廖秀敏 朱惠明 虞曉群

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重癥急性胰腺炎經(jīng)胚胎性自然腔道內(nèi)鏡治療的圍手術(shù)期護理

廖秀敏 朱惠明 虞曉群

目的：探討重癥急性胰腺炎(SAP)患者經(jīng)胚胎性自然腔道內(nèi)鏡治療的圍手術(shù)期護理方法。方法：選取50例SAP患者行經(jīng)胚胎性自然腔道內(nèi)鏡治療、置管灌洗及腹膜透析。內(nèi)鏡手術(shù)過程中予以配合，術(shù)后腹腔灌洗與腹膜透析時嚴密觀察和護理。結(jié)果：50例患者均恢復良好,術(shù)后第1天42例患者出現(xiàn)腸蠕動，術(shù)后第5天50例患者腸蠕動均恢復正常。所有患者順利完成腹腔灌洗、腹膜透析療程，未出現(xiàn)腹腔置管意外脫出事件。結(jié)論：經(jīng)胚胎性自然腔道內(nèi)鏡治療SAP安全、有效、微創(chuàng)。內(nèi)鏡護士準確無誤的術(shù)中配合以及術(shù)后精心的護理，是保證SAP患者獲得較好療效的有效措施。

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)；重癥急性胰腺炎；腹腔灌洗；腹膜透析

重癥急性胰腺炎(SAP)病情進展十分迅速，如不及時進行腹腔減壓，容易進展至多器官功能衰竭，死亡率達 35%～45%[1]。傳統(tǒng)急診外科手術(shù)腹腔減壓創(chuàng)傷較大，有時并不能降低SAP患者的死亡率。因此，探索創(chuàng)傷小且更有效治療SAP的方法十分必要。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)是近年來興起的一種消化內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療新方法，前者是應用軟式內(nèi)鏡穿越胃、大腸、陰道、膀胱進入腹腔診斷與治療腹腔內(nèi)疾病。臍在胚胎發(fā)育期是胎兒的自然腔道，出生后關(guān)閉，軟式內(nèi)鏡循此路徑進入腹腔治療稱為經(jīng)胚胎性ENOTES。目前ENOTES和軟式內(nèi)鏡手術(shù)治療已經(jīng)成功地應用于多種腹腔疾病診斷與治療，并顯示出效果好及微創(chuàng)等優(yōu)點[2-3]。我院應用ENOTES治療SAP患者，收到較好的效果，現(xiàn)將方法報道如下。

1 臨床資料

選擇2011年9月～2013年3月我院消化內(nèi)科符合SAP入選標準的患者50例，其中男32例，女18例。平均年齡(52.91±14.81)歲。合并呼吸功能障礙43例，腎功能障礙18例，腹膜炎47例，腸麻痹48例。平均APACHE Ⅱ評分(14.76±6.68)分。入選標準：SAP的診斷均符合中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組制定的SAP診斷標準[4],并伴有新出現(xiàn)的器官功能不全或衰竭。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 由于病情重，發(fā)病急，對手術(shù)操作不了解及對治療效果的擔心，患者及家屬存在巨大的精神壓力并會產(chǎn)生恐懼、急燥、焦慮不安的心理，護士應對患者及家屬進行相應的心理護理，耐心向其介紹ENOTES治療的優(yōu)越性、安全性及療效，緩解其緊張、焦慮的心理，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心及決心，積極配合手術(shù)。

2.1.2 患者準備 術(shù)前禁食12 h，禁水4～6 h，術(shù)前檢查心電圖、胸片、腹部CT、血常規(guī)、血型、輸血前八項、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應蛋白，并建立1～2條有效的靜脈通道，留置尿管，備皮，采用肥皂棉球軟化及碘伏棉簽清潔的方法保證臍孔清潔。

2.1.3 器械、物品準備 Olympus GIF Q260內(nèi)鏡(術(shù)前用環(huán)氧乙烷消毒)、擴張?zhí)綏l(Fr8.5、10)、 薩氏探條(FR7，9，11，12.8)、氣腹針、氣腹管、初始針、導絲(直徑0.889 mm)、帶圈導絲、套管鞘(直徑10 mm)、外科引流管、敷料包、手術(shù)包、灌腸袋。

2.2 術(shù)中配合 (1)在氣管插管全身麻醉條件下，常規(guī)用0.5%碘伏消毒腹部皮膚,鋪無菌巾,在臍部行直徑2 cm切口，進氣腹針至腹腔注入CO2制造人工氣腹(壓力14 mmHg)。用初始針穿刺至腹腔，沿針芯進導絲,留置導絲于腹腔內(nèi),沿導絲以擴張管及薩氏探條擴張穿刺部位至12.8 mm，建立進入腹腔通道，置入套管鞘。(2)電子內(nèi)鏡經(jīng)套管鞘進入腹腔探查。(3)經(jīng)內(nèi)鏡吸出腹腔內(nèi)炎性分泌物，將生理鹽水4000 ml分次倒入灌腸袋中，沖洗腹腔。(4)對小網(wǎng)膜囊積液者經(jīng)內(nèi)鏡切開胃結(jié)腸韌帶引流和清理小網(wǎng)膜囊。(5)應用內(nèi)鏡引導在肝下緣放置灌洗管。(6)沿胃鏡活檢孔道置入導絲使其末端位于盆腔內(nèi)，拔出胃鏡及穿刺鞘，沿導絲置入腹腔引流管于盆腔內(nèi)，縫合皮膚及固定引流管后結(jié)束。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 一般護理 (1)術(shù)后常規(guī)置于重癥監(jiān)護病房復蘇，取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，避免嘔吐物誤入氣管引起窒息。(2)患者蘇醒生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房，取半臥位，抬高床頭30 cm。(3)絕對臥床休息3～7 d，2周內(nèi)避免劇烈活動。(4)禁飲禁食、吸氧、心電監(jiān)護、營養(yǎng)支持、液體復蘇、抑制胰酶分泌、預防性抗感染、激素、人工膠體等應用。(5)保證室內(nèi)空氣新鮮，溫度適宜，減少陪護及探視人員，認真做好皮膚護理、尿道口護理及口腔護理，防止交叉感染。

2.3.2 腹腔灌洗及腹腔引流管的護理 (1)以1.5%腹膜透析液2000 ml腹腔灌洗，每天3次，每次保留2 h。5 d后改為1.5%腹膜透析液1000 ml腹腔灌洗，每天3次，每次保留2 h。(2)灌洗透析前應將灌洗透析液加溫至37 ℃左右，防止灌洗透析液溫度過低刺激腸管引起腹痛。(3)患者采取半坐臥位，以利于腹腔引流，灌注透析治療后囑患者變換體位，以達到充分灌洗透析的治療目的。(4)在灌洗過程中，要準確記錄灌洗量與引流量，確保入量與出量平衡，嚴密觀察引流液液量、顏色、性狀，保證較好的治療效果。(5)各管道標示清楚、妥善固定，防止打折、扭曲、受阻、保持引流管通暢，防止患者躁動脫管及拔除各種管道。(6)若腹腔引流不暢，首先應排除引流管扭曲、打折、脫出等因素，確定因血凝塊及纖維蛋白凝塊堵塞引起時，應采用無菌導管導絲逆行插入腹腔引流管再通或用肝素鹽水沖管后恢復引流。(7)嚴格執(zhí)行無菌操作，預防感染，避免引流袋高于腹腔，腹腔引流袋每日進行更換。

2.3.3 預防并發(fā)癥2.3.3.1 腸鳴音 術(shù)前腸鳴音(0.34±0.26) 次/min,術(shù)后第1天(1.68±1.02)次/min，術(shù)后第3天(2.98±1.09)次/min，第5天腸鳴音恢復正常(4.30±1.75)次/min。

2.3.3.2 腹腔壓力 術(shù)前腹腔壓力(22.57±7.48)mmHg，術(shù)后第1天(12.09±5.23)mmHg，術(shù)后第3天(9.41±3.12)mmHg，術(shù)后第5天(7.88±2.24)mmHg。

2.3.3.3 出血及腹部體征 術(shù)后48 h易發(fā)生出血，密切觀察患者有無面色蒼白、脈博細速、呼吸急促、四肢冰冷、血壓持續(xù)下降、腹痛、腹脹、腹肌緊張等癥狀，如引流管持續(xù)引流出鮮紅色液體，應立即通知醫(yī)師進行止血、輸血補液抗休克等對癥處理。

2.3.3.4 腹部切口護理 觀察切口滲血、滲液情況，有無紅腫疼痛、流膿等，及時更換紗布，保持切口干燥。

2.3.3.5 疼痛護理 (1)該手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛時間短、疼痛輕，耐心向患者解釋，采用放松療法，轉(zhuǎn)移患者注意力，無需特別處理。少數(shù)患者因病程時間過長，痛閾較低，過于敏感，應報告醫(yī)師酌情進行處理。(2)肩痛。常于術(shù)后1～2 d多發(fā)，多因術(shù)中人工氣腹致CO2殘留于疏松組織引發(fā)皮下氣腫，對膈肌刺激引起胸腹脹痛，如有肩部的放射性疼痛，給予側(cè)臥位或抬高床頭45°，持續(xù)低流量吸氧，氧流量4 L/min，3～4 d后可減輕癥狀。

2.3.4 健康教育 (1)疾病知識的指導。幫助患者及家屬了解本病的誘因、預防、治療及護理知識，消除患者緊張及恐懼心理。(2)生活指導。指導患者掌握飲食衛(wèi)生的基本知識，少食多餐，勿過飽，進食易消化飲食，戒煙酒，避免刺激性強、產(chǎn)氣多、高脂肪、高蛋白的食物，避免暴飲暴食，防止病情反復，注意脂溶性維生素的補充。(3)合理休息。指導患者生活起居，避免勞累及情緒激動。

3 結(jié) 果

50例患者均恢復良好,術(shù)后第1天42例患者出現(xiàn)腸蠕動，術(shù)后第5天55例患者腸蠕動均恢復正常。所有患者順利完成腹腔灌洗、腹膜透析療程，未出現(xiàn)腹腔置管意外脫出事件。

4 討 論

SAP是由于各種病因?qū)е乱让府惓＜せ顔魏司奘杉毎椭行粤＜毎尫糯罅考毎蜃雍脱装Y介質(zhì)，再通過這些炎癥介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)，其效應被級聯(lián)放大，從而誘發(fā)全身炎癥反應綜合征(SIRS),并引發(fā)多器官功能障礙(MODS)[5]。SAP患者的SIRS期，由于大量炎性介質(zhì)的釋放，毛細血管內(nèi)皮受損，血漿向組織間隙和漿膜腔滲漏，出現(xiàn)全身毛細血管滲漏綜合征(SCLS)，導致液體正平衡，為抵消正平衡及維持有效血容量而實施的足量液體復蘇又造成腹膜和內(nèi)臟進行性水腫，并因腹腔內(nèi)彌漫性的胰性液體積聚、麻痹性腸梗阻，從而使腹腔內(nèi)壓急劇升高或發(fā)生腹腔間隔室綜合征(ACS)[6]。

ACS一旦確診應及早進行腹腔干預，否則患者病情將迅速惡化，引發(fā)多器官功能衰竭致患者死亡。雖然外科開腹減壓被認為是對ACS確切有效的救治方法，但手術(shù)操作對機體的創(chuàng)傷和腹腔內(nèi)的干擾以及麻醉藥物對肝臟及全身器官的影響等因素破壞了機體的防御功能、內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及局部建立的防御屏障，增加了壞死組織感染的機會，此外開腹手術(shù)亦會帶來因腹內(nèi)壓高而關(guān)腹困難等問題。因此，SAP早期合并ACS的開腹減壓手術(shù)的選擇要相當慎重[7]。

應用ENOTES技術(shù)及軟式內(nèi)鏡治療SAP合并ACS具有氣腹使用量少、單孔進鏡、腹腔干擾小等優(yōu)點，是目前治療SAP合并ACS最微創(chuàng)的治療方法。對SAP合并ACS其重要的治療價值是：(1)清除腹腔多種有害物質(zhì)。SAP合并ACS患者腹腔及胰周滲液中含有大量消化酶、炎性介質(zhì)、多肽類血管活性物質(zhì)，纖維素、組織壞死物、血液、膽汁引起嚴重的局部和全身損害。局部損害包括化學性腹膜炎、腸麻痹，壓迫胰腺使之微循環(huán)障礙、胰腺壞死，腹腔內(nèi)高壓及腹腔間隔室綜合征，病程后期繼發(fā)感染，腹腔、胰周形成黏連、包裹與分隔。全身損壞是指炎性滲液中的毒素吸收后進一步加重機體炎性反應, 加速SAP進展，導致多器官功能障礙，特別是急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭。通過術(shù)中吸引及沖洗，有效地清除腹腔內(nèi)有害物質(zhì)。(2)解除腹腔高壓，通過迅速吸凈腹腔積液，術(shù)中沖洗清除腹腔內(nèi)有害物質(zhì)，使腹腔壓力降至正常。(3)引導腹腔置管持續(xù)灌洗引流，對術(shù)后新產(chǎn)生的炎性滲液及時清除。 (4) 通過置管進行腹膜透析排出炎癥介質(zhì)，減輕炎癥介質(zhì)通過級聯(lián)放大而誘發(fā)SIRS。(5)對脹氣型ACS，交替使用高滲腹透液和等滲透液透析，可減輕腸壁水腫，恢復腸蠕動。

應用ENOTES技術(shù)治療SAP合并ACS患者時，內(nèi)鏡護士需要完成術(shù)中器械準備、器械遞送和協(xié)助完成內(nèi)鏡手術(shù)操作，是腹腔內(nèi)鏡手術(shù)的重要參與者，因此應充分掌握ENOTES腹腔治療的四大手術(shù)步驟：建立內(nèi)鏡進腹通道，腹腔內(nèi)鏡探查，腹腔內(nèi)鏡治療，關(guān)閉通道。從而保證術(shù)中很好地配合完成腹腔內(nèi)鏡治療。

術(shù)后腹腔灌洗、腹膜透析管的觀察及護理是治療的重要環(huán)節(jié)，應嚴格執(zhí)行無菌操作，預防感染，引流袋應每日更換，注意避免引流袋高于腹腔；每天監(jiān)測體溫變化，以了解患者是否出現(xiàn)感染征象；保持引流通暢，灌注治療期間應防止引流管折疊、受壓、 扭曲、堵塞等情況發(fā)生，如發(fā)生引流管堵塞，可用肝素生理鹽水沖管或用導絲通管；為防止灌洗透析液溫度過低刺激腸管引起腹痛，灌洗透析前應將灌洗透析液加溫至37 ℃左右；指導患者采取半坐臥位，以利于腹腔引流，灌注透析治療后囑患者變換體位，以達到充分灌洗透析的治療目的；在灌洗過程中，要準確記錄灌洗量與引流量，確保入量與出量平衡，保證較好的治療效果。

總之，經(jīng)胚胎性自然腔道內(nèi)鏡治療SAP安全、有效、微創(chuàng)，內(nèi)鏡護士準確無誤的術(shù)中配合以及術(shù)后精心的護理，是保證SAP患者獲得較好療效的有效措施。

[1] 中華醫(yī)學會消化病學會胰腺疾病組·中華胰腺病雜志編輯委員會·中華消化雜志編輯委員會.中國急性胰腺炎診治指南[J].中華消化雜志，2013，33(4)：217-222.

[2] 朱惠明，江 堤，劉玉杰，等.經(jīng)自然腔道軟式內(nèi)鏡治療重癥急性胰腺炎的價值探討[J].中華醫(yī)學雜志,2013,30(3)：125-128.

[3] 朱惠明，廖秀敏，熊高飛，等.經(jīng)胚胎性自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)治療重癥急性胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征[J].中華急診醫(yī)學雜志,2014,23(10):1093-1097.

[4] 中華醫(yī)學會外科學會胰腺外科學組.中國急性胰腺炎診治指南[J].中國實用外科雜志，2014，35(1)：4-7.

[5] The Italian Association foe the Study of the Prancreas (AISP).Consensus guidelines on sereve acute pacreatitis[J].Digestive and Liver Disease,2015(47):532-543.

[6] 楊智勇，王春友.重癥急性胰腺炎合并腹腔高壓和腹腔間隔室綜合征的正確認識與處理[J].中國實用外科雜志,2012,32(7)：557-558.

[7] Mentula P,Hienonen P,Kemppainen E,et al.Surgical decompression for abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis[J].Arch Surg,2010,145(8):764-769.

(本文編輯 崔蘭英)

Perioperative nursing of embryonal natural orifice transluminal endoscopic surgery for patients with severe acute pancreatitis

LIAO Xiu-min,ZHU Hui-ming,YU Xiao-qun

(Donghua Hospital of Doguan city,Dongguan 523110)

Objective:To discuss perioperative nursing methods of embryonal natural orifice transluminal endoscopic surgery for patients with severe acute pancreatitis (SAP).Methods:Selected 50 SAP patients undergoing embryonal natural orifice transluminal endoscopic surgery, peritoneal lavage and peritoneal dialysis.Provided corresponding nursing during endoscopic surgery and conducted close observation and nursing after peritoneal lavage and during peritoneal dialysis.Results:All the 50 patients recovered well, among them, 42 patients had intestine peristalsis one day after surgery, and intestine peristalsis of all the 50 patients returned to normal 5 days after surgery. Every patient underwent successful peritoneal lavage and peritoneal dialysis, and no accidental dislocation happened.Conclusion:Curing SAP with embryonal natural orifice transluminal endoscopic surgery is safe, effective and minimally invasive.Unmistakable coordination by nurses during endoscopic surgery and careful nursing after surgery are effective methods to ensure favorable curative effects for SAP patients.

Natural orifice transluminal endoscopic surgery;Severe acute pancreatitis;Peritoneal lavage;Peritonleal dialysis

523110 東莞市 廣東省東莞東華醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心

廖秀敏:女，本科，主管護師

2015-11-08)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.021