曾慧玲

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【科研進(jìn)展】

腦卒中后偏癱肩痛的診療現(xiàn)狀

曾慧玲

上海中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院(上海 201203)

摘要：目的腦卒中后偏癱肩痛是患者最常見的并發(fā)癥之一，能嚴(yán)重阻礙腦卒中后上肢功能的恢復(fù)，其病因病機(jī)尚不明確，筆者希望通過對近年來的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以尋求最佳的診斷和治療方法。方法對近幾年的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧分析。結(jié)果對于腦卒中后肩痛的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前臨床多采用運(yùn)動療法、物理因子治療、針灸治療等治療方式，均可取得一定的效果。結(jié)果對于腦卒中后偏癱肩痛的治療應(yīng)盡早介入，而且應(yīng)該通過治療人員的正確方法進(jìn)行。

關(guān)鍵詞：偏癱肩痛；康復(fù)治療；針灸；綜述

腦卒中偏癱肩痛(Hemiplegic Shoulder Pain HSP)是腦卒中偏癱患者最常見的并發(fā)癥之一，其主要表現(xiàn)為偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)的疼痛。同時疼痛會造成患者對康復(fù)治療的恐懼，減緩了上肢功能的恢復(fù)，對腦卒中患者的恢復(fù)起到了很大的負(fù)面影響。而且目前偏癱肩痛的病因不明確，給治療效果也帶來一定的不良影響。本文希望通過對近幾年的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索分析，以提供臨床最佳的診斷和治療。

1　發(fā)生率

腦卒中后偏癱肩痛由于所選研究對象和研究設(shè)計方法的不同，各臨床研究中有不同的流行病學(xué)資料。有資料顯示腦卒中偏癱患者中有30%-53.2%[1-4]的患者出現(xiàn)肩痛，最早發(fā)生在腦卒中后10天[2]，通常發(fā)生在腦卒中后2～4月[1、3]。

2　發(fā)病機(jī)制

偏癱肩痛的病因并不明確，通常認(rèn)為一方面可能與偏癱后遲緩狀態(tài)、痙攣狀態(tài)引起的肩關(guān)節(jié)疾患有關(guān)，包括肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)半脫位、粘連性關(guān)節(jié)囊炎等，另一方面可能與神經(jīng)系統(tǒng)的損傷有關(guān)，包括中樞和周圍神經(jīng)損傷等。越來越多的臨床醫(yī)療工作者試圖運(yùn)用臨床體檢、各種影像學(xué)手段來對偏癱后肩關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，包括X線、超聲、肩關(guān)節(jié)造影、磁共振成像等來探討偏癱肩痛的原因。

2.1肩部軟組織病變和損傷對腦卒中后肩關(guān)節(jié)局部軟組織病變和損傷的關(guān)注度在國外非常高，國內(nèi)學(xué)者也逐步開始重視。李濤等[5]用超聲檢查的方法對腦卒中早期的肩部病變和損傷進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)腦卒中患者肩部軟組織病變和損傷總的發(fā)生率為76.7%，其中肩峰下-三角肌下滑囊積液或炎癥的發(fā)生率最高，依次為肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液或炎癥、肩袖肌腱炎和肩袖損傷(部分撕裂或全層撕裂)。賈敏等[6]等對首次發(fā)生腦卒中的偏癱患者雙側(cè)肩關(guān)節(jié)的超聲檢查進(jìn)行相關(guān)性分析可見岡上肌病變及肩峰下滑囊積液與偏癱肩痛之間具有明顯的相關(guān)性，提示肩袖損傷是腦卒中患者偏癱后肩痛的原因之一，岡上肌損傷及肩峰下滑囊病變同肩痛的程度有關(guān)，同時根據(jù)該研究提示HSP的發(fā)生可能與上肢運(yùn)動功能和痙攣無關(guān)。于曉明等[7]利用磁共振成像(MRI)分析腦卒中后恢復(fù)期肩痛患者(平均時間為12.24天)肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常改變，得出肩袖損傷在腦卒中后肩痛患者中發(fā)病率高，可能是腦卒中后恢復(fù)期肩痛的主要原因之一；肩關(guān)節(jié)半脫位是造成肩袖損傷的促發(fā)因素。

Tavora等[8]運(yùn)用MRI對有HSP的腦卒中患者(平均時間為17.3月)進(jìn)行檢查，結(jié)果提示存在粘連性關(guān)節(jié)囊炎的診斷。但同時他也指出在該研究中的患者正處于腦卒中后的慢性階段，提示粘連性關(guān)節(jié)囊炎可能是腦卒中后遺癥期患者偏癱肩痛的主要原因。

綜上所述，肩袖損傷、肩峰下-三角肌下滑囊病變、粘連性關(guān)節(jié)囊炎等肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變和損傷廣泛存在于腦卒中偏癱肩痛患者。肩袖損傷考慮與腦卒中初期弛緩性狀態(tài)，患側(cè)肩關(guān)節(jié)保護(hù)不足以及不恰當(dāng)?shù)目祻?fù)治療導(dǎo)致，粘連性關(guān)節(jié)囊炎可能是腦卒中后遺癥期患者偏癱肩痛的主要原因。

2.2肩手綜合征卒中后反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良(reflex sympathetic dystrophy，RSD)又稱卒中后肩-手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)，于1994年被國際疼痛研究學(xué)會歸納為復(fù)雜的局部疼痛綜合征Ⅰ型(complex regional pain syndrome I，CRPS-I)，是臨床上較為常見的一種卒中并發(fā)癥。葉青等[9]對卒中患者隨訪發(fā)現(xiàn)RSD的發(fā)生率為33.1%，其中1～12周均有發(fā)病。該研究顯示影響卒中后RSD發(fā)生的獨(dú)立危險因素有肩關(guān)節(jié)半脫位、運(yùn)動功能障礙、NIHSS評分、抑郁及合并癥評分等因素。

2.3中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷Gabi Zeilig等[10]對患者進(jìn)行感覺測試后得出HSP患者與無HSP患者比較，在受損的肩部存在非常明顯的熱痛感，而且與肩痛的強(qiáng)度存在明顯的關(guān)聯(lián)。肩痛部位也存在高比率的痛覺過敏，觸摸痛等感覺異常。Meyke Roosink等[11]通過對中樞性去敏化和去抑制在慢性腦卒中后肩痛患者、腦卒中后無肩痛和健康對照組的所起到的作用進(jìn)行評估得出腦卒中后肩痛的患者往往伴隨陽性的軀體感覺癥狀提示中樞性的感覺異常和/或去抑制諸如痛覺異常、痛覺敏感以及內(nèi)源性疼痛抑制調(diào)節(jié)受損。

2.4周圍神經(jīng)損傷王青青等[12]對卒中后肩痛患者上肢進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查及針極肌電圖檢查，得出肩痛組患側(cè)腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)均有損傷，而且主要的異常以運(yùn)動神經(jīng)為主，而感覺神經(jīng)則無明顯異常。但是不能肯定卒中后肩痛的周圍神經(jīng)損傷是由中樞神經(jīng)繼發(fā)引起的還是由于外因引起的。

3　預(yù)防治療

由于導(dǎo)致偏癱肩痛的病因及發(fā)病機(jī)制并不明確，而且在偏癱不同階段的病因亦可能不同，所以臨床防治方法也多種多樣。從文獻(xiàn)的檢索中可見，目前大多數(shù)治療都是采用整合運(yùn)動療法、物理治療、藥物治療和中醫(yī)藥治療的綜合治療方法。

3.1預(yù)防侯永輝等[13]認(rèn)為卒中早期重視正確體位的擺放及肩關(guān)節(jié)的早期活動與患肢負(fù)重，可有效地預(yù)防及減輕HSP的發(fā)生，從而有效地提高患側(cè)上肢的運(yùn)動功能恢復(fù)，所以在對卒中后患者西醫(yī)常規(guī)干預(yù)治療基礎(chǔ)上對患者進(jìn)行相應(yīng)康復(fù)知識的宣傳教育包括：①良肢位的擺放體位；②轉(zhuǎn)移時注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)；③合適的放置上臂：患者坐位時上臂應(yīng)置于臂槽內(nèi)或膝板上。④吊帶使用：當(dāng)步行或站立時可選擇使用肩懸吊帶。

3.2運(yùn)動療法針對Brunnstrom不同分期引起偏癱肩痛的原因不同[14]，可以采用有針對性的康復(fù)治療手段。例如：Brunstrom1-2級患者采用良肢位的擺放；Brunstrom2-3級患者肩關(guān)節(jié)的助力和主動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、上肢肌力的訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動技術(shù)；Brunstrom4-5級患者加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)各方位的主動、分離、協(xié)調(diào)運(yùn)動訓(xùn)練；Brunstrom4級以上患者還可以用輔助具、健身器等進(jìn)行增加關(guān)節(jié)靈活性和進(jìn)一步提高肌力的練習(xí)。

3.2.1Bobath 療法唐廣東[15]認(rèn)為Bobath 療法在偏癱中早期對肩胛骨的保護(hù)和治療，調(diào)節(jié)了其周圍肌肉的張力，防止了肩胛骨的下旋、內(nèi)收和后縮及肩胛骨的旋轉(zhuǎn)延遲，保持肩胛骨肱骨的運(yùn)動規(guī)律，防止結(jié)節(jié)上韌帶嵌入肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰之間造成損傷而引起肩痛，同時注重誘發(fā)肩關(guān)節(jié)的主動運(yùn)動，當(dāng)肩胛骨能充分活動時，肱骨在關(guān)節(jié)盂的活動充分，偏癱肩痛就會減輕。

3.2.2本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法(Proprioceptive Neuromuscular Facilitation，PNF)廖哲安等[16]認(rèn)為PNF可以通過刺激本體感受器促進(jìn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)反應(yīng)。它以正常的運(yùn)動模式和運(yùn)動發(fā)展為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)整體運(yùn)動而不是單一肌肉的活動，在偏癱肩痛患者選擇性使用某些PNF運(yùn)動模式和PNF特殊技術(shù)，例如患側(cè)PNF肩胛帶運(yùn)動模式，通過肩胛骨的向上、向前運(yùn)動，糾正肩胛骨的位置，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的“鎖定機(jī)制”，從而緩解疼痛。

3.2.3關(guān)節(jié)松動術(shù)張廷峰[17]認(rèn)為關(guān)節(jié)松動術(shù)是通過術(shù)者雙手作用于患者的關(guān)節(jié)，對其進(jìn)行推動、牽拉、旋轉(zhuǎn)等被動活動，從而緩解疼痛，松解粘連，改善功能，可以促進(jìn)關(guān)節(jié)液的流動，增加關(guān)節(jié)軟骨和軟骨盤無血管區(qū)的營養(yǎng)，同時可以抑制脊髓和腦干致痛物質(zhì)的釋放。

3.3物理因子治療

3.3.1半導(dǎo)體激光杜麗等[18]認(rèn)為半導(dǎo)體激光照射可以改善微循環(huán)系統(tǒng)，抑制平滑肌緊張，增加毛細(xì)血管血流量，減少血液中緩沖物質(zhì)聚集，增加組織滲透性，減少水腫和血腫，還可以增加細(xì)胞能量，使具有高能鍵的ATP變成ADP，改善肌肉能量代謝，達(dá)到提高痛閾，松弛肌肉，通經(jīng)活血作用， 從而達(dá)到快速高效的解痙止痛作用。

3.3.2神經(jīng)肌肉電刺激David T.Yu等[19]認(rèn)為肌內(nèi)神經(jīng)肌肉電刺激可以有目的的刺激深部肌肉，使局部肌肉持續(xù)的收縮，從而減輕腦卒中后患者的肩痛以及其對腦卒中后遺癥患者對日常生活能力的影響。

3.4藥物注射

3.4.1利多卡因注射液及醋酸曲安奈德注射液馮紹雯等[20]應(yīng)用利多卡因注射液及醋酸曲安奈德注射液進(jìn)行痛點(diǎn)注射可在短時間內(nèi)減輕甚至完全緩解肩痛癥狀，并可減輕炎癥反應(yīng)，減少結(jié)締組織粘連的發(fā)生，對于因疼痛而誘發(fā)的肌肉痙攣也能有效緩解。

3.4.2牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液焦素芹[21]采用牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液經(jīng)穴位注射治療腦卒中偏癱肩痛患者，因其具有鎮(zhèn)痛和神經(jīng)營養(yǎng)雙重作用，通過5-羥色胺能激活下行性疼痛抑制系統(tǒng)，抑制痛覺沖動向中樞傳導(dǎo)。同時增加側(cè)支循環(huán)減輕疼痛和冷感的作用；另外還可以抑制激肽原分解生成炎癥介質(zhì)緩激肽，中斷生成緩激肽的級聯(lián)反應(yīng)，減少緩激肽的生成。

3.4.3類固醇類藥物Ueon Woo Rah等[22]對HSP患者中診斷為肩袖損傷的進(jìn)行肩峰下類固醇注射，得出與安慰劑對照組比較，治療組在VAS(visual analog scale)、SDQ(Shoulder Disability Questionnaire)、屈曲、外旋、內(nèi)旋等方面有明顯改善，而且效果可以持續(xù)8周。

3.5中醫(yī)治療

3.5.1針灸治療高真真等[23]認(rèn)為針刺治療及肩部控制訓(xùn)練對腦卒中后肩痛的康復(fù)具有一定的協(xié)同作用。現(xiàn)代研究表明針刺能夠通過相應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)作用達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，尤其是使中樞性阿片肽類物質(zhì)的釋放增加或作用加強(qiáng)；而更為近期的研究發(fā)現(xiàn)，針刺的局部鎮(zhèn)痛作用是由于針刺的傷害作用刺激局部組織釋放腺苷，作用于附近傳入神經(jīng)上的A1 腺苷受體，阻斷了傳入沖動的傳輸所致。肩部控制訓(xùn)練主要是針對由于異常的、不平衡的肌張力或活動所破壞的肩部正常活動機(jī)制，而疼痛正是由于肩部正常活動機(jī)制的破壞引起肩關(guān)節(jié)及周圍軟組織結(jié)構(gòu)的損傷而引起。(1)體針療法：采用經(jīng)絡(luò)辨證針刺治療[24-25](選用人中、內(nèi)關(guān)、通里、足三里、絕骨、三陰交、涌泉、極泉等穴位)能通過疏通患肢經(jīng)絡(luò)，顯著降低患者的肩痛程度，進(jìn)而有利于患肢的功能鍛煉。早期針灸治療可促進(jìn)腦卒中后偏癱肩痛更好恢復(fù)，可有效抑制肩部疼痛程度進(jìn)一步擴(kuò)散，縮短治療周期。(2)頭針：唐強(qiáng)等[26]取中央前回中部針刺，因其主要管理上肢及軀干的運(yùn)動，通過針刺這個部位，起到運(yùn)行氣血，調(diào)和陰陽，疏通經(jīng)絡(luò)的作用，使得患肢能夠更好地運(yùn)動，從而使肩關(guān)節(jié)的活動度增加，繼而減輕肩痛。(3)腕踝針：徐磊等[27]認(rèn)為腕踝針同經(jīng)絡(luò)學(xué)說十二皮部有關(guān)，通過類似十二經(jīng)脈淺刺法機(jī)理，以宣通脈絡(luò)，疏導(dǎo)氣血，起到理氣止痛的功效。上4、上5、上6這3個部位是肩部所屬區(qū)域，適應(yīng)證以肩關(guān)節(jié)痹證、肩周炎為主。腕踝針見效快，效果確切，經(jīng)數(shù)次治療后疼痛能得到明顯緩解。(4)平衡針：柏強(qiáng)[28]采用平衡針法針刺肩痛穴，得出平衡針法的即時止痛效果優(yōu)于常規(guī)針刺法。平衡針法是把針刺作為一種人為的外因刺激手段，通過患者自身調(diào)整來恢復(fù)機(jī)體的平衡。一般采用病在上取之下、病在下取之上、病在左取之右、病在右取之左的取穴原則。平衡穴位具有治療軟組織損傷、促進(jìn)其愈合的良好效果。通過針刺可以增加腦內(nèi)腦啡肽的釋放，增強(qiáng)機(jī)體對疼痛的耐受力，緩解疼痛，促進(jìn)組織的修復(fù)。(5)溫針經(jīng)筋刺法：聶文彬等[29]根據(jù)經(jīng)筋走行，對腦卒中后痙攣性肩痛患者進(jìn)行循筋診察，在患肩主動和被動活動時，采用觸摸法尋找結(jié)筋病灶點(diǎn)同時采用溫針灸療法，能增強(qiáng)柔筋緩急的治療效果。(6)浮刺：汪軍等[30]認(rèn)為浮刺法是以病痛為中心斜針淺刺的一種方法，進(jìn)針點(diǎn)選擇在病痛周圍，針體運(yùn)行在皮下，針尖直向病灶，符合中醫(yī)學(xué)近治原理及“以痛為輸”的理論，可以及時、有效緩解腦卒中后肩手綜合征患者肩部疼痛。(7)小針刀：康杰[31]運(yùn)用針刀松解肩胛下肌治療痙攣來改善疼痛。提示肩胛下肌的痙攣與嚴(yán)重的偏癱患者中長時間的肩關(guān)節(jié)疼痛密切相關(guān)，而且治療后時間越長，療效就越好。

3.5.2中藥治療(1)內(nèi)服：陳德仁[32]采用益氣化痰行瘀法方藥治療腦卒中后肩痛患者，方中重用白芍30 g， 配伍甘草10 g酸甘化陰，達(dá)到緩急解痙之目的。藥理實(shí)驗證實(shí)白芍、甘草相配有明顯的解痙、鎮(zhèn)痛作用，對肌肉有松弛作用，并且不被新斯的明所拮抗，可強(qiáng)烈抑制乙酰膽堿受體，使膜靜息電位降低，突觸后膜對Ca2+/K+ 通透性降低，阻礙肌細(xì)胞膜乙酰膽堿受體之后的鈣離子動態(tài)，對中樞性或末梢性肌肉痙攣及因痙攣而引起的疼痛均有效。同時他認(rèn)為在治療中不能夠只關(guān)注于肩痛，必須著眼于腦卒中恢復(fù)期的整體治療，這也是中醫(yī)治病整體觀的具體體現(xiàn)。(2)外用：有臨床采用中藥熏蒸[33～34]治療偏癱后肩痛效果明顯，認(rèn)為中藥薰蒸具有活血化瘀、溫通經(jīng)絡(luò)的作用，能使氣血運(yùn)行正常，血瘀自除，經(jīng)脈自通。

4　結(jié)語

肩部問題是腦卒中偏癱患者常見的并發(fā)癥，其中腦卒中后偏癱肩痛最為常見，其癥狀表現(xiàn)為肩部疼痛、麻木感、燒灼樣痛等癥狀，肩關(guān)節(jié)活動明顯受限，直接影響上肢運(yùn)動功能的恢復(fù)。由于肩痛的存在，使得腦卒中患者患側(cè)上肢肌肉主動活動減少，同時患者往往不愿意進(jìn)行上肢的功能訓(xùn)練，不僅影響上肢功能恢復(fù)，也阻礙了整體康復(fù)進(jìn)程，從而降低了腦卒中患者的生活質(zhì)量，延長了患者的住院時間?；谝陨显颍缙陬A(yù)防和正確的治療可以通過防治肩痛等肩部問題，改善腦卒中患者上肢功能，為促進(jìn)其獨(dú)立功能活動能力的提高創(chuàng)造條件。Kim YH等[35]認(rèn)為不論患側(cè)肢體功能的好壞，腦卒中后肩關(guān)節(jié)的保護(hù)都應(yīng)貫穿于病程始終，因為即使患者的肢體功能狀態(tài)很差，只要注意保護(hù)并且康復(fù)治療得當(dāng)也可以避免發(fā)生肩部軟組織病變和損傷，而不恰當(dāng)?shù)闹w活動或手法治療對于功能狀態(tài)良好的患者也會造成肩部軟組織病變和損傷的后果。康復(fù)治療提出體位的擺放、關(guān)節(jié)主動及被動運(yùn)動以及肩胛骨的控制訓(xùn)練等來改善肩關(guān)節(jié)的損傷和疼痛，而理療、中醫(yī)針灸等治療采用各種方法通過緩解疼痛，進(jìn)而改善肩關(guān)節(jié)的活動。綜上所述，對于腦卒中后偏癱肩痛的治療，因盡早介入，而且應(yīng)該通過治療人員的正確方法進(jìn)行。同時，通過文獻(xiàn)檢索，中醫(yī)針灸治療在治療疼痛方面效果明顯，而且方法多樣，可以在今后臨床實(shí)踐中加以關(guān)注。

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.02.070

文章編號：1003-8914(2016)-02-0292-04

收稿日期：(本文校對：倪歡歡2015-02-06)

Diagnosis and Treatment Status of Hemiplegic Shoulder Pain after Stroke

ZENG Huiling

(Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China)

Abstract：ObjectiveHemiplegic shoulder pain is one of the common complications after stroke, which seriously hinder the recovery of upper limb function after stroke. Its etiology and pathogenesis is uncertain. The author hopes to find the best method of diagnosis and treatment by analyzing the clinical literature in recent years.Methods Available medical literatures in recent years were analyzed. Result: The etiology and pathogenesis of shoulder pain after stroke is complicated. Physical therapy, acupuncture and other treatments have certain effects. ConclusionFor the treatment of shoulder pain after stroke, the early intervention should be done as soon as possible, and the correct method of treatment by medical staff should be carried out.

Key words：Hemiplegic shoulder pain; causes, Rehabilitation therapy; Acupuncture; Review