平付敏 智華 侯寶君

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·綜述與講座·

優(yōu)化關(guān)鍵流程管理提升手術(shù)室工作效率研究進展

平付敏 智華 侯寶君

目的 本文歸納了國內(nèi)外手術(shù)室流程管理的現(xiàn)狀，指出了提升手術(shù)室工作效率的因素，包括首臺手術(shù)的準時開臺及減少連臺手術(shù)間隔時間、術(shù)前準備室及麻醉恢復室的充分利用、手術(shù)排除合理、手術(shù)間科學的功能劃分、減少患者的轉(zhuǎn)診時間和對麻醉實施更好的管理、整合其他的資源提升手術(shù)時間的績效等流程優(yōu)化的保障措施，提出影響流程的因素并對影響因素進行優(yōu)化流程分析，對關(guān)鍵流程進行管理，合理充分整合現(xiàn)有資源，不斷提高手術(shù)室的工作效率進行了展望，建立了以患者為中心的手術(shù)室新流程，并具有一整套的理論管理體系及評價標準，為手術(shù)室標準化管理提供理論依據(jù)及考核標準。

關(guān)鍵流程；手術(shù)室；工作效率

流程管理是一種分析、改進、控制和管理流程，以實現(xiàn)改進產(chǎn)品或服務質(zhì)量目標的系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化方法[1]。流程管理包含規(guī)范、優(yōu)化和再造流程三個層面。流程管理在企業(yè)界得到了廣泛的認可和關(guān)注，也促進了醫(yī)療機構(gòu)將流程管理應用到醫(yī)院。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入，2015年是全面深化改革的關(guān)鍵之年，著重強調(diào)破除公立醫(yī)院以藥補醫(yī)，降低藥品、耗材、大型設備檢查等費用；大力推進社會辦醫(yī)。隨著醫(yī)療市場的逐步開放，醫(yī)院之間的競爭不斷加強，如何在合理成本下為病患提供高品質(zhì)、高效率的醫(yī)療服務，不僅要引入企業(yè)的流程管理和經(jīng)營理念，還要不斷地規(guī)范、優(yōu)化現(xiàn)有流程、再造新流程，從而獲得如服務、速度、成本、質(zhì)量等方面的業(yè)績成為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展和贏得競爭優(yōu)勢[2]。手術(shù)室作為醫(yī)院控制各項指標的關(guān)鍵部門，手術(shù)室的工作效率不僅影響外科患者的周轉(zhuǎn)及住院時間，而且還會加重病患的經(jīng)濟負擔，直接影響醫(yī)院的經(jīng)濟及社會效益，甚至可能成為醫(yī)院質(zhì)量管理的瓶頸[3]。由此可見，手術(shù)室的工作流程是否合理、高效不僅關(guān)系到手術(shù)室的效率及效益，而且也關(guān)系到醫(yī)院的競爭和發(fā)展。本研究通過對國內(nèi)外手術(shù)室工作流程的現(xiàn)況的調(diào)查，分析影響流程的因素及改進措施，為手術(shù)室管理人員對該主題的進一步研究提供參考。

1 國外手術(shù)室流程管理的研究現(xiàn)狀

1.1 手術(shù)室流程及恢復室的研究 1992年在美國有46家醫(yī)療機構(gòu)實施流程化管理，1995年達144 家，后期增長有所緩慢，到1997年為110家[4]。瑞典的Stockholm醫(yī)療機構(gòu)首次應用流程管理，在改進手術(shù)流程時，發(fā)現(xiàn)麻醉在準備及恢復時占用大量的無效時間，因此，他們建立了“麻醉誘導恢復室”，解決因患者在麻醉誘導及復蘇時占用手術(shù)間的時間。對手術(shù)臺的使用科室不做限制，改變了一個手術(shù)間只做一種類手術(shù)，解決了手術(shù)間數(shù)量不足的現(xiàn)象，使手術(shù)數(shù)量不斷增加，同時關(guān)閉了4個手術(shù)間，有效的整合使資源浪費得到了合理充分的利用。瑞典 Lund 大學應用現(xiàn)代化的信息技術(shù)對“手術(shù)申請醫(yī)囑單”傳送流程進行了優(yōu)化，使手術(shù)安排更為科學合理。Hopkins等[5]為使手術(shù)的需求和服務能力匹配，對手術(shù)室數(shù)量進行了整合，節(jié)約了手術(shù)室空間，降低了醫(yī)療成本。1998年，Ovedyk和他的學術(shù)團隊對手術(shù)室效率進行分析，實施了跨學科團隊協(xié)作,明確責任、簡化程序及審計科采用審計的方法對手術(shù)延遲的原因進行準確的數(shù)據(jù)分析，并幫助識別干預措施，極大的提高了工作效率[6]。通過問卷調(diào)查了員工及患者，重組了自手術(shù)前的準備到出院共4個部分的流程，成立了一個多部門協(xié)作的團隊，對手術(shù)室各項流程實施整改并繪制流程圖，基本實現(xiàn)了效益與醫(yī)療服務之間科學、合理的配置[7]。

1.2 麻醉時間及手術(shù)時間的研究 2000年研究表明，盡力減少患者的轉(zhuǎn)診時間和對麻醉實施更好的管理也能縮短手術(shù)時間[8]。2013年報道，首臺手術(shù)開始的時間在5～15 min，利用不足的麻醉復蘇室是效率低下的關(guān)鍵因素，所以應該召開相關(guān)部門的協(xié)調(diào)會進行解決。每一個外科手術(shù)的第一臺開臺時間直接影響到下一臺患者的手術(shù)時間，因此必須通過靈活性調(diào)度使手術(shù)間充分高效的利用[9]。在印度北部三級護理教學中心，分析了手術(shù)間利用率后取消了以前教條式的手術(shù)預定時間，并通過測算手術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的所需時間，如一臺手術(shù)需要12%的時間用在支持服務上(包括麻醉時間)，61%的時間用于進行手術(shù)。22.5%時間是因為已經(jīng)安排好的手術(shù)被臨時取消導致手術(shù)間的資源浪費，在環(huán)環(huán)相扣的關(guān)鍵環(huán)節(jié)出現(xiàn)這樣的問題，真切的反應出手術(shù)部、病房及麻醉科之間的調(diào)度管理存在嚴重的不協(xié)調(diào)。另外一個重要研究發(fā)現(xiàn)患者入院時因為疾病的診斷時間過長導致手術(shù)推遲，但是這個環(huán)節(jié)可以通過相關(guān)部門流程的優(yōu)化是完全可以避免。雖然這些研究有些局限，麻醉管理對于一個手術(shù)的效率非常關(guān)鍵[10]。麻醉的管理很難設置通用的基準,這與醫(yī)院的級別、手術(shù)級別、麻醉的類型及患者的個體化差異密切相關(guān)。總之，國外研究資料證實，手術(shù)間是醫(yī)院最重要的部門，利用不合理，會導致工作效率低下，醫(yī)院經(jīng)濟效益降低。要想提高效率，必須依靠合理的調(diào)度，員工的調(diào)配，設備的準備，麻醉誘導時間的準備，手術(shù)時間的績效，患者的蘇醒期，和其他資源的整合，都和手術(shù)間的效率的提高息息相關(guān)。如果管理效率低下直接會導致手術(shù)等待時間延長，資源浪費，患者及家屬滿意度降低[11,12]。總之，手術(shù)室管理要有一個很好的調(diào)度流程，來縮短手術(shù)時間減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、感染率和圍手術(shù)期死亡率非常重要。

2 國內(nèi)手術(shù)室流程管理的研究現(xiàn)狀

郭莉等[13]運用時間管理，根據(jù)各科室的特點，調(diào)整工作流程，保證每天首臺手術(shù)準時開臺，縮短患者在手術(shù)間的停留時間。陸燕弟等[14]對手術(shù)門前首臺交接實施“四分法”新交接流程，提高了工作效率及門前的交接質(zhì)量。山慈明等[15]為減少連臺手術(shù)間隔時間對手術(shù)室患者接送流程進行再造 。為提高患者滿意度，張暉等[16]對手術(shù)室4項流程進行再造，縮短了連臺手術(shù)間隔時間。王瑞君等[17]優(yōu)化手術(shù)室工作流程，對流程再造后患者、醫(yī)護的滿意度均提高，第一臺手術(shù)等待時間、連臺手術(shù)間隔時間均有縮短。李莉等[18]分析上班至手術(shù)開始間隔時間與連臺間隔時間的數(shù)據(jù)分析，提供了優(yōu)化手術(shù)流程參考依據(jù)。杜娟等[19]通過優(yōu)化和改造手術(shù)室工作流程，合理的流程不但提高手術(shù)室工作效率，避免護理安全醫(yī)患，而且保證首臺手術(shù)準點下刀，同時提高了醫(yī)師和患者的滿意度。張健等[20]通過有效的利用手術(shù)室的資源，對手術(shù)排除合理、科學的功能劃分與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)對接，對手術(shù)預約、排程、查詢及人員排班進行信息核實，不但節(jié)約人力資源，也為臨床提供了真實可靠地數(shù)據(jù)，大大提高了手術(shù)室的工作效率及規(guī)范管理，有利于規(guī)劃醫(yī)院資源。

3 影響手術(shù)室工作效率的因素及應對措施

手術(shù)室工作效率直接關(guān)系的醫(yī)院及外科的整體效率，手術(shù)室護理工作效率低，與手術(shù)人員、設備管理、流程管理密不可分[21]。

3.1 麻醉醫(yī)師 由于人員少，工作量大，麻醉醫(yī)生的術(shù)前訪視時間不確定，有時去訪視時患者不在病房。部分手術(shù)患者沒有及時完成術(shù)前檢查，大部分術(shù)晨接完患者后在手術(shù)室門口進行麻醉簽字；交班后不能及時到達手術(shù)間，麻醉準備不充分、年輕人員多技術(shù)不熟練、麻醉困難均會延誤開臺時間。對策：要求術(shù)前1日完成各項檢查及簽字，根據(jù)科室培訓計劃按時完成技術(shù)、操作培訓，具有鑒別麻醉風險能力，不斷提高麻醉穿刺、插管的成功率。

3.2 手術(shù)醫(yī)生 到達科室時間及交班晚、時間長；由于查房、換藥、收治患者等原因?qū)е虏荒馨磿r到達手術(shù)室?？蓪嵭型聿榉恐贫?，提前或縮短早查房時間，將部分工作順延晚查房，如與家屬的術(shù)前談話和病情告知，次日手術(shù)排程等。

3.3 患者 患者不在病區(qū)、術(shù)前準備不足、病情突然變化、患者未禁食、患者臨時改變手術(shù)方式或拒絕手術(shù)；手術(shù)當天患者的緊張和焦慮直接產(chǎn)生應急反應，直接影響手術(shù)開始的時間[22]。手術(shù)室規(guī)范術(shù)前訪視流程，制定各種卡片、麻醉及手術(shù)配合體位、手術(shù)間環(huán)境示意圖，手術(shù)室護士和麻醉醫(yī)師應及時訪視，根據(jù)?？铺攸c，針對性提供術(shù)前宣教，減少因患者情緒因素造成的手術(shù)延誤。

3.4 手術(shù)室護理人員 護理人員配備不足，年輕護士多，手術(shù)配合及設備操作不熟練。依據(jù)手術(shù)情況實施合理的彈性排班，職責明確，首先，人員上新老搭配、?？婆浜?、能級對應、定期培訓及提問，利用晨交班時間，重點交接三四級手術(shù)，巡回護士重點交接患者的術(shù)前準備、特殊檢查、特殊體位、重點護理問題；器械護士重點交接手術(shù)解剖、配合要點、特殊準備等。將有關(guān)規(guī)定和整改措施通過信息平臺通知每位醫(yī)護人員；加強業(yè)務培訓，提高護士素質(zhì)。

3.5 手術(shù)各環(huán)節(jié)關(guān)鍵流程

3.5.1 麻醉準備室、恢復室的設置和啟用不合理；人員配備不齊、職責不明確?？s短連臺手術(shù)的間隔時間是提高手術(shù)室效率的研究熱點，國內(nèi)外對此研究結(jié)果一致，在不影響醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全的前提下，由準備室的護士或值班護士統(tǒng)一對患者進行血管穿刺、麻醉前準備等工作，患者入手術(shù)室后立即開展手術(shù)。完成手術(shù)后及時入麻醉恢復室。麻醉準備室及恢復室的啟用很大程度上縮短了手術(shù)周轉(zhuǎn)，幾乎每天每個手術(shù)間可增加1～2.5 h手術(shù)時間，縮短了手術(shù)間的無效占用時間，提高了手術(shù)室的運行效率，降低了醫(yī)護人員的工作時間，減少了加班，提高了滿意度，加快了手術(shù)周轉(zhuǎn)[23]。

3.5.2 首臺手術(shù)不能按時開臺：醫(yī)院對首臺手術(shù)管理不到位，手術(shù)室、麻醉科及臨床外科交班時間隨意性強。麻醉醫(yī)生術(shù)前1 d不能及時與患者簽訂知情同意書，個別患者未遵從醫(yī)囑。外科醫(yī)師安排時間不協(xié)調(diào)，對首臺手術(shù)的準時開臺思想上不重視，到達手術(shù)室時間太晚，根據(jù)安全核查制度，三方都到崗了方可實施麻醉。研究表明，第1臺手術(shù)的術(shù)前無效時間幾乎都大于0.5 h，而且第1臺明顯多于接臺手術(shù)。45%的手術(shù)室首臺開始時間要推遲15 min，10%的首臺手術(shù)開始延遲30 min[24]。手術(shù)室工作需要多科室、多部門通力合作，手術(shù)室必須與外科系統(tǒng)、麻醉科及其他相關(guān)部門進行良好的溝通和協(xié)作，同時還需要院領導及相關(guān)行政部門的支持，醫(yī)務科牽頭聯(lián)合手術(shù)室、麻醉科、臨床外科共同商定，制定相關(guān)政策確保首臺手術(shù)準時開臺，才能實現(xiàn)手術(shù)室的高效管理。

3.5.3 手術(shù)排程不合理：信息化排程系統(tǒng)不到位，手術(shù)排程不準確，不科學、過程缺乏監(jiān)控及制度落實不到位，對每例手術(shù)時間估計不準確，導致手術(shù)室使用效率低下及資源浪費。手術(shù)室排程人員應根據(jù)標準化手術(shù)時間的預測科學的安排手術(shù)順序，優(yōu)先選擇嬰幼兒患者及手術(shù)時間較短的患者，理論上能夠限制手術(shù)操作中的不確定性，減少護士加班時間，且不降低手術(shù)數(shù)量，對于不確定性的手術(shù)安排接臺，避免不必要的人力、物力消耗。手術(shù)排程的合理性及操作過程中的確定性，是保證手術(shù)時間預料正確的重要原因。首臺安排時間較短的手術(shù)能夠限制手術(shù)操作中的變化性，Lebowitz[25]采用MONTEC- ARLO 統(tǒng)計分析法模擬對長時間及短時間手術(shù)進行各種排列組合的數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示手術(shù)時間短可以提高手術(shù)過程的準時性，減少工作支出和人力加班，并且不降低整體手術(shù)量。

3.5.4 人力資源配置不合理：配備人數(shù)不足、年輕護士多、規(guī)范化培訓及能級對應不到位。醫(yī)療服務的高速發(fā)展的決定性資源是人力資源，合理、科學的配置人力資源是醫(yī)療機構(gòu)滿足患者需求的重點環(huán)節(jié)[26]。要想提高手術(shù)室流程管理水平，不僅要注重醫(yī)務人員的專業(yè)素養(yǎng)及能力的培訓，而且要通過規(guī)范化的培訓，提高人員的綜合素質(zhì)。即便是醫(yī)療新技術(shù)的應用，也都離不開人力資源的合理配置、統(tǒng)籌安排。

3.5.5 標準的手術(shù)時間控制不準確：個別醫(yī)生對手術(shù)操作不熟練，科室對手術(shù)的操作無嚴格要求，無統(tǒng)一的手術(shù)步驟及時間限定，國家及醫(yī)院無參考依據(jù)。手術(shù)標準時間的研究是目前手術(shù)室管理中比較薄弱的工作，患者在手術(shù)室時間預測應精確到每位手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護士，精確預測每個操作時間，把手術(shù)時間降到最低，把手術(shù)室資源浪費降至到最低。如：從手術(shù)室接患者、病房的術(shù)前準備、交接時間、入室、手術(shù)室護士準備時間、麻醉準備時間、術(shù)中手術(shù)的時間，以及麻醉醫(yī)生給藥控制，患者及時催醒等。手術(shù)時間預測的準確性可以提高手術(shù)資源利用率、降低成本。

3.6 手術(shù)室耗材、設備、后勤保障欠缺 手術(shù)室耗材種類繁多，未實現(xiàn)信息化管理；耗材準備不足、不到位，設備無專人管理、無定位放置、無定期維護、設備不足、為實現(xiàn)?？苹粺o專用手術(shù)電梯等。耗材及器械實施專人管理、集中配送，對于急需的物品，電話呼叫專人配送；?？圃O備多的科室根據(jù)實際情況設置專科手術(shù)間，運用“5S”管理方法對手術(shù)間內(nèi)的物品進行定位、定量、定點、定人管理。專人負責接臺手術(shù)器械的整理、專人負責患者的接送、高效有序的使用電梯?？傊?，流程管理目前存在的諸多問題，潔凈手術(shù)室發(fā)的流程管理基本都是按照多年來沿襲下來的傳統(tǒng)業(yè)務流程，其基本流程沒有得到根本改善，沒有真正從患者的角度安排業(yè)務流程，導致流程管理不規(guī)范，降低了手術(shù)室的工作效率。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展及設備的不斷更新，外科手術(shù)越來越專業(yè)化、精細化、復雜化，手術(shù)需求的增長速度在很多程度上超出了常規(guī)手術(shù)室設施的承受能力。多數(shù)醫(yī)院領導意識到手術(shù)室對醫(yī)院的發(fā)展至關(guān)重要，同時也是醫(yī)院競爭的重要手段，更是外科系統(tǒng)醫(yī)療安全的核心及對外交流的平臺。醫(yī)院管理部門也日益重視手術(shù)室成本支出、節(jié)能降耗以及所產(chǎn)生的實際利潤及流程的優(yōu)化。目前對流程管理的研究，更多注重單一環(huán)節(jié)、單個流程的規(guī)范、優(yōu)化和再造分析，不僅未形成對醫(yī)療服務流程的需求分析、流程設計、實施和評價追蹤的全周期研究，而且缺乏流程間的協(xié)調(diào)管理，從而影響流程管理的研究效果。目前，手術(shù)室工作流程的研究引用的流程管理理論，主要側(cè)重護理業(yè)務流程，未形成跨部門、跨學科，基于整個圍術(shù)期對手術(shù)室整體流程的優(yōu)化研究。本研究將在下一步側(cè)重于優(yōu)化管理體系和勞動組合的流程，設置科學的手術(shù)室組織機構(gòu)，使外科團隊各組織要素良性互動和高效運轉(zhuǎn)。不斷優(yōu)化手術(shù)室流程提高手術(shù)室的運作效率和效能。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.23.037

項目來源：河北省醫(yī)學科學研究重點課題(編號：20150077)

056002 河北省邯鄲市，河北工程大學附屬醫(yī)院

R 192.6

A

1002-7386(2016)23-3637-04

2016-09-20)