薛　明　達(dá)春水　王永莉

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對小兒上呼吸道感染所致高熱的認(rèn)識及治療體會

薛明1達(dá)春水2王永莉3

1.陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院專家門診(寶雞 721001)；2.陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院兒科(寶雞 721001);3.陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院急診科(寶雞 721001)

摘要：對小兒上呼吸道感染所致高熱的病因病機(jī)、辨證分型、辨病論治等方面，進(jìn)行了論述。通過對1000例患者的治療，得出在辨證論治這一治病求本的基礎(chǔ)上，針對上感高熱可采取辨病施治，輔以審因論治、對癥治療。

關(guān)鍵詞：上呼吸道感染; 高熱; 辨證論證; 辨病施治; 病因病機(jī); 中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)掘

小兒上呼吸道感染所致高熱簡稱上感高熱，是指最高體溫39℃以上伴全身不適、精神差、食欲不振、畏寒、頭痛、咳嗽及鼻部癥狀較重，可有聲嘶、咽痛、咽部充血明顯、扁桃體腫大、咽峽部或扁桃體上可有點(diǎn)斑狀滲出物，咽腔、軟腭、懸雍垂的黏膜可有灰白色皰疹或潰瘍，可伴見眼結(jié)膜充血或?yàn)V泡等一系列臨床表現(xiàn)病癥。其是兒科最常見的急證，正如葉天士所言：“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多”。上感高熱之表里虛實(shí)寒熱變化非常迅速，熱勢劇增常易引起喘促、昏迷、驚厥，嚴(yán)重影響兒童生命質(zhì)量，為此筆者結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，在秉承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，參閱現(xiàn)代醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，對本病的病因病機(jī)、辨證分型、辨病論治等方面，進(jìn)行了論述，借此提高臨床治療效果，敬請參考。

1　正虛和里熱實(shí)證是病因病機(jī)

小兒上感高熱屬溫病范疇，其發(fā)生常見于冬春兩季，冬春兩季氣溫變化最劇，乍寒乍暖。小兒臟腑嬌嫩，氣血未盛，經(jīng)脈未充，寒溫不能自調(diào)，暑濕不能相避，最易感受邪氣。小兒陽常有余，陰常不足，肝常有余，脾腎常虛，感邪之后易陽亢化熱，熱邪在衛(wèi)分時間十分短暫，經(jīng)常衛(wèi)分癥狀未出現(xiàn)而熱邪入里化火，火盛生風(fēng)，風(fēng)火相煽，火熱愈盛；熱盛灼傷津液，真陰內(nèi)虧，呈現(xiàn)正虛里熱實(shí)證。西醫(yī)認(rèn)為：天氣寒涼等因素使呼吸道局部黏膜溫度降低，毛細(xì)血管收縮，供血減少，黏膜上皮纖毛活動減慢，外部細(xì)菌和病毒或寄生于黏膜上的其他致病物質(zhì)如支原體、衣原體等，即會在免疫力減低的情況下生長、繁殖，從而發(fā)生疾病。其實(shí)任何疾病的發(fā)生，都是邪正相爭的結(jié)果，邪勝正負(fù)則發(fā)病，小兒上感高熱的發(fā)生就是外感邪實(shí)和正虛共同作用的結(jié)果。正虛主要是元?dú)鈸p傷，《靈樞·百病始生》曰：“蓋元虛，故邪不能獨(dú)傷人，此必因虛邪之風(fēng)與其身形，兩虛相得，乃客其形?！崩顤|垣曰：“凡怒忿悲思恐懼皆損元?dú)猓獨(dú)夂膿p，則陰火內(nèi)積而發(fā)熱”。元?dú)庖阅I所藏精氣為主，與脾胃運(yùn)化水谷精氣密切相關(guān)。其次小兒脾常不足，飲食不能自節(jié)，父母溺愛，雜食亂投，久則損傷脾胃功能，食積內(nèi)停，氣滯氣虛發(fā)熱。外感邪實(shí)無非是外感風(fēng)寒暑濕燥火六邪，其中暑、燥、火本身就屬陽邪可直接致熱，其余的邪氣可使衛(wèi)氣閉郁，邪從熱化入里，正如《幼科要略》說“六氣之邪皆火化?！钡珶o論是何種邪氣，最終呈現(xiàn)的主要病機(jī)是里熱實(shí)證。

2　病機(jī)特點(diǎn)及三種熱型

上感高熱是邪正相爭的結(jié)果，發(fā)熱經(jīng)常表現(xiàn)以下兩種情況，一種是一過中午即有發(fā)熱跡象，入夜最易高熱，熱時全身肌膚四肢均發(fā)熱，手觸即知熱度非常高，此屬營陰虧虛失于內(nèi)斂，陽熱外浮，熱邪外散?！冻嗨椤氛f：“晝靜夜熱是陰液不足之證。”另一種表現(xiàn)是時時發(fā)熱，熱時身熱不揚(yáng)，甚至惡寒，手足厥冷，此屬陽虛氣滯，邪熱內(nèi)閉。因人體血液須陽氣推動，小兒自身陽氣不足加之感邪后衛(wèi)陽閉郁，血流緩慢，內(nèi)熱不得外散，這種情況在下午和晚上會更明顯。因此，小兒上感高熱最常見晝輕夜重，同時見口干而不甚渴，心煩不寐甚則神昏譫語，舌絳少苔或白膩苔，脈細(xì)數(shù)。

小兒上感高熱有三種常見熱型，最多見的是壯熱，表現(xiàn)為持續(xù)高熱，無惡寒反惡熱，煩躁、目赤、唇干、咽紅，嚴(yán)重可偶見驚厥。《圣濟(jì)總錄》曰：“小兒壯熱者，由陰陽不和，氣盛血實(shí)，邪熱之氣客于胃腸，蘊(yùn)蓄日久，重發(fā)肌肉?！贝藭r病機(jī)是表邪已盡，邪氣化熱入里，邪在肺胃或在氣營甚至血分，此時的病情以實(shí)熱證為主。其次是惡寒、發(fā)熱并見，表現(xiàn)既有高熱又同時并見惡寒發(fā)冷、四肢厥逆、皮膚發(fā)青，這既是表證發(fā)熱的特點(diǎn)，又為邪正交爭、病在肺衛(wèi)的表淺階段，是表里俱病，表寒與邪氣化熱入里的實(shí)熱證并見。最后還可見到寒熱往來，其指惡寒與發(fā)熱在一日之內(nèi)多次交替出現(xiàn)，此屬邪正交爭、表邪未罷、里證未成，病邪處于半表半里，上感高熱早期這種情況少見，往往多見后期，說明寒熱往來更多見正虛邪衰，病勢膠著的時期。

3　辨證論治與辨病論治相結(jié)合

對上感高熱辨治，是采取八綱六經(jīng)，還是衛(wèi)氣營血，亦或三焦辨治，甚至臟腑、病因辨治？筆者認(rèn)為，不管是何種邪氣，其入里后均是化熱，而且傳變迅速，呈正虛里熱實(shí)證，因此必須在扶助元?dú)狻⑶鍩犰钚暗闹委熆倓t下，根據(jù)小兒生理特點(diǎn)結(jié)合本病外感邪實(shí)、正虛的特點(diǎn)，應(yīng)以病因辨治為基礎(chǔ)，參以六經(jīng)辨治、衛(wèi)氣營血辨治，治療的目的就是盡早盡快地祛除病邪，預(yù)防疾病傳變惡化。通常情況下，臨證時可有如下分型：風(fēng)寒發(fā)熱、風(fēng)熱發(fā)熱、傷濕發(fā)熱、傷暑發(fā)熱、少陽發(fā)熱(邪郁少陽、濕伏膜原)、陽明經(jīng)腑熱、熱入營血。但在實(shí)際工作中，經(jīng)常不能確定是何種邪氣導(dǎo)致的上感高熱，而且小兒一旦發(fā)病，易虛易實(shí)，易寒易熱，傳變迅速，很難準(zhǔn)確分型。因此針對上感高熱里熱實(shí)證和正虛的特點(diǎn)，根據(jù)攻其有余，補(bǔ)其不足的原則，可采取辨證論治與辨病施治相結(jié)合，突出主癥，不拘證候，參以病機(jī)，以一個主方為基礎(chǔ)，根據(jù)臨床表現(xiàn)加減變化即可。這樣可持簡馭繁，提高治療效率。

治療原則：清熱散邪，扶助正氣?；痉饺缦?。生石膏(先煎)20 g，鱉甲(先煎)5 g，蒲公英10 g，生葛根10 g，白茅根5 g，玄參10 g，青蒿5 g，黨參5 g，山藥8 g，熟地黃5 g(該方劑量適合5歲患兒，大兒可加倍,小兒可酌情減量)。方解：生石膏味甘性寒清陽明氣分陽熱，鱉甲味咸性寒清營、血陰分之熱，蒲公英味苦性寒清熱解毒散結(jié)，三藥直折火熱，將火熱消于無形。生葛根辛涼解表，通過汗液清除火熱，起“火郁發(fā)之”“透熱轉(zhuǎn)氣”之用，冬春季可分別加荊芥、防風(fēng)助其散邪。白茅根味甘性寒，涼血清熱，利小便導(dǎo)熱下行以清除火熱，暑天可加滑石或白通草利濕解暑熱。玄參味咸性寒養(yǎng)陰解毒，生津以泄火，便秘加生地黃滋陰潤燥。青蒿芳香化濕清熱，避免熱與濕合，熱無出路，難解難分，咳嗽有痰加竹茹、茯苓，厭食有寒濕加白豆蔻。黨參、山藥氣陰雙補(bǔ)，健脾益肺，藥性平和，合用有持久的扶正之效。熟地黃味甘性微溫，補(bǔ)血生精，滋養(yǎng)元?dú)?。既往有抽風(fēng)或現(xiàn)病有風(fēng)動跡象加白僵蠶；有喘息加地龍，二藥均可退熱；有食積加山楂、神曲，有蟲積加檳榔、烏梅、鶴虱，兩類藥物可起消積殺蟲泄熱之效，其如張秉成所說：“如挾有形之物，結(jié)而不散者，非去其結(jié)，則病終不痊?！惫P者以該方為主進(jìn)行加減，近三年治療1000余例上感高熱患兒，按以下標(biāo)準(zhǔn)：顯效：三劑熱退； 有效：三劑熱減或六劑熱退； 無效：六劑仍反復(fù)出現(xiàn)高熱。統(tǒng)計(jì)后結(jié)果：顯效48%，有效40%，無效12%。

4　病案舉例

患兒，男，5歲。因“發(fā)熱兩天”按“急性充血性扁桃體炎”輸液加口服中藥銀翹散加減治療五天仍發(fā)熱，清晨體溫多在38℃左右，一過中午逐漸升高，每晚都超過39℃以上；近三天咳嗽，漸加重。就診時見：唇干咽紅，精神萎頓，面色蒼黃間有白斑，便稍干，不思飲食，舌紅苔白膩根部黃。查體：咽、扁桃體充血明顯，雙肺可聞及干鳴。證屬肺胃蘊(yùn)熱，邪入氣營，夾積滯。處方：生石膏(先煎)20 g，鱉甲(先煎)5 g，蒲公英10 g，生葛根8 g，白茅根5 g，玄參5 g，青蒿5 g，黨參5 g，山藥8 g，熟地黃5 g，檳榔5 g，烏梅8 g，鶴虱5 g，神曲5 g，杏仁3 g，炙桑白皮7 g。頭3劑兩天內(nèi)服完后熱退咳減，再服3劑鞏固療效，后用健脾宣肺之劑收功。

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.02.056

文章編號：1003-8914(2016)-02-0265-02

收稿日期：(本文校對：張峰2015-01-14)