聶 鋒

(安徽省宣城市人民醫(yī)院輸血科 242000)

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·個(gè)案與短篇·

羊水栓塞致DIC患者的輸血分析

聶 鋒

(安徽省宣城市人民醫(yī)院輸血科 242000)

羊水； 栓塞； DIC； 輸血

產(chǎn)科急性彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，是因?yàn)楫a(chǎn)科多種致病因素如羊水栓塞、產(chǎn)后大出血等激活了機(jī)體內(nèi)凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致廣泛性微血管血栓的形成，體內(nèi)大量的凝血因子和血小板被消耗掉，并繼發(fā)性地引起纖溶亢進(jìn)，從而引起臨床上廣泛性出血的一組綜合征[1]。而羊水栓塞引起的DIC病情最為兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，患者死亡率高，臨床上遇到此類患者，應(yīng)采取有效的治療方案，科學(xué)、合理輸注血液成分，為DIC的糾正提供有效的保障?，F(xiàn)就本院成功搶救羊水栓塞致DIC患者1例的臨床輸血進(jìn)行分析，并總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，女，25歲，漢族，已婚。因“停經(jīng)39+3周，下腹痛伴陰道見(jiàn)紅1 d”入院。入院后給予胎心監(jiān)護(hù)、吸氧等治療，該患者于2016年2月2日20:00出現(xiàn)規(guī)則宮縮，次日3：50胎膜自破，流出清色液體，立即行胎心監(jiān)護(hù)。10 min后該患者出現(xiàn)暈厥，呼之不應(yīng)，鼾聲呼吸，雙目上翻。子宮呈宮縮較強(qiáng)，持續(xù)30 s至1 min，間隔約30 s，胎心聽(tīng)診不清，血壓110/59 mm Hg，脈搏100次/min。陰道檢查：宮口開(kāi)4～5 cm，考慮羊水栓塞，立即給予地塞米松30 mg靜脈推注，氨茶堿0.25 g靜脈滴注，氫化可的松300 mg靜脈滴注，急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前診斷：羊水栓塞；孕39+3周G1P0ROA臨產(chǎn)；剖宮產(chǎn)手術(shù)順利。手術(shù)室留觀。術(shù)后1 h出血600 mL，1 h后該患者出現(xiàn)陰道流血漸增多，鮮紅，不凝固，血常規(guī)檢查血紅蛋白78 g/L，血小板計(jì)數(shù)52×109/L?？紤]羊水栓塞并發(fā)DIC，為保全患者生命，需立即切除子宮，向患者家屬講明病情并經(jīng)家屬同意簽字。立即行全子宮切除術(shù)+膀胱鏡下雙側(cè)輸尿管置管術(shù)(泌尿外科會(huì)診)。血凝檢查結(jié)果：凝血酶原時(shí)間33.0 s、活化部分凝血活酶時(shí)間115.1 s、纖維蛋白原0.97 g/L、D-二聚體4.81 mg/L。術(shù)中共開(kāi)通4組靜脈通道(深靜脈置管)給予擴(kuò)容，24 h內(nèi)輸懸浮紅細(xì)胞38 U，新鮮血漿4 400 mL、血小板2個(gè)治療量、冷沉淀60 U、全血400 mL，地塞米松20 mg，甲基強(qiáng)的松龍40 mg，氨甲環(huán)酸止血，頭孢曲松、甲硝唑預(yù)防感染及補(bǔ)液等各項(xiàng)搶救措施，術(shù)中出血約8 000 mL，尿量4 950 mL，色淡紅，手術(shù)過(guò)程順利，麻醉滿意，術(shù)后送至ICU治療，患者于2月12日轉(zhuǎn)入產(chǎn)科繼續(xù)治療，共住院20余天后好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

羊水栓塞被定義為在分娩過(guò)程中羊水物質(zhì)進(jìn)入了母體血液循環(huán)引起的急性肺栓塞、過(guò)敏性休克、DIC、腎功能衰竭或猝死等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征[2]。

DIC出血的主要原因是因?yàn)闄C(jī)體內(nèi)廣泛形成了微血管血栓，消耗了大量的凝血因子和血小板，并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，使出血加重。實(shí)驗(yàn)室凝血檢測(cè)表現(xiàn)為凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原明顯減少，血小板計(jì)數(shù)嚴(yán)重減少。本例患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床癥狀均符合羊水栓塞并發(fā)DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。在臨床治療過(guò)程中，及時(shí)去除了病因并采用解除痙攣及抗過(guò)敏藥物。及時(shí)、合理輸注了各種血液成分，尤其是在消耗性低凝期的早期適時(shí)大量地輸入了懸浮紅細(xì)胞、新鮮血漿、血小板和冷沉淀，補(bǔ)充了患者血容量及體內(nèi)大量被消耗的凝血因子。因?yàn)樵诟吣谥蟮南男缘湍谑茄a(bǔ)充凝血因子的最佳時(shí)期，從而為成功搶救本例患者提供了保障。

在手術(shù)過(guò)程中，因血站只能供應(yīng)1個(gè)單采血小板，不能滿足該患者當(dāng)時(shí)的病情，所以在無(wú)單采血小板緊急供給的情況下，筆者為患者輸注了1個(gè)治療量冰凍血小板，結(jié)果表明也有較好的止血作用。表明了該血液制劑急需時(shí)可作為機(jī)采血小板的補(bǔ)充[4]。

本例所輸?shù)膽腋〖t細(xì)胞均選擇保存期在3周之前的，因?yàn)槌^(guò)3周的庫(kù)存血不宜用于DIC搶救。庫(kù)存血在保存期間，其血液中的氨、鉀升高，紅細(xì)胞碎屑也伴隨增多。而且紅細(xì)胞破壞后所釋放的紅細(xì)胞素亦有促凝作用[5]。

產(chǎn)科DIC當(dāng)血液處于高凝狀態(tài)，促凝物質(zhì)不斷進(jìn)入血液循環(huán)時(shí)，不宜直接補(bǔ)充凝血因子或輸血，此時(shí)應(yīng)在運(yùn)用肝素的基礎(chǔ)上補(bǔ)充凝血因子。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)DIC時(shí)很難見(jiàn)到典型的高凝期，一旦確診，患者往往已處于高凝與低凝的交界期或纖溶期，特別是產(chǎn)科DIC患者，體內(nèi)常有較大的創(chuàng)面，如果使用不當(dāng)反而增加出血。所以在產(chǎn)科凡是能通過(guò)增補(bǔ)新鮮冰凍血漿而能得到有效治療的產(chǎn)科DIC，均沒(méi)有必要使用肝素[6]。本例患者很快由高凝期發(fā)展為低凝期，故在臨床治療中并沒(méi)有使用肝素。

羊水栓塞并發(fā)DIC病情異常兇險(xiǎn)，而且病死率高。近年來(lái)，隨著產(chǎn)科、麻醉科、ICU、輸血科等多學(xué)科的參與，死亡率有所下降。因此，對(duì)于此類患者，醫(yī)院各個(gè)學(xué)科應(yīng)該通力協(xié)作，努力降低孕產(chǎn)婦死亡率及遠(yuǎn)期致殘率。

[1]劉亞萍，陸平芳，張莉．應(yīng)用成分輸血搶救產(chǎn)科DIC的體會(huì)[J]．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28(8)：941-942．

[2]樂(lè)杰．?huà)D產(chǎn)科學(xué)[M]．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：208-210．

[3]葉任高．內(nèi)科學(xué)[M]．6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：684-688．

[4]劉景漢，歐陽(yáng)錫林，王青梅，等．低溫保存血小板在外科手術(shù)的應(yīng)用[J]．中國(guó)輸血雜志，2001，14(3)：139-141．

[5]陳妙嬋，蔡葵．成分輸血搶救產(chǎn)科DIC的應(yīng)用[J]．實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2010，28(4)：419-420．

[6]石琴，許惠利．產(chǎn)科DIC 13例分析[J]．血栓與止血學(xué)，2009，15(4)：184-185．

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.20.068

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