黃起基，蔡良烜，林廷穩(wěn)

作者單位：(366100)中國福建省大田縣醫(yī)院眼耳鼻咽喉科

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·臨床報告·

鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔開放術(shù)聯(lián)合絲裂霉素治療慢性淚囊炎

黃起基，蔡良烜，林廷穩(wěn)

作者單位：(366100)中國福建省大田縣醫(yī)院眼耳鼻咽喉科

Citation:Huang QJ, Cai LX, Lin TW.Dacryocystorhinostomy under endoscopy with mitomycin for chronic dacryocystitis.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(6):1190-1192

摘要

目的：探討鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔開放術(shù)聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素治療慢性淚囊炎的療效。

方法：收集73例78眼慢性淚囊炎患者在鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔開放術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素，隨訪6～12mo觀察療效。

結(jié)果：所選患者中66例70眼痊愈(90%)，2例3眼好轉(zhuǎn)(4%)，5例5眼無效(6%)。復(fù)發(fā)病例5例5眼中，2眼再予鼻內(nèi)窺鏡下清除肉芽，擴大造口，浸有0.4g/L絲裂霉素棉片放置創(chuàng)面約5min，后置麻醉導(dǎo)管，另3眼轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行淚道激光，均獲得成功。所有患者沒有發(fā)生嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。

結(jié)論：鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔開放術(shù)聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素治療慢性淚囊炎的療效肯定。

關(guān)鍵詞：鼻內(nèi)窺鏡；絲裂霉素C；淚囊鼻腔開放術(shù)；慢性淚囊炎

引用：黃起基，蔡良烜，林廷穩(wěn).鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔開放術(shù)聯(lián)合絲裂霉素治療慢性淚囊炎.國際眼科雜志2016;16(6):1190-1192

0引言

淚道疾病是一種眼科常見病，其中包括臨床多見的慢性淚囊炎，而慢性淚囊炎對眼球的潛在威脅很大，如治療不及時可引起角膜潰瘍、眼內(nèi)炎，甚至失明，其主要癥狀是溢淚，擠壓淚囊區(qū)有黏液或黏膿性分泌物溢出。目前治療慢性淚囊炎的主要方式為手術(shù)治療[1]，鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔開放術(shù)具有損傷小，方法簡便、快捷，并發(fā)癥少等優(yōu)點，已為越來越多的患者及醫(yī)生所接受，我科于2011-10/2015-06應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔開放術(shù)聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素治療73例78眼慢性淚囊炎患者，效果明顯，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象我科于2011-10/2015-06應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔開放術(shù)聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素治療73例78眼慢性淚囊炎患者，男32例33眼，女41例45眼，年齡36～88(平均57.5±0.6)歲，病程6mo～28a。其中慢性淚囊炎71例76眼(其中5眼曾行淚道激光治療)，外傷性淚囊炎2例2眼，所有病例排除淚點、淚小管或淚總管阻塞，其中有3眼合并有鼻竇炎、中鼻甲息肉樣變。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者術(shù)前行鼻腔詳細檢查，剪除鼻毛及淚道沖洗，如術(shù)前淚道沖洗有膿性分泌物返流，估計淚囊較大，如沖洗僅有少許膿性分泌物或無明顯異常分泌物返流，淚囊可能較小，為明確淚道情況，必要時可予淚道造影等檢查，以充分了解鼻腔結(jié)構(gòu)及淚囊大小，充分評估手術(shù)難度及其預(yù)后，并與患者簽署書面知情手術(shù)同意書。術(shù)前常規(guī)慶大霉素淚道沖洗、點用抗生素眼液及鼻用激素。手術(shù)均在局部麻醉加表面麻醉下進行，如患者精神較緊張，對疼痛較敏感的或術(shù)中疼痛難忍的，予加用鹽酸嗎啡注射液5～10mg皮內(nèi)注射或鹽酸哌替啶25～50mg肌肉注射，手術(shù)過程如下：(1)患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。(2)用含10g/L丁卡因+1g/L腎上腺素混合液的紗條(1%丁卡因10mL+1‰腎上腺素1mL)做患側(cè)鼻腔淚囊區(qū)黏膜、溴裂區(qū)黏膜及中鼻道前段黏膜表面麻醉，5min后用含適量1‰腎上腺素的20g/L利多卡因行中鼻道前房的中后部局部黏膜下浸潤麻醉，麻醉前注意判定中鼻道前房中部隆起的上下走向之骨棱的位置。(3)應(yīng)用0度硬性鼻內(nèi)窺鏡，用鉤突刀做一約2cm×1.5cm大小呈縱長方形的黏骨膜切口，前界在骨棱稍前(中鼻甲腋前方，約中鼻甲前端前1～1.5cm)，自中鼻甲附著部水平縱行向下至下鼻甲附著處，后界為鉤突的基部，上界為鼻丘篩房和中鼻甲附著處的前部，下鼻甲附著緣為下界，骨膜剝離子分離該區(qū)域的黏骨膜，隨后用電動切屑器切除黏骨膜，予暴露淚囊窩的骨壁，可見上頜骨額突和淚骨前部有一骨縫，用小號的咬骨鉗在骨縫處將薄骨壁捅破，由此咬除前后上下骨質(zhì)開放骨窗，形成一呈縱橢圓形的骨窗，約1.5cm×1.8cm大小，如淚骨上部骨壁較厚，咬骨鉗無法咬除，此時可用骨鑿或高速磨骨鉆結(jié)合長血管鉗去除，可見一呈淡青色的淚囊完全暴露，盡量暴露出鼻淚管的上端。(4)鹽酸丙卡美因滴眼液表面麻醉淚小點，擴張淚小點，探針插入至淚囊，并稍予施力讓探針將淚囊內(nèi)側(cè)壁頂起，經(jīng)確診無誤后，經(jīng)下淚道注入稍予稀釋的亞甲蘭0.5mL，隨后予生理鹽水沖洗淚囊，接著由探針注入黏性較高的羥甲基纖維素鈉滴眼液1mL，可見一漸脹滿的淡藍色組織，在探針引導(dǎo)下，用眼科超乳用的角膜穿刺刀結(jié)合眼科顯微剪，呈“∩”切開，做一蒂在下方的淚囊瓣，可見為亞甲蘭染色后的淚囊內(nèi)側(cè)黏膜壁暴露(由此可判定是否全層切開淚囊)，并將瓣向下平鋪于下方的鼻黏膜創(chuàng)緣，用切屑器切除多余的鼻黏膜及淚囊黏膜，經(jīng)淚道沖洗生理鹽水，可見沖洗液順利經(jīng)淚囊造口流出，表明造口通暢。(5)于骨窗處的淚囊創(chuàng)緣及鼻黏膜創(chuàng)緣將浸有0.4g/L絲裂霉素棉片放置約5min(如年齡較大，可不用)，接著用約30mL生理鹽水沖洗創(chuàng)面。(6)如發(fā)現(xiàn)淚囊造口處有粘連，小心予鉤突刀鈍性分離，若淚囊過小或囊瓣不完整或并有淚總管狹窄、阻塞，需于淚道放置麻醉導(dǎo)管，并外固定于面部，接著剪一小紗條，約1.0cm×3.0cm大小，浸約0.04g/L 絲裂霉素，并涂上四環(huán)素可的松眼膏，置于上方近淚總管的淚囊瓣下(可用經(jīng)淚道的淚道探針將上方淚囊瓣頂起)，如鼻腔無明顯活動性出血，不再予填塞。有3例合并鼻竇炎、鼻息肉一并行鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)。

1.2.2術(shù)后處理(1)術(shù)后全身應(yīng)用抗生素5～7d，術(shù)眼點用妥布霉素地塞米松眼液，3～4次/d，一般點用10～14d。(2)2d后拔除鼻腔填塞，每日慶大霉素+地塞米松淚道沖洗，鼻內(nèi)鏡下每日清除鼻腔內(nèi)分泌物及結(jié)痂，并用生理鹽水洗鼻，術(shù)鼻用糠酸莫米松鼻噴劑噴鼻， 1～2次/d，20d后逐漸減量停用。(3)定期鼻內(nèi)鏡檢查，若造口處出現(xiàn)狹窄或粘連，及時處理，可再予浸有0.4g/L 絲裂霉素棉片放置約5min，隨后生理鹽水沖洗。(4)對有淚道置管者術(shù)后2mo拔除。(5)出院后1mo內(nèi)鼻腔造孔每5～7d檢查1次，并淚道沖洗，1mo后10～15d檢查1次，3mo后每月隨訪1次，隨訪6～12mo。

療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)治愈：鼻內(nèi)窺鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成，且上皮化，流膿溢淚癥狀消失，淚道沖洗通暢，無阻力。(2)好轉(zhuǎn)：淚囊造孔形成，上皮化，癥狀減輕，淚道沖洗通暢或加壓后通暢。(3)無效：癥狀無緩解，沖洗淚道不暢，造孔閉鎖。治愈及好轉(zhuǎn)均為有效病例。

2結(jié)果

隨訪時間6～12mo。本組73例78眼中，66例70眼痊愈(90%)，2例3眼好轉(zhuǎn)(4%)，5例5眼無效(6%)。復(fù)發(fā)5眼中，其中1眼因術(shù)中出血較多，淚囊瓣制作不完整，2眼因淚囊過小(術(shù)中淚道置管)，這3眼術(shù)后1mo發(fā)現(xiàn)造口肉芽形成再阻塞；另外2眼因淚囊造口過小，術(shù)后1.5mo發(fā)現(xiàn)造口完全粘連閉鎖。復(fù)發(fā)病例中，2眼再予鼻內(nèi)窺鏡下清除肉芽，擴大造口，浸有0.4g/L絲裂霉素棉片放置創(chuàng)面約5min，后置麻醉導(dǎo)管，另3眼轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行淚道激光，均獲得成功。所有患者沒有發(fā)生嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。

3討論

慢性淚囊炎是眼科常見的眼病，在鼻淚管下端阻塞、淚囊內(nèi)有分泌物滯留的基礎(chǔ)上發(fā)生的，常見致病菌為肺炎球菌、鏈球菌、葡萄球菌等[3]，由于患者來院就診前大多已滴有抗生素眼液，且基層醫(yī)院致病菌檢出的陽性率偏低，所以大多患者未予致病菌檢測。本病高發(fā)于農(nóng)村，尤其是婦女多發(fā)，藥物治療僅能暫時緩解癥狀，手術(shù)是其有效的治療手段，包括外路術(shù)式及鼻內(nèi)術(shù)式，外路淚囊鼻腔吻合術(shù)一直被認為是治療慢性淚囊炎的傳統(tǒng)方法，由意大利醫(yī)生Toti于1904年首創(chuàng)并使用，手術(shù)成功率可達85%左右[4]，但因其手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時間長，術(shù)中易出血，特別是術(shù)后顏面部留下永久性瘢痕使患者難以接受。1989年McDonogh等在內(nèi)窺鏡下采用經(jīng)鼻淚囊鼻腔吻合術(shù)，為慢性淚囊炎的治療提供了一個全新的理念，該手術(shù)的優(yōu)點有：不需要切開皮膚，面部不留瘢痕，視野直觀，手術(shù)準(zhǔn)確精細，出血少，反應(yīng)輕，患者痛苦小，切開淚囊準(zhǔn)確，處理造口病變簡單，患者易于接受[5]。

隨著鼻腔內(nèi)窺鏡的普及、鼻眼相關(guān)外科學(xué)的建立和發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合技術(shù)已被越來越多的臨床單位采納。由于受鼻內(nèi)鏡操作熟練程度和術(shù)中并發(fā)癥的影響，與傳統(tǒng)的外路淚囊鼻腔吻合術(shù)療效比較，各家報告差異較大[6-10]。手術(shù)中的一些并發(fā)癥可能影響手術(shù)的成功率，李雅等[11]認為鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)常見的并發(fā)癥分別是：術(shù)中出血、淚囊定位不準(zhǔn)確、骨孔的大小及骨孔位置的偏移、淚囊瓣制作不理想、鼻腔疾病的處理等。為了盡量減少以上并發(fā)癥的發(fā)生，增加手術(shù)的成功率，我們術(shù)前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備：術(shù)中鼻黏膜用呋麻棉片充分收斂，黏膜下可注射含少許腎上腺素的局部麻醉藥以減少術(shù)中的出血；對淚囊可采用槍狀鑷定位鼻內(nèi)淚囊，其簡便、準(zhǔn)確；骨孔大小應(yīng)至少掌握在1.0cm×1.3cm大小；淚囊黏膜在亞甲蘭染色后，易識別是否切開完全，利于淚囊瓣的制作；有鼻腔鼻竇的疾病，術(shù)前做好評估，一并處理。

近年來，隨著基層醫(yī)院設(shè)備的投入和醫(yī)學(xué)的發(fā)展進步，加之基層醫(yī)院眼科與耳鼻喉科合并在一起，我們利用這一優(yōu)勢，逐漸開展了鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔開放術(shù)，該術(shù)式對復(fù)發(fā)病例(外路或鼻內(nèi)術(shù)式)尤為適用，可直接通過內(nèi)窺鏡窺探造口阻塞的位置和原因，并可一并直觀處理。

鼻腔淚囊開放術(shù)雖鼻腔創(chuàng)面不大，但手術(shù)后出現(xiàn)分泌物聚集、結(jié)痂，且傷口處肉芽組織增生的機會也較多，加之淚囊造口僅約3～6mm大小，極易因稍微的肉芽增生致吻合口處堵塞而降低療效。絲裂霉素C為頭狀鏈霉菌分離出的一種抗腫瘤抗生素，為細胞周期非特異性藥物，對細菌增生各期及靜止期均有作用。利用絲裂霉素C這一特性，我們在鼻腔淚囊造口處應(yīng)用這一藥物抑制術(shù)后吻合處纖維肉芽組織形成、瘢痕增生等所導(dǎo)致的吻合口閉合，經(jīng)近6mo以上的隨訪，遠期療效肯定，尤其對如下的患者，我們的意見是需用絲裂霉素C：(1)55歲以下的患者，其代謝增殖作用旺盛，更易致吻合口瘢痕增殖阻塞；(2)淚囊較小或淚囊壁肥厚影響淚囊瓣的制作的患者；(3)骨孔位置偏移，淚囊造口不大的患者；(4)過敏和瘢痕體質(zhì)者。我們術(shù)中使用的0.4g/L和術(shù)后使用的0.04g/L濃度及時間是安全的，術(shù)后吻合口48～72h炎性反應(yīng)水腫較明顯，伴有纖維細胞的增生移行，此時如再置更低濃度的絲裂霉素于創(chuàng)口，可持續(xù)發(fā)揮早期抑制纖維增殖的作用，術(shù)后隨訪無1例出現(xiàn)鼻黏膜壞死、萎縮、感染或鼻腔反復(fù)出血等不良反應(yīng)。

因術(shù)前已經(jīng)將外路術(shù)式及鼻內(nèi)術(shù)式的手術(shù)方法和各自優(yōu)缺點告知患者及家屬，隨著目前微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)路的微創(chuàng)技術(shù)更易為患者及家屬接受。自2011年來，我科的慢性淚囊炎手術(shù)均已施行該微創(chuàng)技術(shù)，因此，無法設(shè)立外路術(shù)式對照組，但經(jīng)長期隨訪，手術(shù)患者遠期療效是肯定的。

盡管本組所有患者沒有發(fā)生嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，我們注意到近年來發(fā)展起來的影像導(dǎo)航技術(shù)能夠利用患者個體化的影像資料術(shù)中進行位置性判斷，對于準(zhǔn)確定位淚囊和防范手術(shù)并發(fā)癥起到至關(guān)重要的作用，有利于進一步提升鼻眼相關(guān)外科的手術(shù)療效與安全性[12]。

本研究在鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊開放術(shù)聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素治療慢性淚囊炎，經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，其遠期療效肯定。鼻內(nèi)窺鏡下行鼻腔淚囊開放術(shù)具有微創(chuàng)、無顏面部切口、并發(fā)癥少、可同期處理鼻部病變等優(yōu)越性[13-15]。

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Dacryocystorhinostomy under endoscopy with mitomycin for chronic dacryocystitis

Qi-Ji Huang, Liang-Xuan Cai, Ting-Wen Lin

Department of Otorhinolaryngology, Datian Hospital, Datian 366100, Fujian Province, China

Correspondence to:Qi-Ji Huang. Department of Otorhinolaryngology, Datian Hospital, Datian 366100, Fujian Province, China. huangqiji808@163.com

Received：2016-03-12Accepted：2016-05-16

Abstract

?AIM：To explore the curative effect of dacryocystorhinostomy under endoscopy with mitomycin for the treatment of chronic dacryocystitis.

?METHODS: Totally 73 cases (78 eyes) with chronic dacryocystitis were treated with dacryocystorhinostomy under endoscopy with mitomycin and followed up for 6-12mo.

?RESULTS： In the 73 patients, 66 cases with 70 eyes (90%) were cured, 2 cases with 3 eyes (4%) improved, 5 cases with 5 eyes (6%) not changed. In the recurrent 5 eyes, 2 eyes were treated under endoscopy to remove granulation, enlarge the opening, then anesthetic tube was placed after cotton sheet with 0.4g/L mitomycin was put on the incision for 5min.The rest 3 eyes were treated in superior hospital with laser, and all were successful. There was no severe complication observed.

?CONCLUSION：Dacryocystorhinostomy under endoscopy with mitomycin for chronic dacryocystitis is effective.

KEYWORDS:?nasal endoscopic; mitomycin C; dacryocystorhinostomy; chronic dacryocystitis

作者簡介：黃起基，副主任醫(yī)師，主任，研究方向：淚道疾病、白內(nèi)障、青光眼。

通訊作者：黃起基.huangqiji808@163.com

收稿日期：2016-03-12 修回日期： 2016-05-16

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.6.52