張琴 韓志強 鐘海燕

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·綜述與講座·

鹽酸右美托咪啶在特殊人群中的臨床應用進展

張琴 韓志強 鐘海燕

目的 鹽酸右美托咪啶(DEX)是一種新型的高選擇性的α2-腎上腺素受體興奮劑，它是唯一一種在意識清醒的狀態(tài)下具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、遺忘、呼吸抑制輕和具有交感阻滯作用的藥物。經過大量的臨床試驗DEX的優(yōu)點不斷地被發(fā)掘，目前DEX應用于多個方面包括：小兒麻醉用藥降低氯胺酮等藥物的不良反應，老年人麻醉用藥降低老年人術后認知功能障礙發(fā)生率，孕產婦圍術期鎮(zhèn)痛，ICU患者的鎮(zhèn)靜、神經外科手術術中喚醒，困難氣道患者的清醒插管等特殊人群中，本文對DEX在特殊人群中的應用研究進展進行綜述。

鹽酸右美托咪啶；麻醉

近年來隨著學者們對鹽酸右美托咪啶(DEX)的研究和探索發(fā)現，DEX有許多優(yōu)點，包括有短時效、快速麻醉和鎮(zhèn)痛作用，對呼吸抑制較輕，能夠模擬人類的快動眼睡眠模式，還有器官保護功能，同時具有降低應激反應和抗心律失常作用。這些優(yōu)點讓DEX不僅可以用于大型手術患者的麻醉；小兒、ICU患者以及做CT和MRI不予合作的患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等方面發(fā)揮著舉足輕重的作用，同時隨著DEX優(yōu)點不斷地被發(fā)覺，所以DEX是一種值得推廣和探索的藥物。

1 DEX在小兒麻醉中的應用

由于DEX存在心率減慢，血壓升高，心排量降低以及兒童對于DEX的代謝也存在較大的個體差異等副作用[1]，其并沒有被FDA批準應用于兒童，但學者們經過大量的臨床實驗驗證，DEX已經被廣泛應用于小兒術前用藥、防止術后躁動、復合麻醉、小兒的鎮(zhèn)靜、小兒醫(yī)學影像學等輔助檢查的鎮(zhèn)靜方面，特別是對小兒的呼吸、血流動力學變化、給藥途徑，及與其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的復合、對比等方面，學者們作了大量的科研工作。

1.1 DEX和氯胺酮在小兒麻醉中的使用 臨床工作中由于小兒對于醫(yī)護人員和手術室的陌生及恐懼，會表現出不愿意進入手術室，不配合醫(yī)護人員的工作，哭鬧，亂動等因素影響手術進程，因此麻醉工作者經常采用氯胺酮靜脈注射或者肌內注射等方法減少患兒恐懼和哭鬧，以便于護理工作者能夠方便建立液體通道，但氯胺酮作為麻醉藥物可以誘發(fā)噩夢、咳嗽、躁動、喉痙攣以及呃逆等副作用[2]。O’Hara等[1]研究發(fā)現采用DEX減輕兒科肺感染引起的肺部疼痛時明顯較氯胺酮效果好副作用小，舒適度高。采用DEX的患兒其手術蘇醒時間明顯縮短，心率下降不明顯，呼吸恢復較快，平均動脈壓改變幅度低，這說明DEX在小兒麻醉，鎮(zhèn)靜和躁動評分等方面明顯優(yōu)于氯胺酮。術后蘇醒期躁動(emergence agitation)是一種無目的性的不安，不合作，無法安慰狀態(tài)，通常伴有哭泣，尖叫，不足和迷失方向。EA是小兒術后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達10%～80%[3]。EA的發(fā)生可能影響兒童術后的恢復及延長其麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)時間，臨床工作者經過幾十年的時間去尋找藥物來減輕EA的發(fā)生率，與能夠抑制呼吸的阿片類藥物合用來減輕EA的發(fā)生[4]。Fang等[5]發(fā)現就兒童術后蘇醒期躁動的問題DEX明顯優(yōu)于氯胺酮。Mcvey等[6]研究發(fā)現氯胺酮的副作用為心動過速、高血壓、分泌物過多、蘇醒期躁動，DEX的副作用包括有心動過緩、低血壓，兩種藥物合用既相互綜合兩者之間的缺點，又可以發(fā)揮氯胺酮和DEX的優(yōu)點。同時Duan等[7]研究發(fā)現發(fā)現DEX和氯胺酮在大腦中的代謝途徑也不同，從而對于腦細胞的影響也不同，DEX對于腦細胞等的保護作用，所以對于小兒其神經系統尚未發(fā)育完全，應用DEX較單獨使用氯胺酮時更安全。

1.2 DEX和丙泊酚在小兒麻醉中的應用 對于小兒先天性心臟病的麻醉中，因為丙泊酚屬于起效較快、鎮(zhèn)靜作用較強的麻醉用藥，其適用于3 歲以上兒童與成年人臨床手術中的麻醉用藥，該藥物的最大特點在于術中效果好、蘇醒時間短、完全、平穩(wěn)，其在神經中樞中發(fā)揮的作用主要為鎮(zhèn)靜、催眠作用，該藥物對呼吸、心血管系統有較強的抑制性，并促使動脈壓下降，使血流動力學指標變化更不平穩(wěn)，靜脈注射過快可能會引發(fā)抽搐、呃逆、咳嗽等不良反應。同時與丙泊酚相比，DEX作為小兒誘導用藥時可以改善肺全身血流量比和血氧飽和度，減少需氧量[8]。劉珺珺等[9]發(fā)現，丙泊酚鎮(zhèn)靜效果不全可能與劑量不足有關，但若增加丙泊酚劑量又同時增加了呼吸抑制的發(fā)生率。DEX沒有出現心動過緩、嚴重低血壓，可能與手術時間短、麻醉用藥時間短。對于小兒心導管介入封堵術DEX和丙泊酚均可安全應用，但在減少術后躁動方面，DEX較丙泊酚可能有一定優(yōu)勢[10]。DEX自引入國內開始，該藥應用于成年人不斷地被臨床醫(yī)生所認可，但是就小兒對于該藥的應用情況仍然存在爭議，國內外對DEX在小兒的應用案例也相對較少，DEX在小兒麻醉中的安全性和有效性還未形成統一定論。

2 DEX在降低老年人術后認知功能障礙(POCD)發(fā)生率中的應用

雖然目前POCD的發(fā)病機制尚不明確，但是Li等[12]發(fā)現POCD可能與年齡、受教育水平、術前認知功能損害等有關。促發(fā)因素包括，手術創(chuàng)傷、麻醉方式、全身麻醉藥、全麻深度、圍手術期其他藥物使用情況、體外循環(huán)、腦灌注不足及術后譫妄等。Moller等[13]發(fā)現年齡超過60歲的患者發(fā)生POCD的可能性更大，老年患者在術后1周和3個月后POCD 的發(fā)生率分別是25.8%和9.9%，對麻醉方式而言，局部麻醉的POCD的發(fā)生率并不低于全身麻醉，但是全麻醉藥物尤其是吸入類的藥物會增加其發(fā)生率。

有學者發(fā)現炎癥的發(fā)生，尤其是中樞神經系統炎癥的發(fā)生可以作為預測POCD發(fā)生的一個參數，常規(guī)治療量的DEX可以減少全麻藥物的使用，同時可以降低中樞神經系統炎癥的發(fā)生率[14]；DEX對于POCD有一定的保護作用，全承炫等[15]通過對45例腰椎盤突出癥的老年患者研究表明，圍術期對Toll樣受體2和4進行監(jiān)測發(fā)現DEX可預防和緩解老年患者POCD的發(fā)生。DEX在手術期間可以抑制促炎因子的分泌，甚至可以下調炎癥受體，因此DEX可以被應用于相關的全麻手術來減少全麻藥物的使用，同時降低POCD相關炎性因子的產生來防止和減少老年患者POCD的產生。

3 DEX在孕產婦圍術期鎮(zhèn)痛中的應用

剖腹產手術孕產婦在術中和術后會出現傷口疼痛等情況,這會對產婦的心理和生理功能造成一定的影響，同時對傷口的恢復和產婦早期下床活動有所影響。對于此類產婦選擇硬膜外或者靜脈給予藥物對疼痛進行有效緩解，這對于產婦的傷口恢復和身體恢復均具有良好的效果。在對剖宮術后出現疼痛的產婦臨床上一般使用硬膜外給予舒芬太尼及羅哌卡因；給予嗎啡及羅哌卡因進行治療，此類藥物的止痛效果迅速,療效強,但若使用的劑量過多會對患者造成較大不良反應。也有通過靜脈給予小劑量的芬太尼，舒芬太尼或者地佐辛，此類鎮(zhèn)痛效果差，加大劑量還會引起呼吸抑制，嚴重影響了產婦的安全性。DEX作為α-2腎上腺素受體激動劑，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的性質，減少阿片類藥物用量，延長阿片類藥物的作用效果，同時還不會抑制呼吸，這樣就可以既達到止疼的效果，還可以降低阿片類藥物的副作用。楊曉東[16]通過采用DEX及舒芬太尼聯合用于自控靜脈鎮(zhèn)痛發(fā)現：使用舒芬太尼聯合右美托嘧啶進行止痛治療要好于單獨使用舒芬太尼，值得在實際臨床中進行推廣

4 DEX對ICU患者的鎮(zhèn)靜

5 DEX用于神經外科手術術中喚醒

在行神經外科功能區(qū)手術時，因為病灶較靠近或者就在腦功能區(qū)，為了避免損失患者腦功能區(qū)或者盡量減少功能區(qū)的損傷，最大程度的切除病灶，通常情況下需要麻醉醫(yī)生對患者實施術中喚醒，使得患者在喚醒的時候既保持清醒狀態(tài)，還要減少麻醉藥物對患者神經電生理的干擾，必要時需要患者配合術者的指令。如果喚醒過程中患者出現躁動，嗆咳及沒有達到喚醒的要求不僅給患者帶來了生命危險，也給醫(yī)護人員增加了工作難度和壓力。目前經常用的術中喚醒的藥物包括異丙酚和瑞芬太尼兩者合用經常會出現疼痛、躁動、呼吸抑制及喚醒程度不夠等問題。DEX作為一種α-2腎上腺素受體激動劑，在負責調解睡眠和覺醒的腦干藍斑處的α-2受體最秘籍，它的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、阻滯交感神經以及呼吸抑制輕的優(yōu)點使得它成為術中喚醒的可靠且安全的藥物，黎平等[19]通過與對照組丙泊酚和瑞芬太尼組合用于術中喚醒相比較，DEX和瑞芬太尼組合的所有患者均能被喚醒，都能夠配合術者指令完成相應的定位測試，使得術者能夠最大限度的切除病灶，同時在喚醒期間患者的血流動力學穩(wěn)定，出現躁動、嗆咳和顱內壓增高的發(fā)生率明顯低于丙泊酚和瑞芬太尼組合，這就表明DEX和瑞芬太尼組合在術中喚醒時是較為理想的麻醉藥物，但需要警惕DEX對于心率的抑制，謹防竇性停搏的危險發(fā)生。范鳳飛等[20]也發(fā)現DEX和瑞芬太尼組合與丙泊酚和瑞芬太尼組合相比較，DEX用于神經外科運動功能區(qū)術中喚醒血流動力學更穩(wěn)定，喚醒效果和安全性更好，術者和患者滿意度高，與丙泊酸相比具有比較明顯的優(yōu)勢。

6 DEX用于困難氣道患者的清醒插管

困難氣道對于麻醉醫(yī)生來說是一種考驗，通常需要采用清醒狀態(tài)下進行氣管插管，這對于患者是一種強烈的刺激，可能會導致其血流動力學發(fā)生嚴重的波動，出現心率失常，心臟驟停，若不及時搶救可能導致患者死亡，因此在行氣管插管前必須在保證患者清醒狀態(tài)的同時給予患者一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的藥物及做好表面麻醉的準備來減少插管反應對于患者的強烈刺激。這些傳統的藥物包括芬太尼和咪唑安定以及丙泊酚，氣管表面給予利多卡因進行麻醉，但是咪唑安定和丙泊酚都有抑制呼吸的作用，如果掌握不好劑量會導致患者意識消失，給患者和麻醉醫(yī)生帶來了危險和壓力，DEX是一種新型的α-2受體激動劑，它有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，交感抑制，同時可以模擬人的快動眼睡眠狀態(tài)，呼吸抑制輕，最近成為了困難氣道患者清醒插管的首選藥物。王前等[21]對DEX組與采用咪達唑侖和芬太尼復合組進行比較發(fā)現：清醒氣管插管前靜脈緩慢給予DEX鎮(zhèn)靜血流動力學平穩(wěn)，無呼吸抑制的風險，可以安全用于困難氣道患者清醒氣管插管。吳隆延等[22]研究發(fā)現，在氣道充分的表面麻醉下，通過采用DEX復合小劑量瑞芬太尼可以保證在纖支鏡引導的清醒氣管插管情況下，血流動力學穩(wěn)定，并且患者可以在清醒的狀態(tài)下很好的配合麻醉醫(yī)生，所以DEX是清醒氣管插管和困難氣道處理的最佳選擇。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.23.039

項目來源：內蒙古自治區(qū)科學技術研究與發(fā)展指導計劃項目(編號：2013MS1139)

010050 呼和浩特市，內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科

韓志強，010050 呼和浩特市，內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科；

E-mail：hzqfy68@163.com

R 971.2

A

1002-7386(2016)23-3644-03

2016-03-09)