萬　英　趙相雨

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辨證論治小兒特應性皮炎

萬英趙相雨

四川省中醫(yī)藥科學院中醫(yī)研究所兒科(成都 610031)

摘要：近年來小兒特應性皮炎的發(fā)病率日趨上升，中醫(yī)認為其多由于患兒先天稟賦不足，血熱內(nèi)盛及后天調(diào)攝不當而致肺脾俱虛加之感受風、濕、熱邪導致發(fā)病。中醫(yī)藥通過辨證論治，分期分型內(nèi)服外治，注重調(diào)護等治療方法，在治療特應性皮炎方面的療效顯著，并在防止復發(fā)方面，顯現(xiàn)出比單純應用西藥更明顯的優(yōu)勢，同時能夠更好地提高患者生活質(zhì)量。

關鍵詞：小兒; 特應性皮炎; 辨證論治

特應性皮炎又稱異位性皮炎，是一種具有遺傳傾向的過敏性皮膚病，在嬰幼兒中發(fā)病率較高[1]。臨床表現(xiàn)為四肢屈側(cè)、伸側(cè)多形皮疹，呈濕疹化或苔蘚化損害，劇烈瘙癢，時輕時重，纏綿難愈，患者多伴有哮喘、過敏性鼻炎等疾病史或父母有過敏性疾病史。其皮損隨年齡不同而表現(xiàn)各異，小兒特應性皮炎可分為嬰兒期、兒童期，如不及時治療可遷延至成年期，屬中醫(yī)學“奶癬”“濕瘡”范疇，《外科正宗》記載：“奶癬，因兒在胎中，母食五辛，父餐炙煿，遺熱與兒，生后頭面遍身發(fā)為奶癬，流脂成片，睡臥不安，搔癢不絕?！盵2]現(xiàn)將筆者在臨床治療中的經(jīng)驗體會總結(jié)如下。

1　分期分型，辨證治之

1.1嬰兒期(奶癬)將奶癬分為風熱挾濕、濕熱兼風、血虛風燥三型。

1.1.1風熱挾濕此型最多見，以紅斑、丘疹為主，兼有水皰和滲液，治宜清熱涼血祛風，佐以化濕。消風導赤湯(《醫(yī)宗金鑒》)：生地黃，赤芍，牛蒡子，白鮮皮，金銀花，薄荷，木通，黃連，甘草等。

1.1.2濕熱兼風此型亦常見，以丘皰疹、水皰和滲液、黃痂為主，治宜清熱除濕，祛風止癢，消風導赤湯合三妙散化裁。

1.1.3血虛風燥多為體質(zhì)羸弱嬰兒，以皮膚干燥脫屑、發(fā)紅瘙癢為主，治宜養(yǎng)血祛風，消風導赤湯合四物湯化裁。

1.2兒童期(濕瘡)

兒童期皮損呈局限性、對稱性，多為干燥有鱗屑的丘疹，或為邊緣清楚的苔蘚樣斑片，因搔抓而有抓痕、表皮剝脫、血痂。少數(shù)可為米粒至黃豆大小，正常皮色或棕褐色的丘疹，初起較大，顏色潮紅，日久變硬，色褐。多見于肘窩腘窩或四肢伸側(cè)。中醫(yī)根據(jù)皮疹好發(fā)的不同部位，稱之為四彎風、旋耳瘡等。治宜清熱化濕，涼血祛風，選用消風散(《醫(yī)宗金鑒》)：當歸、生地黃、防風、蟬蛻、知母、苦參、胡麻、荊芥、蒼術、牛蒡子、 石膏、木通、甘草等。

2　調(diào)整體質(zhì)，肺脾同治

中醫(yī)認為本病的發(fā)生，一方面是內(nèi)有胎毒，復感風邪，搏于皮膚而成。同時特異性體質(zhì)亦是發(fā)病的關鍵，中醫(yī)認為實屬稟賦不耐，風、濕、熱阻于肌膚所致。《素問·痿論》云：“肺主皮毛”“脾主肌肉”[3]，其稟賦不耐以肺脾不足為主，導致皮毛、腠理、肌肉失于溫煦、濡養(yǎng)，從而使本病反復發(fā)作，遷延難愈。因此，筆者在臨床用藥時，時時兼顧肺脾，尤其當皮損好轉(zhuǎn)癥狀減輕后，從調(diào)理肺脾著手，在清熱化濕、祛風止癢的同時，施以益氣健脾、潤肺運脾、調(diào)補氣血等法，常用方藥如四君子湯、五味異功散、六君子湯、沙參麥冬湯、四物湯等。

3　外治調(diào)護，事半功倍

3.1外治在內(nèi)服藥物同時，配合外治，可保護皮膚，促進皮膚修復，從而起到事半功倍的作用。

對濕性皮損，如糜爛、滲出較多者，可用參黃散冷濕敷：苦參、黃柏、黃連，煎成5%藥液冷濕敷皮損局部。

對干性皮損，如皮膚干燥脫屑、皸裂者，可用橄欖油外擦。橄欖油富含多種維生素，有抗氧化作用，能促進血液循環(huán)，調(diào)節(jié)皮膚狀態(tài)，可滋潤干性皮膚，促進皮膚修復。臨床上應選用純物理機械壓榨的食用橄欖油，無任何防腐劑和添加劑，對皮膚無刺激。

3.2護理除合理的藥物治療外，配合適當?shù)淖o理是非常必要的，如勤剪指甲，以免嬰兒自己搔抓導致感染，衣被不要包裹過多，貼身衣物宜選用純棉或真絲制品，禁食辛辣、腥膻、刺激性及高油膩飲食,如蔥蒜、韭菜、辣椒、香菜等。避免使用熱水、肥皂、沐浴液、洗發(fā)水等含有香料或刺激成分的洗滌品,減少洗澡次數(shù)，用溫清水洗澡,正如《御纂醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云:“乳母俱忌河海魚腥、雞、鵝、辛辣動風、發(fā)物、緩緩自效?！盵4]

4　驗案舉偶

4.1奶癬姚某某，女，9月。初診(2009年1月23日)：頭頸部紅色丘疹8月?；純撼錾?月后頭面出現(xiàn)紅色丘疹，遇熱后發(fā)紅，瘙癢，抓破后滲出黃水，并逐漸增多，范圍擴至頸部，皮疹時多時少，反復發(fā)作。曾外擦激素類軟膏，擦時皮疹暫時緩解，停藥即復發(fā)。初診：患兒頭面頸部見丘疹，紅斑，滲出黃水較多，黃色結(jié)痂。形體偏胖，納食可，小便黃，大便偏干，1～2日1行。舌紅苔黃，指紋紫滯。此乃濕熱阻絡，血熱生風，法當清熱燥濕，涼血祛風，擬消風導赤湯合三妙散化裁：生地黃6 g，赤芍6 g，牛蒡子3 g，忍冬藤10 g，荊芥6 g，木通6 g，蒼術6 g，黃柏6 g， 薏苡仁10 g,土茯苓6 g，馬齒莧6 g，甘草3 g。3劑，2日1劑，勿食魚腥，發(fā)物等品。另用生黃柏10 g，苦參10 g煎水冷濕敷患處。二診(2009年2月1日)：服上方5劑，頭頸部皮疹明顯消退，顏色變淺，滲出黃水減少。納可，大便微溏，每日1行。效不更方，守方加減。上方去牛蒡子，加車前草6 g。3劑。三診(2009年2月10日)：服上方3劑，頭頸部皮疹基本消失，納食可，二便調(diào)。擬健脾養(yǎng)血法善后，方擬五味異功散加味：太子參6 g，白術6 g，茯苓6 g，陳皮6 g，薏苡仁10 g，當歸5 g，赤芍6 g，生地黃6 g，佛手3 g，扁豆6 g。3劑，服法、調(diào)護同前。隨訪3月，濕疹未復發(fā)。

按：本案以滲出為主，故以消風導赤湯合三妙散化裁清熱化濕，涼血祛風；邪去后即用健脾養(yǎng)血法調(diào)理善后，以防復發(fā)。

4.2奶廯馬某某，男，1歲4月。初診(2010年9月29日)：反復全身皮疹1年余?；純撼錾?月后出現(xiàn)面部皮疹，瘙癢伴脫屑，滲少量黃水，逐漸蔓延至全身，曾在外院診斷為“嬰兒濕疹”，用激素類軟膏外搽后皮疹減少，但停藥后又復發(fā)?？淘\：患兒頭面部及腹股溝處見成片紅色細小疹子，部分融合成紅斑片，皮膚粗糙有脫屑，無滲液，受熱變潮紅，瘙癢明顯。形體偏瘦，納食差，大便干結(jié)如羊糞，1～2日一行，尿黃，舌紅苔黃，指紋紫滯。擬消風導赤湯合四物湯加減治之：生地黃6 g，荊芥6 g，蟬蛻6 g，牛蒡子6 g，金銀花6 g，當歸6 g，赤芍6 g，木通6 g，黃連3 g，石膏6 g，甘草3 g。6劑， 每日1劑水煎服(前兩次藥汁合而內(nèi)服，第三次藥汁外洗后用橄欖油外擦)。二診(2010年10月5日)：全身皮疹基本消退，僅少量皮疹及皮屑，局部皮膚粗糙，大便干結(jié)減輕，1～2日一行，小便不黃，舌紅苔白，指紋紫。上方加雞血藤6 g。6劑。三診(2010年10月13日)：皮疹已消退，無皮屑，略粗糙。上方增加養(yǎng)血力量： 熟地黃3 g，當歸3 g，白芍3 g，川芎3 g，荊芥3 g，雞血藤6 g，蟬蛻6 g，制何首烏3 g,胡麻仁6 g，甘草3 g。6劑。隨訪：皮疹完全消失，皮膚轉(zhuǎn)潤澤。隨訪3月皮疹無復發(fā)。

按：本案病程較長，以皮膚干燥脫屑瘙癢為主，為干斂瘡，以血虛生風為基本病機，根據(jù)“治風先治血，血行風自滅”，法當養(yǎng)血祛風為基本治則。但患兒同時伴見脾胃郁熱之癥，故先清解郁熱為主，佐以涼血祛風，用消風導赤湯合瀉黃散加減；待脾胃郁熱消退，則以養(yǎng)血祛風為主，擬消風導赤湯合四物湯加減而收功。

4.3濕瘡謝某某， 男，14歲。初診(2011年6月28日)：反復全身皮疹伴皮膚瘙癢13年?；颊哂诔錾?月后至今反復即全身散在紅疹，伴皮膚瘙癢，同時伴眼部紅癢，曾在省人民醫(yī)院求診，診斷為特應性皮炎，曾內(nèi)服、外擦類固醇等治療，療效不顯。皮疹及瘙癢癥狀反復發(fā)作，時輕時重，影響患者正常生活及學習?？淘\：患兒形體精神尚可，全身皮膚散在紅疹，肘窩及腘窩部為搔抓性角化丘疹及干燥脫屑，伴色素沉著，耳后有滲出性濕疹。有過敏性鼻炎及過敏性結(jié)膜炎病史。遇熱或出汗后皮疹瘙癢加重，影響睡眠。二便尚可，舌紅舌尖起紅刺，苔黃白膩，脈弦。擬消風散化裁：馬齒莧15 g，僵蠶10 g，水牛角20 g，牛蒡子10 g，黃芩10 g，土茯苓15 g，龍骨20 g，牡丹皮10 g，生地黃10 g，馬齒莧15 g，雞血藤10 g，甘草3 g。7劑，每日1劑，水煎服；10%淡藥渣水溫水全身洗浴，每日1次。另用食用橄欖油外擦干燥脫屑患處。二診(2011年7月6日)：瘙癢減輕，胸腹丘疹大部分消失，肘窩、腘窩部丘疹及干燥脫屑已減輕，耳后濕疹滲出物減少，睡眠好轉(zhuǎn)，飲食較差，大便干燥，2日1行，小便色黃，舌邊尖紅，苔黃脈弦。上方加四君子湯再進7劑。三診(2011年7月15日)：病情逐漸穩(wěn)定，干燥脫屑現(xiàn)象已大部分消失。耳后濕疹漸干。效不更方，上方更進7劑。隨訪：服上方后全身皮疹消失，已無干燥脫屑現(xiàn)象，局部色素減輕，無瘙癢，納食及睡眠較好。隨訪3月未復發(fā)。

按：患者全身散在性紅色丘疹，遇熱瘙癢加重，舌紅有紅點苔黃膩，為濕熱郁于血分，血分濕熱生風，又此病已遷延10數(shù)年，久病必虛，脾虛血虛，故辨證為脾虛生濕，血分濕熱，血虛生風。治以清化血分濕熱，涼血養(yǎng)血熄風，佐以健脾滲濕，擬消風散合四君子湯化裁而愈。

5　討論

特應性皮炎是一種過敏性皮膚病。以全身或局部反復皮損伴瘙癢，常有個人或家族過敏史為臨床特點。其皮損特點隨年齡不同而不同，嬰兒期又稱嬰兒濕疹，呈急性或亞急性濕疹狀，好發(fā)于面頰部；兒童期及成人期為亞急性或慢性濕疹狀好發(fā)于四肢屈側(cè)，或呈癢疹狀好發(fā)于四肢伸側(cè)。西醫(yī)主要是脫敏及止癢治療，常病情反復，療效不佳。本病屬中醫(yī)“濕瘡”范疇，其發(fā)病主要與濕熱、血熱、血虛、風燥相關。嬰兒濕疹，多發(fā)于兩歲以下的嬰幼兒。以反復頭面部出現(xiàn)紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰和滲液，伴瘙癢，嚴重時擴至四肢、全身為臨床特征，中醫(yī)稱之“奶癬”“胎斂瘡”。《御纂醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》認為：“斂瘡始發(fā)頭眉間，胎中血熱受風纏，干癢白屑濕淫水，熱極紅暈類火丹。”[4]并將之分為干斂與濕斂兩種。前者皮膚干燥脫屑，多見于營養(yǎng)不良或疳癥體質(zhì)羸弱嬰兒；后者表現(xiàn)以水皰、糜爛、滲液為著，多見于肥胖或有滲出性體質(zhì)嬰兒。然病機總不離胎毒受風，稟賦不耐，風、濕、熱阻于肌膚而成，故以清熱化濕，涼血祛風為綱，用消風導赤湯辨證化裁可獲良效。兒童期及成人期因其呈亞急性或慢性，血虛風燥表現(xiàn)突出，故在清熱化濕，涼血祛風的基礎上，要加強滋陰養(yǎng)血之力，久病入絡還要適當加入活血通絡之品。因其特異性過敏體質(zhì)，常伴發(fā)過敏性哮喘、過敏性鼻炎等過敏性疾病，且多相互影響。故對本病的治療，不僅是單純治療皮膚疾患，還要考慮其稟賦不耐的內(nèi)因，正如《外科啟玄》所云：“言瘡雖生于肌膚之外, 而其根本原集予臟腑之內(nèi)”[5]，故當從肺脾著手，調(diào)整體質(zhì)，力求根治。

參考文獻

[1]金兌炫.中醫(yī)藥治療異位性皮炎[J].北京中醫(yī),2005, 24 (6): 375-377.

[2]陳實功.外科正宗[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1979：269.

[3]王冰.黃帝內(nèi)經(jīng)[M].南京：江蘇科學技術出版社，2008：227.

[4]吳謙.御纂醫(yī)宗金鑒·編輯外科心法要訣[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1963：906.

[5]申斗垣.外科啟玄[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1955: 11.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.09.052

文章編號：1003-8914(2016)-09-1311-03

收稿日期：(本文校對：毛萬2015-07-17)

Treatment based on Syndrome Differentiation for Atopic Dermatitis in Children

WAN YingZHAO Xiangyu

(Department of Pediatrics, Institute of Traditional Chinese Medicine, Sichuan Academy of Traditional Chinese Medicine, Sichuan, Chengdu 610031, China)

Abstract：ObjectiveIn recent years, the morbidity of atopic dermatitis in children is going up. The TCM thought that atopic dermatitis in children resulted from congenital inadequacy, excess blood heat and improper habits causing weakness of the lung and spleen, together with undue wind dampness and heat. TCM treated this disease through syndrome differentiation, staging of oral administration and external therapy, paid attention to aftercare, so that it has obtained obvious effect. On the treatment and relapse prevention, TCM is better than the application of Western medicine. Furthermore, it can improve the quality of patients.

Key words：Children; Atopic dermatitis; Treatment based on syndrome differentiation