李代翠　南寧市疾病預(yù)防控制中心　530023　廣西南寧市廂竹大道55號(hào)

肺間質(zhì)纖維化的中醫(yī)研究進(jìn)展

李代翠南寧市疾病預(yù)防控制中心530023廣西南寧市廂竹大道55號(hào)

關(guān)鍵詞肺間質(zhì)纖維化；中醫(yī)藥療法；綜述

肺間質(zhì)纖維化是西醫(yī)病名，根據(jù)病因分為病因未明的特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化和病因明了的繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化兩類，且均是以慢性肺泡炎和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂最終導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化為特征、限制性通氣障礙為主要表現(xiàn)的疾?。?］。繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化即是繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、皮肌炎、硬皮病等結(jié)締組織病的肺間質(zhì)纖維化。中醫(yī)對(duì)該病尚無(wú)統(tǒng)一病名，目前對(duì)肺間質(zhì)纖維化的診治中西醫(yī)各有所長(zhǎng)。在診斷方面，西醫(yī)有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和儀器檢查即可確診；而中醫(yī)只是通過病因病機(jī)分析將其歸屬某病范疇，臨床證候多靠經(jīng)驗(yàn)判辨，沒有量化且不直觀，這是中醫(yī)宏觀診斷的不足。在治療方面，西醫(yī)以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主，但療效欠佳，毒副作用大，沒有更多更好的治療手段；而中醫(yī)在防治方面，手段多樣，并取得一定進(jìn)展，顯示出良好的前景［2］。筆者現(xiàn)將2010年以來(lái)肺間質(zhì)纖維化的中醫(yī)研究進(jìn)展綜述如下。

1　中醫(yī)病名歸屬

中醫(yī)對(duì)肺間質(zhì)纖維化的病名尚在探討中，其歸屬爭(zhēng)論主要集中在肺痿、肺痹和絡(luò)病三種。有學(xué)者［3-4］認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化是肺泡炎癥引起支氣管、毛細(xì)血管、小動(dòng)脈長(zhǎng)期病理改變，最終導(dǎo)致肺功能衰竭的慢性病理過程，這和邪入絡(luò)脈、影響臟腑功能的機(jī)理是一致的；因其起病隱襲、病程日久、纏綿難愈，符合絡(luò)病學(xué)說“久病入絡(luò)”特點(diǎn)，故將肺間質(zhì)纖維化歸屬絡(luò)病。有學(xué)者則認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化應(yīng)歸屬肺痹或肺痹、肺痿二元病，其中有學(xué)者［5-6］認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化早期多為邪毒痹阻肺絡(luò)、氣血不通或痰濁瘀血阻痹，應(yīng)歸為肺痹，晚期氣血耗傷、絡(luò)虛不榮、肺葉痿弱不用或肺腎虧虛、肺痿弱失用，應(yīng)歸為肺痿；王立娟等［7］認(rèn)為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化多屬肺痿范疇，繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化多屬肺痹范疇，并存在著由肺痹到肺痿的臨床演變過程；郭剛［8］則根據(jù)《素問·痹論》和《金匱要略》的論述，從病因病機(jī)及疾病演變過程，將肺間質(zhì)纖維化歸屬肺痹、肺痿范疇，同時(shí)認(rèn)為肺痹與肺痿在一定條件下可以相互影響、互患為病，肺痹日久，因?qū)嵵绿?，可逐漸演變成肺痿。肖小花等［9］采用思辨性科學(xué)研究方法中的系統(tǒng)歸納法，追溯歷代相關(guān)著名醫(yī)家論述，再引據(jù)當(dāng)代文獻(xiàn)進(jìn)行論辯，得出在既往中醫(yī)學(xué)者所使用的病名中，只有肺痿一名與肺纖維化最為相侔的結(jié)論。葛陽(yáng)濤等［10］不認(rèn)同肺痹、肺痿二元病，其從肺間質(zhì)纖維化的癥狀、病因、病理形態(tài)、預(yù)后出發(fā)，同樣認(rèn)為肺痿一名與肺纖維化最為相侔，并將肺痹只能作為肺痿大的分類之下的一個(gè)證型。

縱觀以上學(xué)者觀點(diǎn)，持肺痹論的學(xué)者也都認(rèn)為肺痹最終會(huì)演變到肺痿，因此，肺痹一名未能完全表達(dá)出肺間質(zhì)纖維化的最終轉(zhuǎn)歸，只能作為肺痿之下一個(gè)證型。同樣（肺）絡(luò)病也只是肺痿演變過程中的一個(gè)證型，其最終也會(huì)演變到肺痿，故（肺）絡(luò)病一名也未能完全表達(dá)出肺間質(zhì)纖維化的最終轉(zhuǎn)歸?？梢姺勿粢幻c肺纖維化最為相侔，取名肺痿可能是最準(zhǔn)確的表述。

2　病因病機(jī)

中醫(yī)對(duì)疾病的病因病機(jī)分析判斷是為下一步治療確定治則。有學(xué)者［11-12］通過動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)瘀血內(nèi)停（或內(nèi)阻）是肺間質(zhì)纖維化形成的重要病機(jī)?？枷Ａ嫉龋?3］詳細(xì)論述了內(nèi)傷痰邪、內(nèi)傷瘀血的產(chǎn)生機(jī)制，提出痰邪和瘀血是肺間質(zhì)纖維化的致病觀點(diǎn)。付念縈等［14］則詳細(xì)論述了氣滯血瘀、痰濕阻肺、肺腎虧虛產(chǎn)生機(jī)制，提出瘀、痰、虛是肺間質(zhì)纖維化的主要病因病機(jī)；另有持有相似觀點(diǎn)的學(xué)者［15-16］認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化其病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，因虛致痰、致瘀，痰瘀互結(jié)痹阻肺絡(luò)而發(fā)病。

3　臨床證型

付小芳等［17］對(duì)61例肺間質(zhì)纖維化患者應(yīng)用聚類分析與經(jīng)驗(yàn)辨證，得出肺腎氣虛、瘀血內(nèi)阻是肺纖維化的臨床常見證型。崔紅生等［18］將肺間質(zhì)纖維化臨床早期、慢性遷延期和晚期與中醫(yī)證候?qū)W的分布規(guī)律進(jìn)行研究，經(jīng)回顧性分析204例住院病歷，發(fā)現(xiàn)本病臨床早期（10例）以痰熱郁肺與痰瘀阻絡(luò)為常見證型，慢性遷延期（64例）以氣虛（肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛）血瘀痰阻之證最為常見，晚期（130例）以肺腎兩虛、痰瘀阻絡(luò)為常見證型。趙陽(yáng)［19］通過歸納總結(jié)，認(rèn)為臨床最常見、文獻(xiàn)論述最多的肺間質(zhì)纖維化證型是痰熱壅肺證，氣虛血瘀證，氣陰兩虛、血脈瘀阻證，氣陰兩虛證，陽(yáng)虛水泛血瘀證和陰陽(yáng)兩虛證。

4　中醫(yī)藥治療

4.1辨證論治宋菊芯［20］將肺間質(zhì)纖維化分為五型論治：①風(fēng)邪犯肺、痰阻肺絡(luò)型，其中風(fēng)寒束肺，治法為解表宣肺、散寒通絡(luò)，方用三拗湯加減（麻黃、杏仁、紫菀、甘草等）；風(fēng)熱犯肺，治法為疏風(fēng)清熱、宣肺通絡(luò)，方用銀翹散加減（金銀花、連翹、荊芥、豆豉、竹葉、葦根、牛蒡子、薄荷、桔梗、甘草等）；風(fēng)燥傷肺，治法為清肺潤(rùn)燥、宣肺通絡(luò)，方用清燥救肺湯加減（桑葉、石膏、杏仁、甘草、麥冬、人參、阿膠、胡麻仁、枇杷葉等）。②痰熱郁肺、毒瘀阻絡(luò)型，治法為清肺化痰、解毒散瘀通絡(luò)，方用清金化痰湯化裁（橘紅、茯苓、貝母、知母、山梔、黃芩、瓜蔞、桔梗、桑白皮、魚腥草、桃仁、丹參、甘草等）。③痰瘀內(nèi)阻、肺腎氣虛型，治法為補(bǔ)肺益腎、化痰通絡(luò)，方用補(bǔ)肺湯加味（黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、陳皮、浙貝母、蘇子、白芥子、川芎、地龍、炮山甲、甘草等）。④瘀毒阻絡(luò)、肺腎陰虛型，治法為潤(rùn)肺滋腎、化瘀通絡(luò)，方用生脈散加味（生地黃、熟地黃、沙參、麥冬、五味子、百部、貝母、知母、赤芍、地骨皮、鱉甲、穿山甲、魚腥草、甘草等）。⑤陰陽(yáng)兩虛、痰瘀互結(jié)型，治法為滋陰補(bǔ)陽(yáng)、化痰祛瘀通絡(luò)，方用腎氣丸加味（熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉、制附子、肉桂、淫羊藿、巴戟天、地龍、橘絡(luò)、丹參、甘草等）。郭明霞等［21］認(rèn)為本病總由肺虛、津氣大傷、失于濡養(yǎng)，分為四型辨證論治：①肺氣虛證，治宜益肺氣、宣肺定喘止咳，方以玉屏風(fēng)散與補(bǔ)肺湯化裁（黃芪15 g、防風(fēng)10 g、太子參10 g、麻黃6 g、杏仁9 g、橘紅10 g、半夏12 g、金銀花15 g、五味子6 g、炒白術(shù)12 g、紫菀12 g、款冬花12 g、丹參15 g、厚樸12 g、甘草6 g）。②氣陰兩虛、氣滯血瘀證，治宜益氣養(yǎng)陰、宣肺定喘止咳、活血化瘀，方以百合固金湯加減（百合12 g、生地黃9 g、桔梗12 g、玄參9 g、麥冬12 g、太子參15 g、沙參15 g、金銀花15 g、紫菀12 g、丹參15 g、紅花10g、麻黃6g、浙貝母12g、黃芪15g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、瓜蔞15 g、白果10 g、甘草6 g）。③脾腎陽(yáng)虛、氣血凝滯證，治宜健脾益腎、宣肺定喘止咳、活血化瘀，方以腎氣丸加減（太子參15 g、熟地黃10 g、山藥15 g、山茱萸15 g、桂枝10 g、附子6 g、淫羊藿15 g、菟絲子15 g、枸杞子10 g、黃芪15 g、白術(shù)10 g、前胡12 g、炙枇杷葉12 g、丹參15 g、赤芍12 g、川芎12 g、紅花10 g、金銀花15 g）。④陰陽(yáng)俱虛、血脈瘀阻證，治以陰陽(yáng)雙補(bǔ)、宣肺定喘止咳、活血通脈，方以參附湯和生脈飲加味（人參 9 g、制附子 9 g、麥冬15 g、五味子12 g、丹參15 g、川芎12 g、赤芍12 g、補(bǔ)骨脂10 g、炙麻黃6 g、杏仁9 g、紫菀9 g、款冬花9 g）。

4.2專方治療左冬冬等［22］用軟堅(jiān)通絡(luò)益氣養(yǎng)陰組方（黃芪、生地黃、黨參、沙參、白術(shù)、靈芝、白前、桑白皮、款冬花、萊菔子、蘇子、海浮石、丹參、紅花、桃仁、水蛭、枳殼、莪術(shù)、陳皮、木香）治療106例本病患者，結(jié)果治療3個(gè)月后患者總有效率及肺功能指標(biāo)用力肺活量（FVC）、肺一氧化碳彌散量（DL－co）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）等均優(yōu)于治療前（P﹤0.05）；6分鐘步行試驗(yàn)時(shí)血氧飽和度（6MWT-SaO2）值明顯優(yōu)于治療前（P﹤0.01）；胸部影像學(xué)檢查，改善者占25.5%，穩(wěn)定者占56.6%；此外，患者生活質(zhì)量有明顯改善，其中在軀體疼痛、生理職能、精神健康及社會(huì)功能方面作用尤為突出（P﹤0.01）。陳婷婷［23］用肺痹湯（金銀花20 g、浙貝母10 g、當(dāng)歸10 g、生黃芪20 g、瓜蔞皮15 g、穿山龍15 g、石韋15 g、甘草6 g）治療肺間質(zhì)纖維化患者22例，治療3個(gè)月后與西醫(yī)常規(guī)治療的對(duì)照組22例比較，治療組治療有效率高（對(duì)照組有效率為81.82%，治療組有效率為95.45%）、癥狀積分下降幅度大，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。陳銀魁等［24］采用通痹化纖湯（虎杖15 g，魚腥草15 g，桃仁15 g，川芎12 g，當(dāng)歸12 g，紅花6 g，炙款冬花15 g，穿山甲25 g，炙甘草10 g）和喘可治注射液（為純中藥淫羊藿、巴戟天提取物，由廣州方正藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）治療240例本病患者，療程90～180天，隨訪1年，結(jié)果臨床治愈8例、顯效83例、有效136例、無(wú)效13例，總有效率為94.6%。結(jié)果顯示，本法治療間質(zhì)性肺疾?。↖LD），其早期、中期臨床療效顯著，無(wú)明顯不良反應(yīng)，早期患者部分可治愈，突破了西醫(yī)對(duì)該病的療效。

4.3中西醫(yī)結(jié)合治療王步青等［25］選取120例本病患者隨機(jī)分為兩組各60例，對(duì)照組給予氨溴索片口服治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予通纖方（黨參12 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、甘草 5 g、白芍10 g、附子12 g、生姜6 g、威靈仙12 g、水蛭5 g、姜黃10 g）治療，兩組療程均為3個(gè)月，結(jié)果治療組在總療效、中醫(yī)證候療效、中醫(yī)證候積分、肺功能等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P﹤0.05）。張瑩瑩等［26］運(yùn)用西醫(yī)常規(guī)療法聯(lián)合金龍定喘合劑（為院內(nèi)協(xié)定方，主要藥物為金沸草、地龍及炙麻黃，桔梗等）內(nèi)服治療30例本病患者，與西醫(yī)常規(guī)治療30例患者做對(duì)比觀察10天，結(jié)果治療組總有效率為93.33%、對(duì)照組總有效率為66.67%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P﹤0.05）。韓桂玲等［27］將79例本病患者隨機(jī)分為治療組40例和對(duì)照組39例，治療組在對(duì)照組給予醋酸潑尼松片口服的基礎(chǔ)上加用肺痿方（西洋參10 g、三七粉3g、山茱萸10 g、五味子10 g、紫菀12 g、麥冬10 g、白果10 g、炙甘草8 g）治療3個(gè)月。結(jié)果兩組治療后臨床、影像、生理綜合評(píng)分及安全性指標(biāo)較治療前均明顯下降（P﹤0.01），并且治療組下降更為明顯（P﹤0.01）。治療過程中，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為67%，而治療組為35%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。王小青［28］將43例肺間質(zhì)纖維化患者隨機(jī)分為治療組20例和對(duì)照組23例，治療組在對(duì)照組常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎活血湯（黃芪、補(bǔ)骨脂、蛤蚧、紫河車、熟地黃、山茱萸、紅花、川芎、丹參、當(dāng)歸等）治療2個(gè)月，結(jié)果治療組患者較對(duì)照組患者癥狀明顯減輕、肺功能明顯好轉(zhuǎn)、X線片或CT片復(fù)查斑塊或結(jié)節(jié)狀陰影明顯縮小或密度變低。

5　問題與建議

近年來(lái)中醫(yī)藥對(duì)肺間質(zhì)纖維化的治療研究持續(xù)不斷，成為眾多學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)，并顯示出中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，尤其部分患者獲得臨床治愈，突破了西醫(yī)對(duì)該病的療效。但還存在不少問題：①中醫(yī)病名歸屬、病因病機(jī)和臨床證型多年沒有統(tǒng)一，仍在不斷探討研究中；②診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；③臨床治療研究多為短期、簡(jiǎn)單對(duì)比，長(zhǎng)期療效不能令人信服。為此，筆者提出以下幾點(diǎn)建議：①有關(guān)部門應(yīng)盡快組織專家集中探討、研究和統(tǒng)一病名歸屬、病因病機(jī)、臨床證型、診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)等；②治療研究上要有系統(tǒng)性、科學(xué)性的臨床設(shè)計(jì)，適當(dāng)增大樣本并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間；③有效藥物要進(jìn)行篩選、進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及分子學(xué)研究。

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（2016-03-28收稿/編輯劉強(qiáng)）

中圖分類號(hào)：R563

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1003-0719（2016）03-0011-03