAs基于干擾素聯(lián)合利巴韋林應(yīng)用的局限性，且HCV感染人體后進(jìn)入適宜的宿主細(xì)胞，其基因組便作為模板，翻譯一個(gè)含3 000個(gè)氨基酸的多聚蛋白，此蛋白由宿主細(xì)胞和被命名為非結(jié)構(gòu)性蛋白3(NS3)的病毒編碼的蛋白酶水解成熟，此外，NS3還可直接破壞宿主細(xì)胞，抑制其對(duì)于擾素的應(yīng)答。近年來(lái)，國(guó)外專家針對(duì)這一理論研究開(kāi)發(fā)了一類小分子化合物，(DAAs)稱為直接抗病毒藥物，這類藥物可通過(guò)抑制HCV的蛋白酶、RNA聚合酶或病毒的其他位點(diǎn)發(fā)揮強(qiáng)大的抑制病毒復(fù)制的作用從而發(fā)揮強(qiáng)大的抑制病毒復(fù)制的作用，使SVR從40%～70%提高到80%～90%[6]。在本世紀(jì)初，DAA引導(dǎo)了HCV治療藥物的研發(fā)，2011年末，已有兩種NS3-4A蛋白酶抑制劑獲得了相關(guān)部門(mén)的批準(zhǔn)，可與PET干擾素和利巴韋林聯(lián)合使用，用于人類HCV感染的治療，從而使1型HCV感染患者的治療成功率增加到了70%以上[7]。

1. BILN 2061：NS3/4A蛋白酶抑制劑BILN 2061是世界上首個(gè)HCV絲氨酸蛋白酶抑制劑，作為第一個(gè)進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)的NS3蛋白酶抑制劑藥物，BILN2061對(duì)基因型2及3 HCV株蛋白酶的體外試驗(yàn)效果，表明不如對(duì)1型的效果明顯，由于BILN 2061不良反應(yīng)大，現(xiàn)已不用于臨床HCV研究。

2. Boceprevir：為一種口服有效的HCV NS5蛋白酶抑制劑，是由美國(guó)先靈葆雅公司開(kāi)發(fā)合成的治療慢性丙型肝炎的藥物。對(duì)于基因1型丙肝患者，與采取單獨(dú)的PET干擾素和利巴韋林標(biāo)準(zhǔn)治療相比，將直接作用于病毒的藥物boceprevir加至標(biāo)準(zhǔn)治療中，SVR更高約達(dá)到68%[8]。

3. Telaprevir：是HCV NS3/4A蛋白酶口服抑制劑，能直接攻擊HCV、阻斷其復(fù)制，是第一代的HCV DDAs之一，適用于基因型1型的患者，研究表明其與PET干擾素聯(lián)用后有65%病人出現(xiàn)SVR[9]。

然而，上述DAAs藥物治療只帶來(lái)了短暫的成功，主要是因?yàn)檫@種療法可以導(dǎo)致更多的、極其嚴(yán)重的不良反應(yīng)，并且可以引起病毒耐藥性問(wèn)題?；诖?，第一代DAA已較少用于臨床，我們需要有治療效果更佳、安全性更好的DAA。

(二)第二代DAAs

1. simeprevir：是新一代NS3/4A蛋白酶抑制劑，于2013年09月獲日本勞動(dòng)衛(wèi)生福利部(MHLW)批準(zhǔn)，與PET干擾素和利巴韋林聯(lián)合用于基因型1型慢性丙型肝炎病毒感染者的治療[10]。Ende等[11]對(duì)基因型1型的患者分別應(yīng)用simeprevir +PET干擾素+利巴韋林三聯(lián)療法及PET干擾素+利巴韋林雙聯(lián)療法對(duì)比，治療24周后三聯(lián)療法SVR高達(dá)90%，雙聯(lián)療法SVR 可達(dá)80%，隨訪24周后復(fù)發(fā)率三聯(lián)療法明顯低于雙聯(lián)療法。但對(duì)于其它基因型的HCV患者無(wú)明顯療效。

2. sofosbuvir(索菲布韋)：一個(gè)新的核苷酸類似物，HCV NS5B聚合酶抑制劑，代表著在慢性丙型肝炎治療新時(shí)代的第一個(gè)關(guān)鍵步驟，2013年12月經(jīng)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)于美國(guó)上市，其具有優(yōu)良的耐受性和良好的藥物動(dòng)力學(xué)分布，有效的抗病毒活性和對(duì)所有HCV基因型均有作用，是首個(gè)無(wú)需聯(lián)合PET干擾素就能安全治療HCV患者的藥物[12]。劑量研究表明sofosbuvir(SOF)的最佳抑制濃度為每日400 mg，該藥可通過(guò)胃腸道以完整形態(tài)被吸收，在肝臟中高濃度聚集，可在1 h內(nèi)被迅速吸收，平均半衰期為0.48～0.75 h，且藥物相互作用可能性較低[13]。

Jacobson等[14]進(jìn)行的sofosbuvir(SOF)針對(duì)基因2、3型HCV患者治療的研究，由兩次隨機(jī)、分為三個(gè)階段研究慢性患者丙肝病毒感染基因型2或3治療的差別。結(jié)果表明，對(duì)于不能應(yīng)用PET干擾素的患者，采用利巴韋林加用sofosbuvir患者的SVR約為78%，12周的應(yīng)答率約為50%，16周應(yīng)答率約為73%，治療中基因3型患者的病毒學(xué)應(yīng)答率低于基因2型的患者。在基因3型患者中肝硬化患者與無(wú)肝硬化患者相比，應(yīng)答率明顯降低，而使用sofosbuvir聯(lián)合PET干擾素患者最常見(jiàn)的不良事件是頭痛、疲勞、惡心、失眠。相比較干擾素患者常見(jiàn)的骨髓抑制、肌肉酸痛、發(fā)熱、脫發(fā)等不良事件較輕。這也給我們治療基因2、3型HCV患者治療提供新思路，即基因2、3型患者干擾素和利巴韋林治療并不是唯一的選擇,使用索菲布韋聯(lián)合利巴韋林治療12或16周是有效的，且不良事件更低，其中基因3型的HCV患者,16周的治療方案更優(yōu)于12周。通過(guò)上述可以得出sofosbuvir彌補(bǔ)了 simeprevir 一些不足之處，包含該藥在內(nèi)的三聯(lián)療法能使初始治療的非肝硬化患者 SVR 率高達(dá)90%，肝硬化組 SVR 率可達(dá)80%。這樣高的 SVR 療效意味著無(wú)干擾素方案的可行性。盡管在應(yīng)用SOF治療2～4周后，幾乎所有患者的HCV RNA水平被快速抑制到標(biāo)準(zhǔn)以下，但部分患者在停止治療后，可有HCV大量復(fù)制導(dǎo)致復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率低于10%，只有sofosbuvir單用的治療方案中，復(fù)發(fā)率約為10%～30%[15]。SOF+RBV 對(duì)初始治療的慢性丙肝患者療效很好，無(wú)應(yīng)答組的 SVR 卻反應(yīng)一般，解決該問(wèn)題的一種方法就是添加第二個(gè)具有不同作用機(jī)制的 DAA。Ledipasvir(LDV)就是一個(gè)例子。

3. LDV：為一種核苷酸類似物NS5B聚合酶抑制劑ledipasvir(LDV) ，英國(guó)和日本目前均已上市，這種藥物可以減少與IFN干擾素及利巴韋林治療相關(guān)的不良事件[16]。2015年歐洲肝病研究學(xué)會(huì)(EASL)最新公布的丙型肝炎治療指南建議使用PET干擾素+利巴韋林+sofosbuvir治療12周，或應(yīng)用sofosbuvir+Ledipasvir治療12周不聯(lián)合利巴韋林治療基因型1型患者。ELECTRON 和 LONESTAR 兩個(gè) II 期試驗(yàn)顯示，應(yīng)用 SOF+LDV+RBV 三聯(lián)療法治愈率將近 100%，即使對(duì)于肝硬化患者而言，該療法仍然能維持不錯(cuò)的效果[17]。

4. Daclatasvir：是一種高度選擇性的HCV NS5A抑制劑，作用于多種HCV復(fù)制基因型[18]。目前對(duì)于基因3型HCV患者的治療方案有限，有研究者對(duì)于基因3型患者給以daclatasvir 聯(lián)合sofosbuvir進(jìn)行為期12周的方案。通過(guò)計(jì)算患者在治療后的第12周達(dá)到持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率來(lái)分析治療效果。12周后未經(jīng)過(guò)抗病毒治療患者與已經(jīng)過(guò)抗病毒治療患者SVR率分別為90%和86%。而性別、年齡、HCV-RNA水平,以及基因型,并沒(méi)有影響病毒學(xué)的結(jié)果。且daclatasvir加上sofosbuvir耐受性良好，沒(méi)有因?yàn)椴涣际录?dǎo)致治療中止的情況發(fā)生。可以得出 daclatasvir 聯(lián)合sofosbuvir12周的方案取得了高達(dá)96%的SVR。證明該治療方案是目前最有效、而不良反應(yīng)小的組合，但24周甚至48周的復(fù)發(fā)率還有待于進(jìn)一步研究證實(shí)[19]。

HCV2型3型的患者，已經(jīng)建立無(wú)干擾素方案，且多個(gè)臨床試驗(yàn)已顯示這一方案的治愈率與干擾素聯(lián)合利巴韋林相似甚至更高。與第一代DAAs相比，第二代DAAs藥物不良反應(yīng)顯著小于第一代DAAs，并且每日僅口服1次，而第一代DAAs需要每日口服3次，且第二代DAAs與其他藥物的相互作用較少，更重要的是，第二代DAAs之間的聯(lián)合治療可為PET干擾素聯(lián)合利巴韋林無(wú)應(yīng)答或不耐受基因型1型HCV感染患者提供更多的治療機(jī)會(huì)。

而研究者們?cè)趯?duì)多種病毒基因型進(jìn)行臨床觀察后，只發(fā)現(xiàn)了極少數(shù)的耐藥性病毒變異體。雖然每種強(qiáng)效DAAs的耐藥性屏障較低，但是如果聯(lián)合使用多種DAA的話，就仍然能夠非常有效地防止病毒建立起耐藥性[20]。

三、特殊人群

對(duì)于一部分特殊患者，包括單藥DAA治療失敗、肝移植患者、失代償肝硬化和艾滋病毒/丙肝病毒合并感染的患者， 2015年06月美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)(AASLD)提出對(duì)于HCV基因型1a或1b的初治患者可使用sofosbuvir聯(lián)合simeprevir治療24周(肝硬化患者)聯(lián)合或不聯(lián)合基于體重的利巴韋林 ，對(duì)于既往接受干擾素聯(lián)合利巴韋林失敗的基因型為1a或2b型無(wú)肝硬化患者，可接受sofosbuvir聯(lián)合simeprevir治療12周。臨床試驗(yàn)說(shuō)明sofosbuvir聯(lián)合simeprevir的安全性和有效性比應(yīng)用PET干擾素聯(lián)合利巴韋林更佳[21]。歐洲肝病研究學(xué)會(huì)2015年公布的丙型肝炎治療指南推薦可應(yīng)用以下方案治療HCV基因型1型的有或無(wú)肝硬化患者ombitasvir+dasabuvir+Ritonavir-partitaprevir治療方案，paritaprevir(蛋白酶抑制劑)，ombitasvir(NS5A抑制劑)和dasabuvir(non-nucleoside聚合酶抑制劑)無(wú)利巴韋林治療8周、12或24周HCV基因型1型的患者，得出24周的SVR率介于88%和100%，但接受ombitasvir+dasabuvir+Ritonavir-partitaprevir治療有較高的風(fēng)險(xiǎn)，因此這一治療組合的安全性還需要進(jìn)一步研究。

AASLD還提出對(duì)于HCV基因型3型初治患者接受sofosbuvir聯(lián)合利巴韋林，加上每周PET干擾素治療12周，若患者不能耐受干擾素可sofosbuvir聯(lián)合利巴韋林治療24周。

四、小結(jié)與展望

從上面的臨床研究可以得出現(xiàn)有的DAAs是一種很有前途的治療慢性丙型肝炎患者的藥物，因?yàn)樵擃愃幬锱c現(xiàn)有的治療方案相比有自己獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，尤其是在處理丙肝肝硬化失代償期患者和不能耐受干擾素治療的患者。考慮到該類藥物在臨床試驗(yàn)中的出色表現(xiàn)，該類藥物已被多個(gè)國(guó)家批準(zhǔn)用于治療慢性丙型肝炎患者[22]。該類藥物能夠有效作用于所有HCV基因型，有良好的安全性和較低的不良反應(yīng)。2015年AASLD及EASL最新公布的CHC已指定無(wú)干擾素的治療方案，尤其是AASLD除了HCV3型其余均以完全不使用干擾素為標(biāo)準(zhǔn)治療方案，證明目前DAAs是目前最有效且最合理的治療方案。然而，由于DAA上市時(shí)間較短，更長(zhǎng)期的治療效果暫不清楚，因此更加詳細(xì)、規(guī)范的臨床試驗(yàn)和藥物監(jiān)測(cè)仍然是必不可少，仍需要收集有關(guān)DAAs更多的數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步證明其應(yīng)用前景。且其高額的費(fèi)用也造成了包括我國(guó)在內(nèi)多個(gè)國(guó)家患者應(yīng)用困難，難以接受。我們期待更多的研究包括藥物流行病學(xué)和藥物研究可以解決許多懸而未決的問(wèn)題，為慢性丙型肝炎患者的治療提供更合理、更有效的治療依據(jù)及藥物。

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(本文編輯：馮珉)

(收稿日期：2015-08-06)

通信作者：聶青和，Email：nieqinghe@163.com