馬曉露，王　貞，路　巖，許朝暉

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院檢驗科，遼寧大連 116011)

淺談基于“問題驅動”教學模式的實習生帶教體會*1

馬曉露，王貞，路巖，許朝暉△

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院檢驗科，遼寧大連 116011)

醫(yī)學生臨床實習對將來從事醫(yī)學職業(yè)來說具有重要的作用。因為這一階段的學習是將書本上的理論知識和臨床實際慢慢融會貫通的過程，是培養(yǎng)自己獨立工作能力、學會分析問題與解決問題能力的過程。教師在教學設計中通過提出問題來創(chuàng)設一定的教學情境，將學生的學習動力、方法選擇和思維取向提供一個廣闊的認知平臺，使其在具體的問題情境中變被動式學習為主動式學習。當學生的注意力被引入到有趣的問題當中時，急切渴望解決相應問題的欲望就會被極大的誘導出來，從而會更全面的掌控知識的脈絡和結構，極大發(fā)揮創(chuàng)新性思維能力和素養(yǎng)。因此，在臨床帶教過程中，問題情境的創(chuàng)設是一個非常有效的突破口，積極發(fā)揮問題驅動的設計是深化臨床實習教學的一個必要前提和重要組成部分。以往的臨床實習帶教模式通常以教師為中心，是一種灌輸性帶教，存在以下幾個弊端：(1)帶教老師在教學中起著主導作用，學生處于純粹被動接受的地位，學生所需要的只是記憶與模仿，激發(fā)不了學生的學習興趣；(2)不重視學生獲取基礎知識的方法、不了解學生如何分析問題解決問題的過程，而是過分重視對知識把握的熟練程度；(3)過分地依賴書本知識，不能將理論與實踐有機的結合起來。因此，有必要改革傳統(tǒng)的教學模式，以適應社會對創(chuàng)新型人才的需求。

1“問題驅動”式教學模式

問題驅動式教學模式的核心是問題的設計，德國教育家康托曾說過:“提出問題的藝術比解答問題的藝術更為重要”[1]。 可見如何設計出合理的、有意義的以及學生感興趣的問題是問題驅動式教學中很重要的任務。Barrows 和Kelson認為問題導向學習必須設計出令人能信服的問題真實情境，能引發(fā)多元的假設，并規(guī)劃出符合課程目標的知識概念與技巧，以鍛煉學習者的問題解決能力及創(chuàng)造性思考，同時，教學內容能整合、包含一個以上的學科[2]。在問題驅動式教學中，好的問題設計是教學成功的基石。因此應著重討論一下好的問題設計應該具備的條件。針對不同的教學內容、不同的教學目的對問題的設計應該有不同要求。比如：(1)有些問題要具有啟發(fā)性及多樣性； (2)有些問題要具有搭建新舊知識的橋梁作用；(3)提問題的角度要具有直觀性及實用性。

2問題設計的要求

2.1啟發(fā)性及多樣性問題驅動建構主義理論認為知識不是通過老師教給學生的，而是在一定的情境(社會文化)中，利用必要的學習資料(包括實踐活動)，借助外界(老師、學習伙伴或其他相關人)幫助而進行的有意義的建構過程。以“問題”為引導，學生為解決現(xiàn)實情境中的問題需要自己查閱資料、分工協(xié)作、知識分享來解決問題，并在解決問題的過程中不斷總結、反思，通過查閱大量資料，從中抽取信息、組建信息，最終建構出屬于自己的知識[3]。帶教老師為了充分調動學生學習的興趣，對一些具有啟發(fā)性的問題情境顯得尤為重要。在問題情境下，教師的角色發(fā)生改變，轉變?yōu)閷W生自主學習的輔導者，解答學生在解決問題過程中產生的質疑， 幫助學生否定錯誤的，確定正確的思想和方法，實現(xiàn)學生對該知識點的初步知識體系構建。同時學生通過參與問題的解決過程，加強了對相關概念的理解，這種理解不僅包含了直觀形象的認知，而且通過比較和思考，從感性層面到理性層面、從朦朧到深刻、加深了對知識體系與方法的理解。

2.2橋梁式的問題驅動在傳統(tǒng)的教學模式下，學習是知識的獲得,知識是由教師傳輸給學生的。教師傳輸的知識的量是根據作為個體的學習者在頭腦中有多少知識來確定的；質則取決于所傳輸的東西的相似程度。因此,學習是一個復制并傳輸給學習者知識的內部心理過程[4]。建構主義理論明確指出，學習的過程總是與一定的社會文化背景即“情境”相聯(lián)系的，在實際“情境”下進行學習，能促使學生能利用自己原有認知結構中的有關經驗去同化和索引當前所學到的新知識、新體系，從而賦予新知識、新體系以某種實際意義。學習者通過問題的解決建構新知識時， 需要不斷激活原有的知識經驗，對當前問題作出分析和判斷，對新、舊知識的合理性在問題解決過程中不斷得到檢驗。因此，教師應該根據學生所掌握的知識和新知識的聯(lián)系設置問題，為學生搭建知識框架,引導學生構建新知識,從而能夠使學生實現(xiàn)由現(xiàn)有認知水平向潛在認知水平的發(fā)展。

2.3提問題的角度要具有直觀性及實用性臨床教師以真實典型病例為例，以疾病問題為基礎，倡導以學生為中心，在課堂上模擬演示診療該病例的全部過程，東南大學孫麗華老師等[5]嘗試讓一位學生假扮成患者，即學生以患者和學生的雙重身份、教師以醫(yī)生和教師的雙重身份出現(xiàn)，不失為一種很好的教學改革。高等醫(yī)學教育旨在培養(yǎng)學生科學素質、人文素質、實踐能力和創(chuàng)新思維，而實踐教學是培養(yǎng)醫(yī)學生創(chuàng)新思維和實踐能力的核心環(huán)節(jié)，是促使知識向能力、素質轉化的有效途徑，并貫穿于整個醫(yī)學教育過程。探討適合創(chuàng)新醫(yī)學人才培養(yǎng)的基礎醫(yī)學實驗教學模式，強化了醫(yī)學基本技能和綜合分析能力的訓練，培養(yǎng)學生的創(chuàng)造性思維。

(1) 基礎性實驗：教師指導，學生掌握基本操作、方法，分析實驗結果。

(2) 綜合性實驗：以系統(tǒng)(如消化、呼吸、循環(huán)、泌尿、神經等系統(tǒng))為主線，在教師引導下，使學生觀察和理解機體由正常生理狀態(tài)→疾病狀態(tài)→藥物治療這一過程，將生理、病理生理、藥理學等相關實驗教學內容融會貫通。

(3)設計性實驗：學生以所學知識為基礎，對以往學過和做過的實驗提出問題，加以補充，理解實驗設計的過程并完成實驗設計。

(4)探索性實驗：以教師科研課題為依托，學生在“做”的過程中完成查閱文獻、參與或部分參與科研過程、實驗結果總結整理等過程，從中訓練科研思維和能力，了解怎樣把握所研究學科的最前沿知識，為培養(yǎng)學生的科研能力和高素質的醫(yī)學人才打下基礎。

下面以“肝性腦病”為例來闡明帶教中如何以“問題驅動”來培養(yǎng)學生創(chuàng)造性思維能力。開始上課時，首先提出肝性腦病的臨床表現(xiàn)有哪些？如何診斷及治療。然后放映一段典型的肝性腦病患者臨床表現(xiàn)的錄像，使學生感受撲翼樣震顫、行為失常及性格改變的臨床表現(xiàn)。同時帶教老師用肢體語言來表演肝性腦病患者的臨床癥狀，讓學生身臨其境，營造生動形象的教學氛圍，激發(fā)學生探究問題的欲望。然后逐漸讓學生整理出上述錄像中或教師表演中有哪些臨床表現(xiàn)，同時分析其發(fā)病機制及原因，再介紹一下氨中毒學說的基本知識等，為下一步檢驗科相關檢查的內容做好準備。然后進一步提問，出現(xiàn)意識障礙的患者除了肝性腦病外，還能見于哪些常見疾病，還需要做哪些檢查來進行鑒別診斷。比如血糖、腎功能、離子、心電圖、CT等，來排除心臟病、腦血管意外、糖尿病酮癥或高滲性昏迷、低血糖昏迷、尿毒癥等疾病。教師將學生發(fā)言匯總，進一步闡明肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷。再提出下一步如何治療的問題，當學生掌握了正確的治療措施時，可以表演患者的病情得到控制的情景；相反，可模擬患者昏迷加重及死亡等情景。這樣，學生身臨其境，更加有效地掌握教學目標，達到事半功倍的作用。

目前，隨著生活節(jié)奏加快，飲食結構的調整以及精神心理、社會等因素的影響，胃腸動力疾病已成為影響大眾健康的高發(fā)病，其他如肥胖、糖尿病、兒童消化不良等疾病也常常引起胃腸動力障礙，其中某些疾病嚴重時甚至能夠引起多系統(tǒng)受累，如反流性哮喘、反流性喉炎、反流相關性呼吸睡眠暫停、間質性肺炎等。對于這些難治性疾病，往往需要多科室會診，共同協(xié)商合理的診療方案。大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院在東三省率先成立胃腸動力多學科診療協(xié)作組，來自消化內科、腹腔鏡科、普外科、內分泌科、兒科、耳鼻喉科及呼吸內科的十余名醫(yī)學專家共聚一堂，探討胃腸動力相關疾病的學科發(fā)展和學科協(xié)作。正是基于胃腸動力性疾病的上述特征，本院相關科室專家決定組建多學科診療協(xié)作組。院內多個學科的數位中青年專家圍繞各自的亞?？品较蚝团d趣，以“胃腸動力相關疾病”為中心聚到一起。在合作過程中，大家越來越感覺到多科協(xié)作的重要性，對于高新技術的開展和診療服務質量的提高均十分必要，作為帶教老師應該不失時機的引領實習生接觸這樣的多學科診療會診，開闊眼界，增長知識，使實習質量達到理想效果。

問題驅動式教學在臨床帶教中是很好的教學模式，主要看教師如何運用。在帶教中能夠提出恰當的問題是教學成功的前提，以上是我們在教學中關于如何設計問題的一點體會，不是很成熟，希望能起到拋磚引玉的作用，并通過我們共同探討，能夠發(fā)展出適合我國國情的更好的教學方法。好奇心和求知欲是激發(fā)學生創(chuàng)造力的先提條件，通過臨床實踐使感性認識上升到理性認識的高度，學會如何思考，如何分析問題和解決問題，尤其培養(yǎng)思維能力和創(chuàng)新意識，為今后臨床工作奠定堅實基礎。

參考文獻

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[5]孫麗華．模擬診療在臨床見習和實習教學中的作用[J]．東南大學學報:醫(yī)學版，2003，22(5)：335-336．

△通訊作者，E-mail：usamake@163.com。

*基金項目：2014年度遼寧省高等教育本科教學改革研究項目(UPRP20140105)。△通訊作者，E-mail:wzp5006@163.com。

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.10.066

文獻標識碼：B

文章編號：1673-4130(2016)10-1440-03

(收稿日期：2016-02-11)

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