王　惠　王志文

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王志文教授辨證治療痹病經(jīng)驗舉隅

王惠1王志文2△

1.華北理工大學中醫(yī)學院研究生2013級(唐山 063000)；2. 華北理工大學附屬醫(yī)院風濕免疫科(唐山 063000)

摘要：目的總結王志文教授治療痹病的經(jīng)驗。方法王教授認為痹病病因病機可概括為正氣虧虛、外邪入侵、痰濁瘀血三方面，根據(jù)風寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、寒熱錯雜證、痰瘀痹阻證、氣血兩虛證、腎陽虧虛證這六種證型總結王志文教授對痹病的治法及用藥規(guī)律，而且用臨床病例驗證了王教授的辨證治療經(jīng)驗。結果王志文教授多年辨證治療痹病的經(jīng)驗可行有效。結論王志文教授通過辨證治療痹病，療效可佳，使上萬風濕骨病患者受益。

關鍵詞：王志文；痹??；經(jīng)驗總結

王志文，教授，碩士生導師，從事中西醫(yī)結合防治風濕骨病專業(yè)35年，現(xiàn)任河北省中西醫(yī)結合風濕免疫專業(yè)委員會主任委員。王師根據(jù)臨床經(jīng)驗，在古方在“麝香圓”的基礎上適當進行藥味和劑量調整而制成的中藥制劑麝香烏龍丸已使上萬名風濕骨病患者受益，他尤注重痹病的辨證論治，筆者通過跟師多年，現(xiàn)總結如下。

1　痹病的概念及歷史沿革

痹病，古代稱為“痹”或“痹證”現(xiàn)代醫(yī)學稱為“風濕骨病”，是人體營衛(wèi)失調，感受風寒濕熱之邪，合而為病；或日久正虛，內生痰濁、瘀血、毒熱，正邪相搏，使經(jīng)絡、肌膚、血脈、筋骨，甚至臟腑的氣血痹阻，失于濡養(yǎng)，而出現(xiàn)的肢體關節(jié)、肌肉疼痛、腫脹、酸楚、麻木、重著、變形、僵直及活動受限等癥狀為特征，甚至累及臟腑的一類疾病的總稱[1]。

歷代對本病有眾多論述，有關“痹”的含義，《說文解字》云：“痹，濕病也”。痹作為病名最早見于《足臂十一脈灸經(jīng)》，《黃帝內經(jīng)》是最早從理論上系統(tǒng)闡述痹病的典籍，《素問·痹論》指出：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣盛者為著痹也?！薄鹅`樞·壽天剛柔》強調“病在陽者，命曰風，病在陰者，命曰痹”。東漢醫(yī)家張仲景在《黃帝內經(jīng)》的基礎上指出“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之?！痹凇督饏T要略·中風歷節(jié)病脈證并治》中提出“歷節(jié)病”這一病名，并總結出本病的臨床特點為“歷節(jié)痛，不可屈伸”。唐代孫思邈在《備急千金要方》中將痹病列入“諸風門”，提出了“夫歷節(jié)風著人，久不治者，令人骨節(jié)磋跌……此是風之毒害者也?！比~天士的《臨證指南醫(yī)案》對于熱痹的病機、治法均有精辟的論述，對于痹病日久不愈者，有“久病入絡”之說。中醫(yī)對痹病的認識，經(jīng)過歷代醫(yī)家不斷的臨床實踐從理法方藥等方面在不斷的完善。

2　痹病的病因病機

痹是阻閉不通之意，風寒濕熱之邪，乘虛侵襲人體，導致氣血運行不暢，經(jīng)絡瘀滯，或痰濁瘀血，阻于經(jīng)隧，深入關節(jié)筋脈，皆可發(fā)病。另外痹病的發(fā)生還與機體的盛衰以及氣候條件、生活環(huán)境有密切關系。

2.1正氣虧虛《素問·刺法》云：“正氣存內，邪不可干?！闭龤獠蛔闶羌膊“l(fā)生的先決條件，痹病亦不例外。正氣虧虛是痹病發(fā)生的內在因素，既包括人體精、津液等物質的不足，亦包括臟腑功能的低下[2]。王師認為若平素血氣兩虛，或大病之后或產(chǎn)后氣血不足，若起居不慎，調攝不當，風寒濕熱之邪乘虛而入，流注筋骨血脈，搏結于關節(jié)，痹阻經(jīng)絡而致痹。

2.2外邪入侵很多醫(yī)家認為外感風寒濕邪是引起痹病的重要因素。而“雜至”“合而”說明痹病的病因不是孤立的，而是風、寒、濕三者相互復合侵襲人體。在痹病中，風邪不能獨傷人，但風與寒、濕關系密切，風送寒來，寒借風勢，濕性粘膩，風濕之邪每易復合，寒性凝滯，寒濕二邪之間，關系密切，濕中有寒的條件，寒中寓有濕的因素，寒濕同屬陰邪，同氣相求，最易相合[3]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·卷七·痹》中提出“有暑傷氣，濕熱入絡而為痹者。”亦有些痹病患者，出現(xiàn)涕淚俱干、唇舌干燥等“燥”之證，此為燥邪致病。王師認為痹病的外因不應局限于風寒濕三氣，凡外感六淫皆可致痹，且具有相互復合侵襲的特點。

2.3痰濁瘀血痰濁與瘀血既是機體在病邪作用下的病理產(chǎn)物，也是痹病的病因[4]。王師認為痹病大多為慢性進行過程，疾病既久，則病邪由表入里，由輕而重，導致臟腑的功能失調，從而產(chǎn)生痰濁和瘀血。痰瘀既成，則膠著于筋骨，閉阻經(jīng)絡，遂致關節(jié)腫大、變形、皮下結節(jié)等頑癥。

3　痹病的中醫(yī)證候及治法

3.1風寒濕痹阻證肢體關節(jié)冷痛沉重，痛處游走不定，局部腫脹，關節(jié)屈伸不利，氣候劇變則疼痛加劇，遇寒痛增，得溫則減，惡風畏寒，舌質淡紅或暗淡，苔或薄白或白膩，脈浮緊或沉緊或弦緩。治以祛風散寒，利濕通絡。多用羌活、獨活祛風除濕，秦艽、海風藤、桑枝通絡祛風除濕，當歸、川芎、乳香養(yǎng)血活血，舒筋活絡。

3.2濕熱痹阻證關節(jié)或肌肉局部紅腫、灼熱、疼痛、重著，發(fā)熱。口渴不欲飲，煩悶不安，溲黃，舌質紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治以清熱除濕，宣痹通絡。多用防己清熱利濕，通絡止痛；蠶沙、薏苡仁、赤小豆祛除水濕，疏利經(jīng)絡；連翹、梔子、滑石增強清熱利濕之效。

3.3寒熱錯雜證肢體關節(jié)作痛、腫脹、自覺局部灼熱，關節(jié)活動不利，可累及一個或多個關節(jié)，又感畏風惡寒，脈象緊數(shù)，舌苔黃白相兼，關節(jié)紅腫熱痛，或伴見結節(jié)紅斑，但局部畏寒，喜熱，且得寒痛不減，苔黃或白，脈弦或緊或數(shù)，關節(jié)冷痛，沉重，局部喜暖，但伴有身熱不揚，口渴不喜飲，肢體關節(jié)疼痛較劇，逢寒更甚，局部關節(jié)畏寒喜暖、變形，伸屈不利，伴見午后潮熱，夜臥盜汗，舌質紅，苔薄白，又如寒邪所致之典型痛痹癥狀，但舌苔色黃；或臨床一派熱痹表現(xiàn)，但觀其舌苔白而厚，皆屬寒熱錯雜之象。治以清熱除濕，溫經(jīng)散寒。若熱重于寒，多用白虎加桂枝湯加減；若寒重于熱，多用桂枝芍藥知母湯加減。

3.4痰瘀痹阻證肢體關節(jié)、肌肉疼痛，關節(jié)常為刺痛，痛處不移，甚至關節(jié)變形，屈伸不利或僵硬，關節(jié)、肌膚色紫暗、腫脹，按之稍硬，有痰核硬結或瘀斑，肢體頑麻，面色黧黑，眼瞼浮腫，或胸悶痰多，舌質紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈象弦澀。治以活血行瘀，化痰通絡。多用陽和湯合桃紅四物湯加減，對于痰凝血滯之證，有養(yǎng)血溫陽、宣通血脈、祛痰化瘀之功。

3.5氣血兩虛證關節(jié)肌肉酸痛無力，活動后加劇，或肢體麻木，筋脈肌肉抽搐，肌肉萎縮，關節(jié)變形；少氣乏力，自汗，心悸，頭暈目眩，面色少華舌淡苔薄白，脈細弱。治以補氣益血，祛邪通絡。多用黨參、茯苓、甘草健脾利濕；補生化之源以壯氣血，當歸、白芍、川芎補血養(yǎng)血行血；獨活、秦艽、防風祛風濕、止痹痛，杜仲、牛膝、桑寄生補肝腎、壯筋骨、除頑痹。

3.6腎陽虧虛證關節(jié)冷痛、腫脹、晝輕夜重，屈伸不利，腰膝酸軟無力，足跟疼痛，畏寒喜暖，手足不溫，自汗，口淡不渴，毛發(fā)脫落或早白，或面浮肢腫，或小便頻數(shù)，男子陽痿，女子月經(jīng)后衍、量少，舌質淡胖嫩，舌苔白滑，脈沉弦無力。治以溫補腎陽，祛寒除濕，散寒通絡。多用烏頭、附子、小茴香、益智仁溫陽散寒；牛膝、狗脊、獨活、補骨脂、菟絲子補益肝腎，祛風除濕。也有研究表明[5]，腎陽虧虛為痹病的多發(fā)證型，應扶正固本腎陽不足，治療上多用溫陽藥。

4　典型病例

孟秀芬，女，65歲，唐山輕機廠退休干部，2014年11月28日初診。多關節(jié)腫痛伴晨僵2年，加重10天?；颊?年前開始出現(xiàn)全身多關節(jié)腫痛，伴晨僵(>1小時)，呈對稱性，已累及雙手小關節(jié)、雙腕、雙肘、雙膝、雙踝關節(jié)。近10天患者病情加重，雙手小關節(jié)、雙腕、雙肘、雙膝、雙踝關節(jié)腫痛較甚，四肢末端發(fā)涼，且時有頭暈，自身旋轉感，頭重腳輕現(xiàn)象，舌質淡紅，舌體胖大，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦。查類風濕因子49.6IU/ml，超敏C反應蛋白11.3mg/dl，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體953.56RU/ml，血沉21 mm/h。西醫(yī)診斷：類風濕關節(jié)炎。中醫(yī)辨證：痰瘀痹阻證。治以補腎通絡，活血化痰。方藥：熟地黃30 g，生黃芪15 g，肉蓯蓉15 g，山萸肉10 g，雞血藤18 g，青風藤20 g，徐長卿15 g，桃仁10 g，紅花10 g，當歸10 g，川芎10 g，赤芍10 g，穿山甲10 g，桂枝10 g，白芥子6 g。水煎服，每日1劑，分2次服。

二診：藥后2周，關節(jié)疼痛及肢端發(fā)涼有所減輕，余癥從前。舌質淡紅，舌體胖大邊有齒痕，苔薄黃，脈弦，守方繼服。

三診：上方進退服用28劑后，雙手小關節(jié)疼痛減輕，雙腕、雙肘、雙膝、雙踝關節(jié)仍有疼痛，飲食、睡眠可。舌質紅，舌體胖大邊有齒痕，苔薄黃，脈弦，上方加延胡索10 g，伸筋草15 g，以加強活血通絡止痛之功，繼服21劑。

四診：服上方3周后雙手小關節(jié)、雙腕、雙肘、雙膝、雙踝關節(jié)疼痛基本消失，舌質淡紅，苔薄黃，脈弦。繼服王師研制的麝香烏龍丸3個月，癥狀基本消失。

按：本案患者久病不愈，肝腎虧虛，痰瘀痹阻經(jīng)絡，為本虛標實之癥，此時應扶正與驅邪并重，治療宜從補益肝腎、化痰祛瘀立法，用熟地黃、生黃芪、肉蓯蓉、山萸肉、雞血藤、當歸，補肝腎益氣血，青風藤、徐長卿、穿山甲通絡止痛，桃仁、紅花、川芎、赤芍補血活血，佐以桂枝溫痛經(jīng)脈，白芥子祛痰化濕。麝香烏龍丸由人工麝香、制川烏、生地龍、生全蝎、生黑豆組成，具有通絡、消腫、止痛的功效，使風寒濕邪搜剔而出。同時應重視治療及康復鍛煉，這樣才能使沉疴得除。

參考文獻

[1]李晶,張華東,王振興，等.從《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》論痹病發(fā)病機制[J].北京中醫(yī)藥, 2013,32(6):448-449.

[2]朱良春.痹病治療必須抓住三個環(huán)節(jié),重點解決三大主癥[J].河南中醫(yī),2008,28(2):2-5.

[3]曠惠桃.風濕病的分類及病因病機研究[J].湖南中醫(yī)雜志,2002,18(2):1-2.

[4]劉健.風濕病中醫(yī)臨床思維[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2010,22(9):753-761.

[5]顧玲麗,粟榮,狄朋桃，等.應用扶陽理論治療骨痹體會[J].光明中醫(yī),2014,29(5):1056-1057.

通訊作者△

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.09.011

文章編號：1003-8914(2016)-09-1228-02

收稿日期：(本文校對：袁強2015-06-07)