葛　飛

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從臨床淺談血供對骨不連治療的影響

葛飛

河南中醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院骨傷科(鄭州 450008)

摘要：目的通過改善血供促進骨折愈合。方法筆者抽取我院自2009年-2014年23例骨折不愈合患者，分析之前采用的植骨加內固定療法對血運的影響，和最終采用自體骨髓血介入加補腎活血類中藥湯劑口服的療效。結果排除感染性骨不連等其他因素。此23例患者之前或進行鋼板內固定破壞了骨膜，或骨損傷的位置沒有血管供應造成骨不連。經過系統(tǒng)的對癥治療、隨訪，獲得了滿意的療效。結論不斷總結以往經驗教訓，把改善血運作為突破點，引入國內外先進的技術，如介入技術、分子生物學技術應用于臨床，在骨不連的治療方面取得了良好的效果。

關鍵詞：骨不連；介入技術；分子生物學技術；自體骨髓血移植；自體骨髓細胞移植。

骨不連和諸多因素有關，其定義爭議也很大[1]。如McKibbin發(fā)現(xiàn)人體截肢骨殘端幾乎無骨痂生長，由此他建立了一元論學說[2]：①骨折愈合的基礎是有初級骨痂反應。②骨折愈合機制涉及到骨骼生長發(fā)育細胞學。還有學者就骨折處局部位置改變提出了骨不連主要有3種情況[3]：①骨折合并骨質缺損以及應力遮擋等導致無有效的初始骨痂反應。②骨折端清創(chuàng)不全，有軟組織等嵌入導致識別障礙。③骨折端固定不牢或者不當?shù)墓δ苠憻拰е虏粦谠俅螕p傷。筆者認為，骨折端一旦離開了骨膜中血管的給養(yǎng)就成了無源之水，無本之木，所以血供也是促進骨折愈合的重要因素。

德國亥姆霍茲醫(yī)藥研究所的Muller教授和Weber/Cech教授就這一情況將骨不連分為兩型：一、血管豐富型，或者稱為過度增生型(肥大型)、有活力型(viable)。過度增生型骨折不愈合，血管血液供應良好，因此在骨折斷端有良好的骨折愈合微環(huán)境，骨折愈合過程活躍，影像學表現(xiàn)為Strondium-85的高攝取率。二、萎縮型、無活力型(non-viable)。在萎縮型的骨折不愈合中，骨折斷端骨痂形成非常少，甚至沒有，骨折斷端的骨頭質量很差，斷端的修復功能缺失。

1　資料與方法

1.1一般資料筆者抽取我院自2009年—2014年23例骨折不愈合患者病歷，其中股骨頸骨折6例，股骨中段骨折4例，脛骨下三分之一骨折8例，孟氏骨折、肱骨骨折共5例。選取患者年齡為18～50歲，性別沒有鑒別意義，入院前經治療6～8個月以上骨折仍未愈合者。

1.2排除標準并發(fā)骨髓感染病，有明顯的骨缺損且缺損長度超過5mm。

1.3診斷標準1986年美國FDA將骨不連損傷和骨折后至少9個月,并且沒有進一步愈合傾向。已有3個月做骨不連定義，但至今爭議頗多，且每塊骨的愈合時間往往不同。我院暫時取患者出院后8個月以上尚沒有骨痂形成的骨不連做定義。

1.4治療方法

1.4.1自體骨髓血移植術有學者通過實驗證明骨髓血中存在具有自我更新和多向分化能力的骨髓基質干細胞，這種細胞分化成成骨細胞能夠促進骨修復[1]。我院取自體髂骨穿刺出骨髓血治療除外股骨頸骨折不愈合17例，均取得滿意效果。手術方法：患者仰臥于手術臺上，局麻成功后先進行骨折斷端穿刺，盡量分多角度多部位穿刺，留置穿刺針筒；然后于髂前上棘穿刺抽取骨髓血約20ml,分別從各個角度注入骨折斷端，加壓包扎。穿刺間隔2周一次，4周一個療程。術后每個月拍片觀察成骨情況，如無明顯骨痂生長可鞏固治療一個療程。

1.4.2自體骨髓核細胞移植術實驗證明植入體內的骨髓細胞懸液可形成骨組織，這表明骨髓基質細胞在人體內具有轉化成骨組織潛能[4]。我們同樣取自體髂骨穿刺出骨髓血，離心出單個核細胞(MNC)。經皮膚穿刺將MNC注入骨折斷端用于治療股骨頸骨折6例，其中5例愈合，1例未愈合。

1.4.3藥物骨折斷端注射金葡素注射液作為惡性腫瘤放、化療的輔助藥物，有報道治療骨延遲愈合，骨不連，療效顯著[5]。我院將金葡素作為治療骨不連的輔助手段。有1例孟氏骨折，1例脛骨中下三分之一骨折不愈合，單用金葡素骨折斷端注射，每5天一次，連續(xù)3個月后拍片，見骨折端有大量骨痂形成。

1.4.4中藥湯劑口服中醫(yī)認為骨折不愈合與兩方面有關：一為氣血不活，二為肝腎不足。我科采用壯筋續(xù)骨方加減輔助治療，取當歸20 g，川續(xù)斷15 g，熟地黃15 g，杜仲15 g，五加皮15 g，骨碎補15 g，三七10 g，黃芪30 g，吳茱萸10 g，自然銅15 g，土鱉蟲12 g等水煎煮30分鐘，分早晚溫服。

1.5療效評價按照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準—中醫(yī)骨傷科病癥診斷標準》(ZY/T001.9-94)。痊愈：骨折對位滿意，有連續(xù)骨痂形成，局部無明顯畸形，無疼痛腫脹，功能完全或基本恢復；好轉：骨折對位欠佳，局部輕度疼痛，有少量骨痂形成；未愈：未見骨痂形成，局部壓痛，叩擊痛。

2　結果

經過術后6個月至1年的隨訪，23例中痊愈22例(95.6%)，好轉0例(0%)，未愈1例(4.4%)。1例無效者為男性，48歲，左側股骨頸頭下型骨折，經給予各項治療8個月后骨折仍不愈合，給予左髖關節(jié)置換術。

3　討論

臨床中我們經常遇到這樣的情況，如一個長骨骨折，給予了切開復位鋼板內固定術，由于術中廣泛剝離了骨膜，結果半年后有骨膜及血管滋養(yǎng)的內側面大量骨痂形成，而上鋼板的一側由于沒有骨膜滋養(yǎng)而遲遲沒有或只有少量骨痂[6]；又比如股骨頸頭下型骨折，由于缺少血供，骨折不愈合、骨壞死幾率高于30%；再如脛骨中下三分之一骨折，局部軟組織較少，血供主要依靠上三分之一進入髓腔的滋養(yǎng)動脈[7]。所以，在治療骨折延遲愈合、骨不連時，保證良好的血供，是骨折愈合的關鍵。

參考文獻

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[2]劉振東, 烏夢然, 張忐.從骨折愈合論理論醫(yī)學的萌芽[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2004,6(12):1393-1395.

[3]劉振東, 馬夢然,田冠玉. 骨不連的界定與分類治療[J].中國矯形外科雜志,2007,15(20):1598-1600.

[4]Evans Nicholas D, Swain Robin J. Gene-expression analysisreveals that embryonic stem cells cultured under osteogenicconditions produce mineral non-specifically compared tomarrow stromal cells or osteoblasts[J]. European Cells. 2012，24(24):211-213.

[5]毛小成, 趙楓, 徐謙，等. 金葡素早期骨折端注射治療骨不連的療效分析[J]. 臨床軍醫(yī)雜志,2010,38(6):1017-1020.

[6]丁小豐, 詹振宇, 周根欣,等.有限剝離骨膜對老年人股骨干骨折愈合的影響[J].中國骨傷,2007,20(12):840-841.

[7]王樹寰.臨床骨科學[M].上海：上?？茖W技術出版社，2005:742-746.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.02.039

文章編號：1003-8914(2016)-02-0235-02

收稿日期：(本文校對：趙志強2015-01-26)