徐常山

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·經驗交流·

小劑量強的松遞增治療眼眶炎性假瘤的療效及對肝功能的影響

徐常山

特發(fā)性眼眶炎性假瘤是一種類似于腫瘤、位于眼眶內的非特異性增殖性炎癥，是引起眼球突出的常見原因，發(fā)病率僅次于甲狀腺相關性眼病和淋巴增生性疾病。眼眶炎性假瘤可引起眼球突出、眼部疼痛、視力下降和眼球活動受限等，現(xiàn)認為是一種免疫反應性疾病，臨床治療一般從降低免疫反應、減少炎性細胞浸潤和消除局部腫塊等方面入手[1]。臨床藥物治療大多以采用大劑量糖皮質激素沖擊治療為主，但藥物的不良反應較大，長期大量使用后對肝功能產生一定的影響，導致治療依從性下降增加疾病的復發(fā)率。近年來，我們對眼眶炎性假瘤采用小劑量強的松遞增療法，觀察其臨床治療效果和對肝功能的影響，現(xiàn)總結分析并報道如下。

資料和方法

一、一般資料

選擇我院2012年1月至2015年3月眼科共收治的特發(fā)性眼眶炎性假瘤患者84例，作為研究對象。其中男性51例，女性33例；年齡17～65歲，平均(48.3±5.7) 歲；病程0.5～4.2年，平均(1.2±0.5) 年；左眼29例，右眼35例；合并高血壓病7例，糖尿病5例。按照入院日期的單雙數(shù)的隨機數(shù)字表示法，經過醫(yī)患溝通簽署醫(yī)患同意書，并報醫(yī)院倫理委員會批準，將患者分為觀察組和對照組，每組各42例；將兩組患者的年齡、性別、體重、病情等一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

二、病例選擇

診斷標準：所有病例均經臨床表現(xiàn)、CT檢查和病理學診斷。臨床表現(xiàn)為眼眶疼痛、眼球運動障礙、復視、眼球突出、眼瞼和球結膜充血水腫，眼眶內結節(jié)狀腫塊、輕壓痛等。CT圖像特征為眼眶內類圓形、扁平狀或不規(guī)則形的彌漫性高密度影，邊界不清晰，與眶內結構融合，可見淚腺腫大、眼環(huán)增厚、眼外肌肥大、起點或附著點增粗、視神經移位等；在增強CT上腫塊呈輕中度強化，且不均勻。病理學檢查是一種Arthus反應，為多克隆性的淋巴細胞浸潤，同時有漿細胞和嗜酸性粒細胞等為主的多形性炎癥細胞以及血管外滲物質吸附等纖維化基質構成[2]。排除標準：排除外傷、細菌、結核、真菌等感染所致的急慢性炎癥，以及惡性淚腺混合瘤、淚腺癌、Graves病、肉瘤樣變、組織細胞增生癥等疾??；顱內惡性腫瘤轉移、浸潤；慢性肝炎，重度脂肪肝、酒精肝，肝功能異常；嚴重的糖尿病、高血壓病、消化系潰瘍、活動性肺結核以及使用糖皮質激素禁忌證等。

三、治療方法

觀察組患者采用強的松小劑量遞增療法：強的松(天津天藥藥業(yè))20 mg隔日每天早晨口服，每周遞增5 mg，直至劑量增加至50 mg；維持2周后逐漸減量，每周減5 mg，直至減至每天5 mg口服，維持4周后停藥；總療程為22周。對照組患者采用強的松大劑量沖擊遞減療法：強的松以0.8～1.2 mg/kg計算，大約為60 mg，每天早晨頓服；4周后逐漸減量，每周減5 mg，直至減至每天5 mg口服，維持6周后停藥；總療程為20周。

四、觀察指標

治療期間密切觀察藥物不良反應，特別是肝功能、血糖和血壓的變化；監(jiān)測丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)和總膽紅素(TBiL)等肝功能指標；觀察兩組患者的癥狀緩解時間，治愈率和總有效率；隨診1年，觀察復發(fā)率。療效判定：眼球突出顯著緩解，眶內腫塊消退，影像學檢查眶內無明顯占位為治愈；眼球仍有輕度突出，眼壓稍高，影像學檢查眶內腫塊明顯縮小為有效；眼球突出疼痛無緩解，眼內壓不降或升高，影像學檢查眶內腫塊無變化甚至增大為無效[3]?？傆行?(顯效+好轉)/總例數(shù)×100%。

五、統(tǒng)計學方法

結 果

一、治療效果的比較

兩組在兩組在癥狀緩解時間、治愈率、總有效率和1年內復發(fā)率等方面比較，無顯著差異(P>0.05)，無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組治療效果的比較

二、肝功能影響的比較

兩組均有部分患者的肝功能指標輕度異常，出現(xiàn)數(shù)例血糖、血壓輕度升高和輕度皮質功能亢進綜合征；無消化性潰瘍出血、股骨頭壞死和誘發(fā)精神病等嚴重不良反應。將兩組在肝功能異常率和不良反應率，以及ALT、AST、ALP、γ-GT和TBiL等肝功能指標方面比較，差異顯著(P<0.05)，具有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組肝功能影響的比較

討 論

特發(fā)性眼眶炎性假瘤是原發(fā)于眼眶組織的非特異性增殖性炎癥，可以累及眶內各種軟組織，如淚腺、眼外肌、鞏膜球筋膜、視神經鞘及其周圍的結締組織等，主要發(fā)生于某一特定的部位，臨床癥狀類似腫瘤，但組織學屬于特發(fā)性炎癥。炎性假瘤發(fā)病率較高，以中老年人為主。發(fā)病機制至今不甚明確，現(xiàn)基本已查明炎性假瘤病人血清中IgG和IgM增高，并且出現(xiàn)抗核抗體和抗平滑肌抗體等，是一種由B淋巴細胞和T淋巴細胞介導的自體免疫反應性疾病[4]。炎性假瘤的治療主要有全身或局部藥物治療、免疫治療、放射治療和手術切除等方法，其中糖皮質激素具有抗炎和免疫抑制等作用，可及時有效地改善眼眶炎性假瘤的各種癥狀，成為治療炎性假瘤的首選藥物。

強的松是一種特性和用途類似于強的松龍的、具有代表性的、合成的腎上腺糖皮質激素，能抑制結締組織的增生，降低毛細血管壁和細胞膜的通透性，減少炎性滲出，并能抑制組胺及其它毒性物質的形成與釋放。強的松具有較強的免疫抑制和抗炎作用，對以炎性細胞浸潤特別是嗜酸性粒細胞浸潤為主的彌漫性非纖維化型、急性肌炎型、多發(fā)性腫塊型和視神經炎等炎性假瘤療效明顯，能有效改善患者的各種癥狀。臨床上常采取大劑量沖擊再遞減的治療方法，治愈率和復發(fā)率分別為37%和51%。但強的松長期大量使用的不良反應較大，需要減小劑量和延長治療時間來降低不良反應率[5]。尋求良好的治療效果但又使不良反應相對減少的強的松治療方案，在臨床上具有非常重要的臨床意義。長期大劑量使用強的松使得患者體內藥物發(fā)生大量蓄積，易出現(xiàn)較多不良反應，因此，有學者建議大劑量使用糖皮質激素時，應限制在3個月內為宜[6]。使用小劑量遞增療法，患者的腎上腺皮質功能得到合理調整和逐漸適應的過程，一般不會發(fā)生明顯的藥物蓄積。

在使用藥物治療疾病的過程中，因為藥物本身或其代謝產物對肝臟的毒性損害，以及由于機體對藥物的特異質反應等原因，可能會對肝臟功能帶來一定的影響和損害[7]?？梢园l(fā)生在既往沒有肝病史的健康者或者原本就有慢性合并癥的患者，特別是大量長期使用某種藥物后，更易發(fā)生肝功能損害。慢性藥物性肝損害與藥物的劑量和用藥時間有關，如果連續(xù)使用6個月以上，即為危險因素[8]。強的松本身為非活性物質，口服后在體內必須經過肝臟的羥基化代謝，才能轉化為氫化潑尼松或氫化可的松發(fā)揮作用，對肝臟功能帶來較大負擔和影響，故老年人、肝功能不良者或長期大劑量使用者，應謹慎對肝功能的損害。重癥肝炎患者糖皮質激素受體水平下降，應用中等以上劑量激素治療難以出現(xiàn)免疫抑制效應或明顯的抗炎特性[9]。肝功能因藥物因素受損時，肝細胞發(fā)生變性壞死，細胞膜損傷破裂時，氨基轉移酶釋放到血液中，于是血液中的酶活力明顯增加。當1%的肝細胞發(fā)生壞死，血清ALT水平即可升高1倍，AST會持續(xù)升高；因而ALT和AST能敏感地提示肝細胞損傷及其損傷程度，其中反映肝細胞急性損傷以ALT最敏感，反映肝細胞損傷程度則AST最為敏感。當肝細胞變性壞死，肝細胞處理膽紅素后出現(xiàn)排泌障礙，血中TBil升高，是反映急性肝損害的最佳指標[10]。但肝內膽汁淤積時，ALP和γ-GT等相應升高。因此，臨床上常將ALT、AST、ALP、γ-GT和TBil等肝功能檢測的項目，來監(jiān)測肝功能受損和評估程度的指標。

在本研究中，采用強的松小劑量遞增療法的觀察組，與采用大劑量沖擊遞減療法的對照組相比較，在癥狀緩解時間、治愈率、總有效率和1年內復發(fā)率等方面無顯著差異。但觀察組的強的松平均使用量顯著低于對照組，對肝功能的影響相對較小，不良反應率顯著降低，在肝功能各項指標方面，也明顯降低，顯示出較好的安全性。但本研究中的樣本量較少，尚未將患者的個體差異和其他藥物和飲食等對肝功能影響的因素列入其中，存在一定不足還需要進一步研究。

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(本文編輯：茹素娟)

225500 江蘇 泰州市第二人民醫(yī)院

2016-03-31)