薛黎明　郭云協(xié)　劉艷芳

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鄭建民教授治療原發(fā)性腎病綜合征經(jīng)驗(yàn)淺探

薛黎明郭云協(xié)劉艷芳

介紹鄭建民教授治療原發(fā)性腎病綜合征的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為其病機(jī)是脾腎兩虛為本，濕熱濁毒、瘀血阻絡(luò)為標(biāo)，治療應(yīng)扶正祛邪、標(biāo)本兼治，臨床多以健脾益腎、清熱利濕、化濁解毒、活血化瘀為治則。鄭建民教授在長(zhǎng)期臨床醫(yī)療實(shí)踐中，創(chuàng)立了獨(dú)特診療思路，以“黃芪、丹參、川芎、水蛭、莪術(shù)”組成“腎病湯”，以此方為基礎(chǔ)方辨證加減治療本病，臨床療效顯著。

鄭建民；原發(fā)性腎病綜合征；腎病湯

鄭建民是河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師、國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)、全國(guó)第三批名老中醫(yī)繼承工作師帶徒指導(dǎo)老師、從事中醫(yī)臨床工作60余年，鄭老對(duì)多種腎臟疾病尤其是對(duì)原發(fā)性腎病綜合征的治療獨(dú)具匠心且療效顯著，深受廣大患者好評(píng)。

腎病綜合征是一組由多種原因引起的臨床癥候群，出現(xiàn)三高一低，即高度水腫、高脂血癥、以大量蛋白尿、低蛋白血癥四大診斷要點(diǎn)，以大量蛋白尿?yàn)橹饕卣鳌２坏湫偷幕颊咭虿〕潭?，低蛋白血癥不明顯，無(wú)高度水腫，只有以大量蛋白尿?yàn)橹?。本病屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“腰痛”“尿濁”之范疇。其臨床以浮腫為表現(xiàn)者屬中醫(yī)學(xué)“陰水”范疇，水腫不明顯者屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“尿濁”，文獻(xiàn)中多從脾腎兩虛來(lái)辨治。鄭建民教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐活動(dòng)中，認(rèn)識(shí)到本病屬本虛標(biāo)實(shí)之候，創(chuàng)立了益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)、利濕解毒、固腎攝精等法，特別是自擬腎病湯為基礎(chǔ)方治療腎病綜合征有確切療效?，F(xiàn)不揣淺陋、擇其精要, 與同道分享。

1　本虛標(biāo)實(shí)話病機(jī)

1.1本虛本虛主要是多種原因作用于機(jī)體，致脾腎兩虛，脾虛則精微物質(zhì)生化無(wú)源；腎虛則腎失封藏、精氣外泄。先天稟賦不足、腎氣素虛、縱欲過(guò)度、房勞傷腎則腎氣不固，精微外泄；勞倦傷脾、憂郁傷神則脾失運(yùn)化，不能升清降濁則精微下注；濕熱濁毒久稽，下注傷腎，中阻傷脾，日久則脾腎兩虛。化源不足、精微外泄日久則氣血陰陽(yáng)俱損。因此脾腎兩虛為本病發(fā)病基礎(chǔ)。

1.2標(biāo)實(shí)標(biāo)實(shí)主要包括濕熱濁毒、瘀血阻絡(luò)兩個(gè)方面。濕熱瘀毒之邪不僅可以損傷腎元，更可阻遏脾胃，影響三焦[1]。過(guò)食辛辣膏粱厚味，濕蘊(yùn)熱積，阻困脾土；久食垃圾食品，化生濁毒，內(nèi)傷正氣；屢感外邪，疫毒不得表散而內(nèi)陷，邪毒傷正均可致濕熱濁毒蘊(yùn)結(jié)，損傷正氣，影響氣化功能。久病入絡(luò)，氣虛不運(yùn)，血性不暢；邪阻經(jīng)絡(luò)，影響血脈運(yùn)行，水液外溢，津涸不運(yùn)等均可致瘀血阻絡(luò)。濕熱與瘀血相合，則病中臟腑難解。所謂“血與水本不相離”,“病血者未償不病水,病水者未償不病血”,“瘀血化水,亦發(fā)水腫”(《血證論》),“瘀血不去,其水乃成”(《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》)。

由此可見(jiàn),腎病綜合征的病機(jī)錯(cuò)綜,虛實(shí)夾雜?？傊?，鄭建民教授認(rèn)為本病其本“虛”,以脾腎兩虛為主，標(biāo)實(shí)多為濕熱濁毒、瘀血阻絡(luò)最為常見(jiàn)。本病是本虛標(biāo)實(shí)之證，在不同發(fā)病階段要區(qū)別標(biāo)本主次，才能辨證論治。

2　治分三期有異同

鄭教授在長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中，創(chuàng)立了獨(dú)特有效的診療思路，自擬“腎病湯”，由黃芪、丹參、川芎、赤芍、水蛭、莪術(shù)組成，黃芪為補(bǔ)氣要藥,具有補(bǔ)中益氣、補(bǔ)氣生血、補(bǔ)氣行滯、益衛(wèi)固表的功能。有研究證明,黃芪能增強(qiáng)免疫功能,利尿, 降低尿蛋白, 提高血漿白蛋白水平，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂的作用[2]。丹參具有活血化瘀、理氣通絡(luò)作用，臨床藥理顯示其具有改善微循環(huán),抗凝、促進(jìn)纖溶,抑制血小板聚集、降血脂的作用。川芎具有活血行氣、祛風(fēng)止痛的作用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究其能抑制血小板聚集,改善微循環(huán), 抗血栓形成的作用。赤芍具有化瘀止痛、涼血消腫的功能，現(xiàn)代藥理研究其具有抑制血小板聚集,使局部血管擴(kuò)張,改善血液循環(huán)的作用。水蛭具有活血逐瘀、通經(jīng)利水的作用，現(xiàn)代臨床研究證明其具有抗凝、降纖、溶栓、調(diào)脂等作用[3]。莪術(shù)具有行氣破血、消積止痛的功效，現(xiàn)代臨床研究證明其對(duì)血小板聚集有顯著的抑制作用,并能明顯降低血液黏度。鄭建民教授以此方為基礎(chǔ)方辨證加減治療本病，臨床收到良好效果。

2.1水腫期此期應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，盡快消除或減少尿蛋白，消除或緩解水腫。①糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：其具有免疫抑制和抗炎作用，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病的一線藥物，盡管近幾年各種新型免疫抑制不斷推出，但是目前仍無(wú)哪種藥物能替代它的臨床地位[4]。②鄭教授在腎病湯基礎(chǔ)方上辨證加減，多加用豬苓、茯苓皮、玉米須、車(chē)前草、澤瀉、白茅根等利水消腫；蟬蛻、徐長(zhǎng)卿等祛風(fēng)通絡(luò)；地龍、漏蘆、穿山龍等活血通絡(luò)；金銀花、連翹、菊花、魚(yú)腥草等清熱解毒。

2.2緩解期腎病綜合征經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委煟∏榈玫娇刂?，水腫消退，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，即轉(zhuǎn)入緩解期的治療。此期應(yīng)重在扶正,扶正之中毋忘祛邪[5]。鄭教授以益氣養(yǎng)血、健脾補(bǔ)腎為主，佐以活血化瘀藥物治療。在腎病湯的基礎(chǔ)上辨證加減，偏于脾虛者加白術(shù)、山藥、茯苓等；偏于腎陰虛者加黃精、枸杞子、山萸肉、制何首烏等；偏于腎陽(yáng)虛者加仙茅、淫羊藿、巴戟天等；偏于瘀血者加牡丹皮、桃仁、赤芍、熟地黃、鬼箭羽等。

2.3鞏固期復(fù)發(fā)是腎病綜合征的主要問(wèn)題之一，長(zhǎng)期頻繁的復(fù)發(fā)可加重腎臟損傷，少數(shù)可能發(fā)展為慢性腎功能衰竭。中藥在預(yù)防腎病復(fù)發(fā)、鞏固療效方面有明顯優(yōu)勢(shì)，鄭教授指出，此期尿蛋白、水腫均明顯減輕或消除，應(yīng)以扶正固本為治則，在腎病湯的基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸、黨參、熟地黃、黃精、枸杞子等。

3　中西結(jié)合保療效

目前多使用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒類(lèi)藥物及霉酚酸酯(驍悉)、來(lái)氟米特(愛(ài)諾華)、雷公藤多甙等藥物治療本病，鄭教授采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，取其所長(zhǎng)，補(bǔ)其不足，形成一套治療原發(fā)性腎病綜合征的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)。

激素治療初期，由于激素是熱性藥物，助火生熱，耗傷腎陰，患者常出現(xiàn)口干咽燥、食欲亢進(jìn)、五心煩熱等癥狀，中醫(yī)辨證為熱毒蘊(yùn)結(jié)、陰虛火旺，治療宜解毒化瘀、滋陰清熱，藥用生地黃、知母、牡丹皮、澤瀉、茯苓、黃柏、白花蛇舌草、金銀花、連翹等配合治療，既能減少大劑量激素的不良反應(yīng)，又能提高機(jī)體的免疫力，從而提高緩解率；激素逐漸減量之后，患者多表現(xiàn)為食欲不振、神疲乏力等癥狀，中醫(yī)證型轉(zhuǎn)變?yōu)槠⒛I陽(yáng)虛，治宜益氣溫陽(yáng)，藥用黨參、黃芪、山藥、茯苓、菟絲子、山萸肉、補(bǔ)骨脂等，可以調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)平衡，調(diào)節(jié)人體免疫功能，增強(qiáng)體質(zhì)，還可促進(jìn)體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)分泌和減輕激素撤減綜合征，能減少反跳現(xiàn)象和幫助鞏固療效[6];激素初停階段，患者多見(jiàn)腰膝酸軟,面色無(wú)華等癥狀,中醫(yī)辨證為氣血虧虛,治宜益氣養(yǎng)血,藥用人參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、防風(fēng)、生地黃、山萸肉等，可以對(duì)機(jī)體的神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝、免疫等系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)作用,增強(qiáng)體質(zhì),提高抗感染能力和應(yīng)激能力。

4　典型病案

張某，女，25歲，以“眼瞼及雙下肢浮腫20天”為主訴，于2015 年 5月10日來(lái)診?；颊?0天前無(wú)誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫，在外院查尿常規(guī)：蛋白3+，對(duì)癥治療無(wú)效，轉(zhuǎn)請(qǐng)老師診治。刻診：面色蒼白，全身浮腫，惡心、納呆，小便量少，大便稀，舌質(zhì)紅，苔白厚，脈沉細(xì)，血壓120/70mmHg。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白3+，潛血2+，鏡檢：紅細(xì)胞+/HP,透明管型6/HP。肝功能：總蛋白40.2 g/L,白蛋白23 g/L。腎臟彩超：雙腎彌漫性損傷、少量腹水。診斷為“水腫(陰水證)、腎病綜合征”,中醫(yī)辨證：脾腎虧虛、水濕內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)。治則：健脾益腎、利水消腫、活血化瘀。基本方：腎病湯120 g，黨參20 g，白術(shù)10 g，地龍30 g，茯苓皮20 g，當(dāng)歸20 g，山藥30 g，蟬蛻20 g，豬苓15 g，玉米須15 g，澤瀉20 g，白茅根30 g，穿山龍30 g，7劑，水煎服，日1劑，強(qiáng)的松按正規(guī)療程治療。后隨癥加減，12劑后浮腫明顯減輕，惡心、納呆基本消失，進(jìn)食增加，小便量多。尿常規(guī)：蛋白+，潛血+，鏡檢：紅細(xì)胞8/HP。18劑后浮腫完全消失，飲食正常。尿常規(guī)：蛋白-，潛血+，鏡檢：紅細(xì)胞4/HP。隨后患者規(guī)律多次復(fù)診，均按以上治則辨證加減，調(diào)服30余劑，激素逐漸減量至停服，患者病情逐漸穩(wěn)定，鏡下紅細(xì)胞尿消失，轉(zhuǎn)而以健脾益腎、活血化瘀為治則鞏固療效?；痉剑耗I病湯120 g，黨參20 g，當(dāng)歸20 g，熟地黃15 g，黃精20 g，枸杞子20 g，共服用二月余，停藥，隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。

綜上所述，鄭建民教授論治本病，重點(diǎn)在于分清本虛標(biāo)實(shí)，以脾腎兩虛為本，濕熱濁毒、瘀血阻絡(luò)為標(biāo)，治法分別有健脾益腎、清熱利濕、化濁解毒、活血化瘀；鄭教授認(rèn)為中醫(yī)的靈魂在于整體觀念、辨證施治,臨證時(shí)應(yīng)按激素的療程、疾病特點(diǎn)、藥物作用、臨床證候等多方面因素,辨證施治,綜合分析,不可拘泥某藥某方治某癥,最大限度發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合長(zhǎng)處,減少其不良作用,利用中西藥結(jié)合的優(yōu)勢(shì),增強(qiáng)療效,揚(yáng)長(zhǎng)避短,改善預(yù)后。

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河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腎病科(鄭州市 450000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.17.013

1003-8914(2016)-17-2480-03

(本文校對(duì)：宋純東2016-01-07)