宋士偉　張桂生　羅通　徐屹

050051　石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科

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·論著·

足踝部皮膚軟組織缺損的顯微外科修復(fù)

宋士偉張桂生羅通徐屹

050051石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科

【摘要】目的探討足踝部皮膚軟組織缺損的修復(fù)方法。方法根據(jù)足踝部損傷后組織缺損的具體情況選擇合適的皮瓣修復(fù)及重建足踝部組織缺損56例。結(jié)果其中55例全部成活，1例大部成活。術(shù)后經(jīng)0.5～3年隨訪，皮瓣質(zhì)量良好，術(shù)后足部外觀和功能恢復(fù)滿意。結(jié)論應(yīng)用顯微外科技術(shù)采用不同方法修復(fù)重建足踝部組織缺損，可有效地恢復(fù)足踝部功能，極大程度降低足踝部損傷的致殘率和截肢率。

【關(guān)鍵詞】足；踝；皮瓣；移植；顯微外科

踝部及足部的皮膚缺損是臨床較為常見的一種損傷,往往合并骨折,骨外露,肌腱外露等,由于皮下軟組織少，皮膚彈性差，給治療帶來很大困難。如何選擇手術(shù)方式正確修復(fù)是臨床處理的一個難題。我們自2009年6月至2014年1月，收治足踝部皮膚軟組織復(fù)雜性損傷56例，接受不同方式的皮瓣治療，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料56例中，男38例，女18例；年齡4～62歲，平均年齡38.5歲；創(chuàng)傷性缺損49例，慢性潰瘍及術(shù)后感染5例，足跟部惡性腫瘤2例；所有病例均伴有不同程度骨、肌腱或內(nèi)固定物外露，創(chuàng)面面積8 cm×5 cm～22 cm×14 cm；其中腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣27例，足內(nèi)側(cè)皮瓣3例，脛后動脈內(nèi)踝上皮支皮瓣8例，足底內(nèi)側(cè)皮瓣6例，外踝上動脈逆行島狀皮瓣5例，小腿內(nèi)側(cè)皮瓣3例,橋式交叉皮瓣4例。

1.2治療方法選擇連續(xù)硬膜外麻醉，上充氣式止血帶，分別用3%過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液、1∶1 000 洗必泰泡洗傷口3遍，常規(guī)消毒、鋪巾，對創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)或擴創(chuàng)，清除無生機組織和壞死組織，根據(jù)創(chuàng)面的部位、形狀、大小、周圍皮膚軟組織條件選擇合適的外科皮瓣，手術(shù)方案確定后根據(jù)布樣畫出皮瓣范圍，要求皮瓣邊緣要比受區(qū)創(chuàng)面大出1～2 cm，切取皮瓣時特別注意保護(hù)皮瓣蒂部血管，并要注意皮瓣蒂部的張力，必要時蒂部可攜帶2～3 cm寬的皮蒂，形成開放性隧道，以防皮瓣蒂部受壓，造成皮瓣靜脈回流受阻，影響皮瓣血運。皮瓣縫合完畢后常規(guī)放置引流條，徹底引流以避免皮瓣下血腫的形成。供區(qū)采用大腿內(nèi)側(cè)中厚皮片游離植皮，碎紗團(tuán)加壓包扎。術(shù)后密切觀察皮瓣血運情況，一旦出現(xiàn)病情變化，及時進(jìn)行處理。

1.3觀察指標(biāo)觀察患者術(shù)后愈合情況。

1.4療效判定依據(jù)AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)[1]進(jìn)行評價。優(yōu)90～100分、良75～89分、可50～74分、差<50分。

2結(jié)果

2.1愈后情況本組56例，55例皮瓣全部成活，1例皮瓣大部成活，經(jīng)擴創(chuàng)換藥后自行愈合。其中傷口一期愈合51例，二期愈合5例，傷口一期愈合率達(dá)到91%。供皮區(qū)愈合滿意。術(shù)后因皮瓣臃腫影響穿鞋再次手術(shù)修薄16例。皮瓣修復(fù)極大程度縮短了創(chuàng)面愈合時間，所有患者未發(fā)生露瘡及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。

2.2AOFAS踝-后足評分術(shù)后56例均獲得隨訪，隨訪時間為6～36個月。各皮瓣血液循環(huán)良好，皮瓣質(zhì)地柔軟，厚度適中，彈性好，外觀滿意，踝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)良好。所有皮瓣均有保護(hù)性感覺恢復(fù)，兩點分辨覺16 mm左右。優(yōu)15例，良36例，可5例，優(yōu)良率達(dá)到91%?；贾δ芫玫搅藰O大恢復(fù)，極大程度上提高了保肢率，降低了致殘率和截肢率。

3討論

3.1足踝部組織損傷特點及其對修復(fù)的要求足踝部由于其特有的解剖結(jié)構(gòu)特點，加上嚴(yán)重機械傷或交通傷造成的高能量損傷傷情極為復(fù)雜，特別是由于機動車車禍造成的碾壓傷，或被摩托車車輪絞傷，或被重物壓砸傷，均可造成傷肢皮膚軟組織廣泛挫傷，皮膚大面積潛行剝脫，皮膚血運破壞，最終可造成皮膚、軟組織甚至肌肉廣泛失活壞死，部分患者可伴有足踝部骨折、主要神經(jīng)、肌腱、血管等重要組織損傷。為幫助更好選擇手術(shù)時機和手術(shù)方式，根據(jù)皮膚軟組織損傷的程度及創(chuàng)面的污染程度可將其分為3類：(1)對于皮膚軟組織損傷程度較輕，界限明顯，皮膚軟組織缺損面積較小，污染程度相對輕，通過清創(chuàng)能夠達(dá)到清潔創(chuàng)面且無深部組織外露。此類損傷可一期進(jìn)行徹底清創(chuàng)，中厚皮片游離植皮或VSD覆蓋創(chuàng)面二期植皮；(2)對于損傷界限相對清楚，有多種組織損傷但范圍較局限，主要神經(jīng)血管無損傷或肢體遠(yuǎn)端血供良好，污染中度，通過清創(chuàng)能夠達(dá)到相對清潔創(chuàng)面。此類損傷可進(jìn)行骨、肌腱、神經(jīng)及皮膚的修復(fù)，一期皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面；(3)對皮膚軟組織挫傷嚴(yán)重，損傷面積廣泛，或伴有大面積皮膚潛行剝脫傷，或伴有骨組織大段粉碎骨折或缺損較大，或伴有下肢伴有主要血管損傷影響肢體的血運，傷口污染嚴(yán)重清創(chuàng)難以達(dá)到清潔創(chuàng)面。對此類損傷的治療原則應(yīng)先以挽救肢體為主，修復(fù)主要血管損傷以保證肢體血運。一般只做創(chuàng)面封閉而不宜一期行肌腱、骨及關(guān)節(jié)的重建修復(fù)，須行延期系列組織重建修復(fù)。如有條件可清創(chuàng)后對損傷組織進(jìn)行簡單必要的修復(fù)，創(chuàng)面VSD覆蓋，損傷控制后再行合適的皮瓣修復(fù)。創(chuàng)面封閉以血供好、抗感染力強的皮瓣為首選[2]。因此，在對足踝部組織損傷進(jìn)行修復(fù)時，應(yīng)遵循精準(zhǔn)醫(yī)療治療原則，選擇最佳的治療方案。

3.2皮瓣修復(fù)選擇原則及優(yōu)缺點對于選擇適宜皮瓣修復(fù)相應(yīng)創(chuàng)面首先應(yīng)當(dāng)遵循“先簡后繁、先近后遠(yuǎn)、先分支后主干、先帶蒂后游離、以次要組織修復(fù)主要組織、同時重視供區(qū)美觀和功能保存”的原則[3]，還應(yīng)當(dāng)根據(jù)足踝部皮膚軟組織缺損的部位、形狀、創(chuàng)面大小及術(shù)前超聲Doppler血流探測儀探測到的皮瓣供區(qū)動脈分支情況來選擇適合的皮瓣[4]。因此，選擇皮瓣時要考慮到距離受區(qū)較近、手術(shù)操作簡便、皮瓣厚度較薄且與受區(qū)皮膚質(zhì)地及色澤教接近等優(yōu)點。對于踝部損傷，應(yīng)盡可能選用脛后動脈內(nèi)踝上皮支皮瓣，其優(yōu)點是距受區(qū)較近，不破壞主干血管，不影響足部感覺[5-8]；對于足跟部皮膚缺損，盡可能選擇足底內(nèi)側(cè)皮瓣[9-12]，其優(yōu)點是足底與足跟皮膚結(jié)構(gòu)相似，術(shù)后可防止皮膚移動，皮瓣內(nèi)含有神經(jīng)，術(shù)后皮瓣有感覺，耐磨，不易形成潰瘍，部位隱蔽，不在負(fù)重區(qū)，不損傷足部主要供血動脈，對于足部的血供及功能影響較小。對于足踝部較大面積皮膚軟組織缺損，可選擇腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣[13,14]。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣是目前臨床應(yīng)用較廣的皮瓣之一，具有不犧牲小腿重要血管的特點，該皮瓣的解剖特點是腓腸神經(jīng)周圍有豐富的血管交通支，血液供應(yīng)可靠，因此皮瓣切取范圍大，皮瓣旋轉(zhuǎn)點可在一定的范圍內(nèi)適當(dāng)調(diào)整，不需要解剖游離血管蒂，也不需要吻合血管，且腓腸神經(jīng)與周圍皮神經(jīng)端端吻合后，可恢復(fù)足跟負(fù)重區(qū)部分感覺。皮瓣缺點是皮瓣顯臃腫，影響穿鞋。此外犧牲一條皮神經(jīng)，對足背外側(cè)的皮膚感覺造成一定的影響[15]。

3.3手術(shù)操作注意事項(1)對于各種皮瓣在術(shù)前應(yīng)用超聲Doppler血流探測儀檢查探測皮瓣內(nèi)血管是否存在，并明確其位置、走行、口徑及血流情況，特別注意對分支皮瓣要標(biāo)志出最低旋轉(zhuǎn)點的位置，以免損傷分支血管，導(dǎo)致皮瓣壞死，手術(shù)失??；(2)切取皮瓣時應(yīng)在充氣止血帶下操作，以便于術(shù)中觀察血管，根據(jù)術(shù)中觀察到的動脈分支情況再適當(dāng)調(diào)整皮瓣的位置；(3)一旦確定皮瓣供血血管穿出位置，應(yīng)采用逆行法切取分離皮瓣，以保證血管包含在皮瓣內(nèi)；(4)術(shù)中嚴(yán)格止血，對于較大血管分支要結(jié)扎止血，對于各細(xì)小分支應(yīng)當(dāng)用雙極電凝止血，使手術(shù)野保持清晰，以防損傷主干血管，同時皮瓣縫合完畢后傷口內(nèi)放置引流條，充分引流傷口內(nèi)出血，預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)血腫，影響皮瓣血運；(5)皮瓣蒂部應(yīng)保留2～3 cm寬的皮蒂，并主張采用開放式隧道，以防皮瓣蒂部在隧道內(nèi)受壓，造成皮瓣靜脈回流受阻，影響皮瓣血運；(6)術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣血運，根據(jù)病情變化，及時處理，包括皮瓣張力，傷口張力，肢體體位變化等；(7)術(shù)后全身應(yīng)用抗菌素，預(yù)防傷口感染。

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(收稿日期：2015-10-14)

【中圖分類號】R 622.12

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)10-1577-02

通訊作者：張桂生，050051石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.10.044

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