陸人杰　唐風(fēng)雷　鄭中偉　朱珊梅

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自身免疫性抗體對(duì)藥物性肝損傷的臨床診斷價(jià)值

陸人杰唐風(fēng)雷鄭中偉朱珊梅

目的探討自身免疫性抗體(autoimmune antibody，AA)對(duì)診斷藥物性肝損傷(drug-induced liver injury, DILI)的臨床意義，分析不同DILI患者的AA陽(yáng)性檢出率的差異性。方法收集診斷為DILI患者的年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、AA、肝功能指標(biāo)及肝損藥物種類等臨床資料，評(píng)價(jià)DILI患者的這些臨床資料與AA陽(yáng)性檢出率的關(guān)系。結(jié)果DILI患者AA陽(yáng)性檢出率在性別、年齡分布、Child分級(jí)、臨床分型以及肝損藥物種類等方面與陰性檢出率對(duì)比，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，隨著Child評(píng)分的提高，DILI AA陽(yáng)性檢出率有逐步遞增趨勢(shì)。用藥時(shí)間≥30 d的患者AA陽(yáng)性檢出率顯著高于用藥時(shí)間<30 d。結(jié)論DILI患者AA陽(yáng)性檢出率與用藥時(shí)間相關(guān)，對(duì)于判斷是中藥還是西藥引起的DILI可能無(wú)明顯參考價(jià)值。對(duì)于用藥時(shí)間較長(zhǎng)而出現(xiàn)肝功能異常的患者檢測(cè)AA有一定參考意義。

藥物性肝炎；自身免疫性抗體；陽(yáng)性檢出率；臨床分析

藥物性肝損傷(drug-induced liver injury, DILI)的發(fā)病率逐年升高，但因缺乏實(shí)驗(yàn)室特異性血清學(xué)指標(biāo)而難以診斷，臨床上常發(fā)生漏診和誤診現(xiàn)象。近年來(lái)隨著自身免疫性抗體(autoimmune antibody，AA)檢測(cè)技術(shù)的提高，肝功能異常伴AA陽(yáng)性特別是高滴度AA陽(yáng)性患者的診斷、鑒別診斷及治療問(wèn)題越來(lái)越受到關(guān)注且成為臨床研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)收集2010年12月至2015年6月RUCAM評(píng)分>3分的DILI患者，分析其AA陽(yáng)性檢出率在性別、年齡分布、Child分級(jí)、臨床分型以及藥物種類等方面與陰性檢出率差異性，探討AA對(duì)于診斷DILI的臨床價(jià)值。

資料和方法

一、研究對(duì)象

采用回顧性研究方法，收集2010年12月至2015年6月以第一臨床診斷為DILI收治住院患者561例，根據(jù)住院患者的臨床癥狀、肝功能指標(biāo)、基礎(chǔ)疾病、肝損藥物、肝穿病理及停藥后的治療效果等信息，以RUCAM系統(tǒng)為標(biāo)準(zhǔn)量化評(píng)估綜合評(píng)估服藥與肝損傷之間的關(guān)聯(lián)[1]，判定符合者492例，剔除不符合者69例。

二、入選診斷

目前，RUCAM表是評(píng)價(jià)藥物肝毒性的公認(rèn)指標(biāo)方法。采用RUCAM系統(tǒng)進(jìn)行量化綜合評(píng)估服藥與肝損傷之間的關(guān)聯(lián)，對(duì)每份病歷進(jìn)行關(guān)聯(lián)性量化評(píng)分。評(píng)估內(nèi)容包括：服藥至發(fā)病的時(shí)間、停藥后肝功能恢復(fù)情況、危險(xiǎn)因子、伴隨用藥、排除其他因素、所用藥物既往肝損傷的報(bào)告及再用藥反應(yīng)7個(gè)方面，根據(jù)以上所列逐項(xiàng)計(jì)分：①≤0分：排除DILI診斷；②1～2分：不可能；③ 3～5分：可能；④6～8分：非常可能；⑤>8分：高度可能。納入評(píng)分為>3分者，即“可能”、“非?？赡堋奔啊案叨瓤赡堋彼胁±?。

三、排除診斷

近期有HAV感染(抗HAV-IgM陽(yáng)性)、HBV 感染(抗HBc-IgM陽(yáng)性)、HCV感染(抗HCV陽(yáng)性)及其他肝炎病毒感染的證據(jù)；膽道梗阻(B超證實(shí))；酗酒(AST/ALT比值≥2)；急性高血壓(特別是嚴(yán)重心臟疾病)；巨細(xì)胞病毒、EB病毒或皰疹病毒感染；自身免疫性肝病、酒精性肝病、遺傳代謝性肝病、血液動(dòng)力異常所致肝損傷；其他嚴(yán)重疾病合并癥。

四、臨床分型

參照國(guó)際DILI臨床分型標(biāo)準(zhǔn)分型分為肝細(xì)胞型、膽汁淤積型和混合型，肝細(xì)胞型：ALT≥2 ULN或(ALT/ULN)/(ALP/ULN)≥5；膽汁淤積型：ALP≥2 ULN或(ALT/ULN)/(ALP/ULN)≤2；混合型：ALT、ALP≥2 ULN且(2

五、檢測(cè)儀器

全自動(dòng)免疫印跡儀(型號(hào)：EURO Blot Master II)德國(guó)歐蒙產(chǎn)品；全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)：AU2700)日本Olympus產(chǎn)品；全自動(dòng)酶免分析儀(型號(hào)：680)美國(guó)Biorad產(chǎn)品；五分類血細(xì)胞分析儀(型號(hào)：HMX、5Diff)美國(guó)Beckman Coulter公司產(chǎn)品；全自動(dòng)血凝分析儀(型號(hào):STA-R)法國(guó)Stago公司產(chǎn)品；實(shí)時(shí)熒光定量PCR基因擴(kuò)增儀(型號(hào): 7500)美國(guó)ABI公司產(chǎn)品；遺傳分析儀(型號(hào): 310)美國(guó)ABI公司產(chǎn)品；時(shí)間分辨熒光免疫分析系統(tǒng)(型號(hào): 1235)美國(guó)PE公司產(chǎn)品。

六、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

ALT 9～50 U/L、AST 15～40 U/L、堿性磷酸酶(ALP) 45～125 U/L、血清總膽紅素(TBiL)3.4～22 μmol/L、凝血酶原時(shí)間(PT)11～15 s、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)75%～160%、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)0.8～1.5、白蛋白 40～55 g/L、總膽汁酸(TBA)0～15 μmol/L、膽堿酯酶(ChE)3 700～13 200 IU/L，抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體等AA及甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒抗體。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間總體比較用χ2檢驗(yàn)，組間兩兩比較用Ridit檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

一、AA陽(yáng)性檢出率與性別分布的關(guān)系

納入DILI患者492例，男性173例，女性319例。男性AA陽(yáng)性99例(57.2%)，陰性74例(42.8%)；女性AA陽(yáng)性192例(60.2%)，陰性127例(39.8%)。DILI患者AA陽(yáng)性檢出率男性與女性相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.523)。

二、AA陽(yáng)性檢出率與年齡分布的關(guān)系

本研究中 DILI 患者平均年齡為(47.9±15.2)歲。根據(jù)RUCAM評(píng)分中的年齡危險(xiǎn)因素以55歲為界，≥55歲187例，<55歲305例。年齡≥55歲AA陽(yáng)性102例(54.5%)，陰性85例(45.5%)；<55歲AA陽(yáng)性171例(56.1%)，陰性134例(43.9%)。對(duì)年齡≥55歲和<55歲 DILI AA的檢出率做對(duì)比分析，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.742)。

三、AA陽(yáng)性檢出率與用藥時(shí)間的關(guān)系

用藥時(shí)間≥30 d 309例，<30 d 183例。用藥時(shí)間≥30 d AA陽(yáng)性213例，陰性 96例；<30 d AA陽(yáng)性73例，陰性110例。結(jié)果AA陽(yáng)性檢出率用藥時(shí)間≥30 d明顯高于<30 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

四、AA陽(yáng)性檢出率與Child分級(jí)的關(guān)系

Child A級(jí)135例(27.4%)，B 級(jí)259例(52.6%)，C級(jí) 98例(20.0%)。A級(jí)AA陽(yáng)性69例(51.1%)，陰性66例(48.9%)；B級(jí)AA陽(yáng)性 163例(62.9%)，陰性96例(37.1%)；C級(jí)AA陽(yáng)性71例(72.4%)，陰性27例(27.6%)。結(jié)果提示隨著Child評(píng)分的提高，AA陽(yáng)性檢出率逐漸升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.256)。

五、AA陽(yáng)性檢出率與臨床分型的關(guān)系

參照國(guó)際DILI臨床分型分為肝細(xì)胞型、膽汁淤積型和混合型，其中肝細(xì)胞型145例(29.5%)，膽汁淤積型278例(56.5%)，混合型69例(14.0%)。肝細(xì)胞型AA陽(yáng)性93例(64.1%)，陰性52例(35.9%)；膽汁淤積型AA陽(yáng)性166例(59.7%)陰性112例(40.3%)；混合型AA陽(yáng)性34例(49.3%)，陰性35例(50.7%)。肝細(xì)胞型AA陽(yáng)性檢出率稍高于膽汁淤積型和混合型，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.117)。

六、中藥引起DILI AA陽(yáng)性檢出率

中藥引起的DILI患者266例(54.1%)，成分明確而排名前3的是何首烏33例、雷公藤26例、土三七12例。中藥引起DILI的AA陽(yáng)性151例(56.8%)，陰性115例(43.2%)。何首烏AA陽(yáng)性21例，陰性12例；雷公藤AA陽(yáng)性8例，陰性8例；土三七AA陽(yáng)性8例，陰性4例。

七、西藥引起DILI AA陽(yáng)性檢出率

西藥引起的DILI患者226例(45.9%)，成分明確而排名前5的是抗結(jié)核藥82例，精神類藥34例，非甾體抗炎藥21例，抗腫瘤藥16例，抗甲狀腺功能亢進(jìn)藥16例。西藥引起DILI的AA陽(yáng)性121例(53.5%)，陰性105例(46.5%)。抗結(jié)核藥AA陽(yáng)性57例，陰性25例；精神類藥AA陽(yáng)性18例，陰性16例；非甾體抗炎藥AA陽(yáng)性14例，陰性7例；抗腫瘤藥AA陽(yáng)性12例，陰性4例；抗甲狀腺功能亢進(jìn)藥AA陽(yáng)性8例，陰性8例。中、西藥對(duì)比結(jié)果顯示，中藥引起AA陽(yáng)性檢出率稍高于西藥，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.473)。

討　　論

DILI 女性患者較多，但DILI 的AA陽(yáng)性檢出率與性別、年齡、肝損傷分型、Child分級(jí)無(wú)關(guān)。本研究中 DILI 用藥時(shí)間≥30 d的AA陽(yáng)性檢出率顯著高于<30 d的AA陽(yáng)性檢出率，考慮AA陽(yáng)性檢出率與用藥時(shí)間相關(guān)，用藥時(shí)間越長(zhǎng)，檢出率越高。用藥時(shí)間超過(guò)30 d的患者常常為慢性DILI，此類患者AA陽(yáng)性檢出率相對(duì)較高。不同Child分級(jí)AA陽(yáng)性率與陰性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也就是說(shuō)肝毒性藥物蓄積所致肝損傷與特異體質(zhì)性DILI可能是發(fā)生肝損傷的機(jī)制不同而已，與造成肝損傷的嚴(yán)重程度無(wú)直接相關(guān)。但是，隨著Child評(píng)分的提高，DILI的AA陽(yáng)性檢出率有逐步遞增趨勢(shì)。伴隨AA陽(yáng)性的DILI是否預(yù)示著較重的肝損傷結(jié)局，尚需進(jìn)一步研究。本研究中不同臨床分型的AA陽(yáng)性檢出率相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示藥物誘導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)既可發(fā)生于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞，又可發(fā)生于膽管細(xì)胞。

導(dǎo)致DILI發(fā)生頻率排名前3的中藥成分分別是何首烏、雷公藤、土三七。何首烏致肝損傷機(jī)制可能是其含有的大黃酸、大黃素等蒽醌衍生物在代謝過(guò)程中產(chǎn)生的損肝毒性物質(zhì)。雷公藤致肝損傷機(jī)制可能與脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)、免疫性損傷、肝細(xì)胞過(guò)度凋亡、P450酶系代謝異常有關(guān)[2]。土三七導(dǎo)致肝小靜脈閉塞綜合征的作用機(jī)制可能是其主要成分吡咯烷類生物堿(PAs)的代謝產(chǎn)物脫氫-PAs可作用于細(xì)胞 DNA和蛋白，導(dǎo)致肝細(xì)胞毒性[3]。導(dǎo)致DILI發(fā)生頻率排名前3的西藥分別為抗結(jié)核藥、精神類藥、非甾體抗炎藥?；颊咴诳菇Y(jié)核、抗精神分裂癥治療過(guò)程中都不可避免地需要長(zhǎng)期應(yīng)用藥物，從而對(duì)肝臟的損害概率大大增加。有研究顯示[4-5]，非典型抗精神病藥對(duì)肝臟的損害要小于經(jīng)典抗精神病藥，且對(duì)肝功能的影響較小。少數(shù)NSAIDs，例如阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚和貝諾酯導(dǎo)致的DILI與劑量有關(guān)、可預(yù)測(cè)，其他多數(shù)NSAIDs導(dǎo)致的DILI與劑量無(wú)關(guān)、不可預(yù)測(cè)。

因此，結(jié)合目前已知的中、西藥肝損傷機(jī)制以及本研究中、西藥均可導(dǎo)致AA陽(yáng)性的情況，仍考慮主要是2種機(jī)制導(dǎo)致DILI：①藥物所產(chǎn)生的代謝物(初級(jí)化合物)對(duì)肝臟的直接毒性作用；②特異質(zhì)性肝損傷，可能存在免疫激活。中藥所致DILI的AA陽(yáng)性檢出率高于西藥，但差異不大，提示DILI的AA陽(yáng)性檢出率與藥物種類無(wú)關(guān)。由此可見(jiàn)，DILI合并AA陽(yáng)性，除了與患者本人的特異體質(zhì)相關(guān)外，可能還存在藥物本身的因素。

DILI的 AA的檢出率較高，用藥時(shí)間越長(zhǎng)，檢出率越高，對(duì)于用藥時(shí)間較長(zhǎng)而出現(xiàn)肝功能異常的患者檢測(cè)AA參考意義明顯。中、西藥都可能引起DILI的AA陽(yáng)性，AA的檢出對(duì)于判斷是中藥還是西藥引起的DILI可能無(wú)明顯參考價(jià)值，但是，中、西藥主要是通過(guò)直接細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)、直接損傷線粒體功能、激活特異免疫反應(yīng)這三大途徑導(dǎo)致DILI，與AA陽(yáng)性可能存在一定關(guān)聯(lián)。

[1]Danan G, Benichou C.Causality assessment of adverse reactions to drugs-Ⅰ. A novel method based on the conclusions of international consensus meetings: application to drug-induced liver injuries. J Clin Epidemiol, 1993, 46:1323-1330.

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(本文編輯：錢燕)

Clinical value of autoimmune antibody detection for diagnosis of drug-induced liver injury

LURen-jie，TANGFeng-lei，ZHENGZhong-wei,ZHUShan-mei.

Desect1mentofPharmacy，ThirdPeople'sHospital，Changzhou，Jiangsu213000，ChinaCorrespondingauthor:ZHENGZhong-wei，Email：zhxzhulj123@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical significance of autoimmune antibody (AA) detection in the differential diagnosis of drug-induced liver injury (DILI), and its positive rate among different patients of DILI. MethodsClinical data of patients with primary diagnosis of DILI, including age, gender, disease onset time, AA, liver function index, varieties of hepatotoxic drugs, was collected for correlation analysis with AA positive rate. ResultsThere were no differences in AA positive rate among different clinical types in respect of gender, age, liver injury type and Child score , and so on. However, AA positive rate showed positive correlation with Child score. Patients with medication time ≥ 30 days had significantly higher positive rate of AA than those with medication time < 30 days. ConclusionFor DILI patients, the positive rate of AA had a positive correlation with the medication time, which suggested that AA detection might have significant referential value for abnormal liver function patients with prolong medication, but not differential diagnosis of western or Chinese drugs-induced liver injury.

Drug-induced liver injury; Autoimmune antibody; Positive rate; Clinical analysis

2016-01-18)

213001常州市第三人民醫(yī)院藥事科(陸人杰，唐風(fēng)雷，朱珊梅)，消化內(nèi)科(鄭中偉)

鄭中偉，Email：zhxzhulj123@163.com