魏勝霞

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·病例報道·

壞死性自身免疫性肌病伴藥物性肝損傷1例

魏勝霞

患者，女性，39歲。1年前患者自覺肝區(qū)不適，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，化驗肝功能異常，自訴ALT 100 U/L，口服藥物(具體藥名不詳)治療半月后停藥，未復(fù)查。以后間斷感覺肝區(qū)不適。間斷化驗肝功能均異常，ALT波動于100 U/L左右，間斷服用“聯(lián)苯雙酯滴丸”。于2015年11月2日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，復(fù)查肝功能：ALT 144 U/L、AST 110 U/L；診斷為“肝損傷”，給予保肝治療好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)口服“聯(lián)苯雙酯滴丸”降酶治療。于2015年11月25日復(fù)查肝功能：ALT 40.4 U/L、AST 96.3 U/L、ALP 225.8 U/L、GGT 442.3 U/L。于2015年12月1日入我院治療。既往3年前因自覺雙下肢乏力，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腰椎間盤突出”，間斷口服中藥及西藥(具體不詳)治療。因雙下肢乏力逐漸加重于2015年7月在北京某醫(yī)院手術(shù)治療，術(shù)后癥狀有所緩解。入院查體雙下肢近端肌力下降，余無明顯陽性體征。入院后化驗肝功能：AST 82 U/L、ALT 57 U/L、LDH 252 U/L、CK 816 U/L、ALP 220 U/L、GGT 278 U/L；抗核抗體1∶100、抗核孔復(fù)合物糖蛋白210抗體++；γ球蛋白、IgG正常；乙型肝炎表面抗體陽性；甲～戊型肝炎抗體陰性；FibroScan檢測：肝臟硬度值3.6 kPa ；腹部超聲：肝回聲增粗；肝多發(fā)鈣化灶；心電圖：竇性心動過速；ST-T 改變。患者CK明顯升高，心動過速，急查心功能：CK-MB 35.55 ng/mL、肌紅蛋白356.0 ng/mL、肌鈣蛋白正常；心臟彩超正常?？紤]患者肌酶升高明顯，12月7日查肌電圖示：呈肌源性損害，進(jìn)一步肌活檢示：骨骼肌的主要病理改變?yōu)槌霈F(xiàn)肌纖維壞死、再生、萎縮，以及非壞死肌纖維補(bǔ)體沉積，符合壞死性肌病樣的病理改變特點(diǎn)?？紤]患者既往有用藥史，進(jìn)一步行肝穿刺病理檢查，結(jié)果示：考慮慢性藥物性肝損傷，不除外重疊自身免疫性肝炎，病變程度相當(dāng)于G2S2。診斷為：1. 壞死性自身免疫性肌?。?. 藥物性肝損傷。

討論 患者肌活檢明確肌病診斷，并且大量文獻(xiàn)證實(shí)肌病可以引起肝功能輕度異常，我們不拘泥于一元說，考慮患者既往有用藥史，進(jìn)一步行肝穿刺病理檢查，明確藥物性肝損傷，并且存在S2表現(xiàn)，為患者明確診斷。該患者肝穿刺病理提示藥物性肝損傷，不除外自身免疫性肝炎，并且自身抗體陽性；ALP、GGT明顯升高，并且IgM升高，但AMA-M2陰性，肝穿刺病理檢查不符合PBC表現(xiàn)，PBC診斷依據(jù)不足，因此不除外藥物性肝損傷誘發(fā)自身抗體陽性，應(yīng)警惕自身免疫性肝病傾向，需定期復(fù)查。

(本文編輯：茹素娟)

053000 河北省衡水市第三人民醫(yī)院

2016-05-08)