董　凱　董　娜

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以整體觀系統(tǒng)觀辨證論治糖尿病

董凱董娜

1.山東威海田和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科(威海 264209)；2.黑龍江農(nóng)墾哈拉海農(nóng)場衛(wèi)生科(齊齊哈爾 161023)

摘要：目的證明辨證論治之應(yīng)用延伸——以整體性系統(tǒng)性觀念來治療糖尿病的合理性與有效性。方法融匯古今消渴、糖尿病文獻資料及自身臨床體會，在病因病機演化發(fā)展、辨證分型及方藥治療上以整體觀和系統(tǒng)觀進行辨證論治，辨證與辨病相結(jié)合，始終體現(xiàn)整體性系統(tǒng)性思維。結(jié)果整體觀系統(tǒng)觀在辨治糖尿病上是合理的和有效的。結(jié)論整體觀系統(tǒng)觀是辨證論治糖尿病方面的應(yīng)用延伸，這是一個哲學(xué)范疇，不單適用于糖尿病，對其他疾病辨證施治同樣適用。

關(guān)鍵詞：整體觀；辨證論治；糖尿?。幌?；糖毒

糖尿病是一組高血糖為特征的代謝性疾病。消渴病是以多飲、多食、多尿和消瘦為主要癥狀中醫(yī)病名。兩者之間有差異又有聯(lián)系，雖不能完全等同，但治療糖尿病時常參照消渴證治，所以，消渴病在糖尿病中醫(yī)辨證治療過程中有一定參考價值。

歷代醫(yī)家對消渴辨治論述宏富，溫清補消，靡不賅備。古今良醫(yī)，多精操四診，以索本求源，有是證則用是藥，每多獲效。然至《河間六書》將消渴病分為三消，云：“消渴之疾，三焦受病也，有上消中消腎消?！逼浜筢t(yī)家多從此說。力倡上中下三消均應(yīng)立足滋腎養(yǎng)陰；燥熱較甚時，可佐以清熱；下消病久，陰損及陽者宜陰陽雙補之論。然驗之臨床有效者雖有，不效者亦甚多見。特別是清代受日趨鼎盛的溫病學(xué)說影響，醫(yī)者多偏重于陰虛液涸，火熱熾盛之說，《臨證指南醫(yī)案·三消》按語中說：“三消一癥，雖有上中下之分，其實不越陰虛陽亢，津涸熱淫而已?！贝祟愑^點對后人影響很大，終成偏執(zhí)陰虛燥熱論消渴之流弊。近代很多書籍教材，論及消渴，亦多偏執(zhí)陰虛燥熱之說，使滋陰清熱一法，已成治消渴唯一正治大法。此觀點有失偏頗，多受非議。

經(jīng)過多年臨床實踐發(fā)現(xiàn)，陰虛燥熱證型只是糖尿病整個發(fā)病過程前中期一部分，不能代表其演化所有狀態(tài)，不能以偏概全。本人認為，糖尿病證型應(yīng)大體分為陰虛燥熱型、氣陰兩虛型和腎虧陽虛型三類。辨證論治時應(yīng)以整體性系統(tǒng)性高度看待整個病機，三者之間既有區(qū)別，同時又不能完全割裂開。把整個病機演化過程分成三個較明顯不同狀態(tài)，有利于辨證明細清晰，有利于抓住疾病演化規(guī)律和疾病本質(zhì)；實際操作中三者并不是決然分開，他們之間還有千絲萬縷的聯(lián)系，必須考慮有其病機癥狀相互交叉性和病機演化延續(xù)性，如此方能辨證完整準確，細節(jié)完備。應(yīng)從大局觀整體性和系統(tǒng)靈活性出發(fā)，不能刻舟求劍畫地為牢，認識到這是人為劃分，為方便起見把病理演化流動性過程歸結(jié)為易于區(qū)分的三段，所以，應(yīng)從整體性和系統(tǒng)性來把握辨證論治，方能游刃有余。醫(yī)患相應(yīng)，方藥與病相應(yīng)，這就是感應(yīng)靈動。莫要把辨證論治看小了看淺了看死了。

陰虛燥熱、氣陰兩虛和腎虧陽虛，這三個糖尿病不同病機狀態(tài)也代表其體質(zhì)不同，這不僅是其先天遺傳性，同時也是外界偶然因素及個人嗜好共同作用形成的個體化病機之路徑，偶然因素和個人嗜好是其變量。氣陰兩虛和腎虧陽虛兩種體質(zhì)也可直接演化為糖尿病，也可由陰虛燥熱型演化為氣陰兩虛型和腎虧陽虛型糖尿病。以陰虛燥熱型來完整闡發(fā)糖尿病病機演化，也涵蓋了上述兩型。

1　病因病機

其病因主要是恣啖肥甘、五志過極、勞欲過度，尤以恣啖肥甘為其主要原因。正如《素問·奇病論》所說：“此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！笔仁撤矢示契?，積熱于內(nèi)，燥熱內(nèi)蘊；情志失調(diào)，五志過極，氣郁化火；勞欲體虛，腎精虧損，水虧火旺，亦可致燥熱內(nèi)生。燥熱內(nèi)盛，則陰津更加虧損；陰津不足，則燥熱更甚，兩者互為因果，惡性循環(huán)，致使陰不抱陽，水不濟火，龍雷之火勢必上炎，火炎于上，陰虧于下，水火不相既濟。真陰虧耗，水源不充，相火獨亢，虛熱妄炎，耗損肺、胃(脾)、腎諸臟。此時陰虛陽亢不是指哪一個臟器，而是所有器官組織整體如此。表面上看此時陰虛陽亢，炎火消爍津液，但真陽耗散更多和更快?！翱骸本褪沁^多外現(xiàn)和釋放，本質(zhì)來講就是過度消耗，陰陽互相消耗糾結(jié)。遷延日久，消耗的陽氣與消爍的陰津達到一個新的平衡，形成一個新的病理性動態(tài)平衡——氣陰兩虛型，這也證明了陽氣消耗更多更快，所有器官組織也相應(yīng)下降為氣陰兩虛。這個狀態(tài)繼續(xù)演化，陽氣——動力削弱，血和津液——有形的生理因素被消伐。身體機能很弱，脾胃運化無力不能提供能量，氣血運行無力不能運送營養(yǎng)也不能排除代謝產(chǎn)物，同時還可造成血澀血瘀，產(chǎn)生大量水濕痰濁、瘀血、甚至“糖毒”等病理垃圾，這些病理產(chǎn)物反過來又要消耗更大量的陽氣，致使陽氣變得更弱，氣陰兩虛之動態(tài)平衡被打破，轉(zhuǎn)化為新的病理性動態(tài)平衡——腎虧陽虛型，其他臟器也處于陽虛狀態(tài)，這再次證明在這一過程中消耗的陽氣更快和更多。

病理演化本質(zhì)是腎氣由強到衰，病理演化狀態(tài)是陰虛燥熱、氣陰兩虛和腎虛陽虧。腎氣虛衰，特別是在發(fā)病后腎陽衰竭至始至終比較快，導(dǎo)致臟腑升降疏布利用血糖動力衰弱，所以腎氣衰竭是整個病機核心，應(yīng)格外關(guān)注腎陽由強到衰快速轉(zhuǎn)變。正如桑景武老中醫(yī)所言：“燥熱為標，陽虛為本?！痹⒁馍羁?。

2　治療原則

引用程鐘齡看法：“大法治上消者，宜潤其肺；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎；治下消者，宜潤其腎，兼補其肺”。又指出“夫上消清胃者，使胃火不得傷肺也；中消滋腎者，相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也。三消之法，不必專執(zhí)本經(jīng)，而滋其化源則病易痊矣?！贝硕握撌鼋沂咎悄虿≈委煈?yīng)秉持辨證論治整體觀和系統(tǒng)觀，臟腑之間生克制化；生理因素相生，病理因素相克。《石室秘錄》云：“消渴之證，雖分上、中、下，而腎虛以致渴，則無不同也。故治消之法，以治腎為主，不必問其上、中、下之消也?！北径握f明糖尿病根本原因是腎虛。國醫(yī)任繼學(xué)先生認為，治療本病必須調(diào)整機體陰陽、水火之平衡，使臟腑氣血協(xié)調(diào)沖和，相互為用。治療時陽虛補陽，陰中求之；陰虛補陰，陽中求之，陰陽互求，動靜結(jié)合，則陰生陽旺，津液乃充。任師從陰陽互根闡釋治糖尿病原則。

前期當滋陰以涵陽，清熱以降火；中期當益氣滋陰，壯元培根；后期當溫陽補腎，兼以化氣固澀。始終圍繞腎虛這個核心，透徹這個核心與三個病理演化狀態(tài)之間相互因果關(guān)系。辨證大法：一切隨機。

3　證治方藥

3.1(初期)陰虛燥熱型臨床表現(xiàn)為煩渴多飲，口舌干燥，大便正?；蛎亟Y(jié)，小便頻數(shù)，消谷善饑，或微有困倦乏力，舌苔黃燥，脈滑數(shù)有力者。分析：以整體性系統(tǒng)性辨治，病理表現(xiàn)為陰虛燥熱，但本虛之象漸顯。治療中宜清燥熱為主兼顧下虛。壯水之主以制陽光，兼引火歸元。善補陰者，必于陽中求陰。治則：滋陰以涵陽，清熱以降火。方用：沙參麥冬飲、玉女煎、人參白虎湯加減。在此基礎(chǔ)上，可少加滋補下虛的女貞子、墨旱蓮以防耗水，加牛膝、龍骨、牡蠣、巴戟天、肉桂以引火歸元。

3.2(中期)氣陰兩虛型臨床表現(xiàn)為渴而多飲，食多消瘦，小便數(shù)甜，尿如膏脂，氣短乏力，舌質(zhì)嫩紅，脈沉細滑數(shù)者。分析：以整體性系統(tǒng)性辨治，是燥熱與下虛并重，多見于糖尿病中期，或中年或體質(zhì)偏虛者。需清剩余之燥熱，補中焦之運化乏力，兼充下虛之元。治則：益氣滋陰，壯元培根。方用：二冬湯加白術(shù)、茯苓、山藥、生地黃、山萸肉。

3.3(末期)腎虧陽虛型臨床表現(xiàn)為小便頻數(shù)量多，尿如膏脂，男子陽痿不舉，女子帶下清稀，舌淡苔白，脈細無力。分析：以整體性系統(tǒng)性辨治，此為腎虛陽虧，一派寒而氣弱，不升不收氣化無力，當益火之源以消陰翳，善補陽者，必于陰中求陽。治則：溫陽補腎，氣化固澀。方用：腎氣丸加山萸肉、女貞子、制何首烏。應(yīng)以鹿角霜、淫羊藿、仙茅易附子、桂枝，防其燥烈傷陰。

3.4加減治療中醫(yī)在辨證論治中選方用藥是有一定原則的，也有一定空間框架的，同時臨床運用又是靈活生動的。疾病是不可能完全按著我們的設(shè)想發(fā)生和演化，臨證中一定按整體性系統(tǒng)性之大局觀辨證，辨證論治為大法，每個證型有定方，這個方劑是有一定結(jié)構(gòu)和空間的，同時又是動態(tài)靈活的，君臣之主次位置及各藥之間比例是可以在此框架下調(diào)整的。如：腎陽虧虛，陽虛水泛，可直接將主方易為真武湯；防止氣機阻滯加枳實(枳殼)、郁金、川楝子、厚樸；水濕痰濁阻滯加半夏、陳皮、藿香、佩蘭、蒼術(shù)、膽南星、茯苓、砂仁、竹茹、石菖蒲；多尿混濁如膏脂加益智仁、桑螵蛸、覆盆子；四肢麻木刺痛加丹參、雞血藤；多發(fā)癤腫者加忍冬藤、甘草；目花視弱有白內(nèi)障者加蟬蛻、密蒙花、茺蔚子、決明子、女貞子、蕤仁；虛熱者加地骨皮、焦梔子、黃精。

3.5瘀血治療氣虛無以運血，陰虛則血行艱澀，漸成久病入絡(luò)，久虛入絡(luò)之血瘀證候。用藥：桃仁、紅花、鬼箭羽、雞血藤、雞內(nèi)金、酒大黃、郁金、丹參、血竭，正如《讀醫(yī)隨筆》言：“每加行血藥于補劑中，其功倍捷?！背Ｓ梅絼赫{(diào)氣活血方、五香散、血府逐瘀湯、補陽還五湯。

3.6降糖治療血糖高乃是脾失健運和郁火內(nèi)蘊，傷及氣分營血所致。本人認為，正氣虛弱，血糖代謝鏈條的自控能力減弱，無序失代償，大量血糖久積成“糖毒”，系統(tǒng)功能不堪負重導(dǎo)致崩潰，糖尿病發(fā)生了。所以，補其正氣，增強血糖代謝和利用率，調(diào)整恢復(fù)自控能力、消除糖毒在糖尿病治療中尤為重要。

對于頑固性血糖不降者加蠶繭百克之內(nèi)，施今墨先生之玄參配蒼術(shù)或用人參白虎湯、生石膏、知母均有降糖作用；王季儒先生降血糖崇尚大劑山萸肉；張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“用雞內(nèi)金，因此證中皆含有糖質(zhì)，用之以助脾胃強健，化飲食中糖質(zhì)為津液。”胡永盛之以臟補臟，用豬胰填補真陰，補脾胃，潤燥清熱；尿糖不降者知母可用百克之、施今墨之黃芪配山藥，重用花粉、生地黃或加烏梅、五味子；汪履秋先生之二地苦清湯方專降血糖。

3.7并發(fā)癥治療糖尿病病理產(chǎn)物如：瘀血、水濕痰濁、特別是“糖毒”，長期不祛，流散各臟腑組織器官，使組織變性，功能喪失。祛除病理產(chǎn)物，恢復(fù)機體功能是治療并發(fā)癥正途。冠心病中醫(yī)屬胸痹范疇，肺脾腎虛，痰濁內(nèi)生，瘀血阻滯，胸陽閉阻所致，治療宜化痰祛瘀，通陽散結(jié)。藥用瓜蔞皮、薤白、半夏、丹參、紅花、郁金等。腦血栓形成，半身不遂者，以補氣行瘀為主，補陽還五湯為首選。并發(fā)腎小球硬化者，每見浮腫，蛋白尿，多屬脾腎虧虛，氣不化火，精微下泄所致，治療應(yīng)健脾溫腎，常用藥物如：黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓、淫羊藿、仙茅、芡實、金櫻子等。并發(fā)視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障者，主要是由于腎水不足，水不涵木，精血不能上承所致。治療以杞菊地黃丸、石斛夜光丸等滋養(yǎng)肝腎。并發(fā)周圍神經(jīng)炎，主要由于陰血虧虛，肢體失養(yǎng)所致?？蛇x用黃芪桂枝五物湯化裁，藥如：黃芪、當歸、白芍、桂枝、豨薟草、雞血藤、威靈仙等，養(yǎng)血活血，祛風通絡(luò)。并發(fā)癰瘡癤等皮膚化膿感染，應(yīng)以補氣托毒為主，藥如：黃芪、金銀花、連翹、蒲公英、赤芍、地錦草。并發(fā)尿路感染者，在清熱利濕同時，要重視健脾益腎，培本治療，可選用知柏地黃丸加減。合并肺結(jié)核者，可用麥門冬湯、地骨皮飲，既能補肺抗癆，又能降糖除消。如皮膚瘙癢，若屬全身性的，可于清上補下法中加地膚子；上半身瘙癢者加僵蠶、蟬蛻；下半身瘙癢者加白鮮皮、木瓜。若并發(fā)潰瘍感染，五味消毒飲治療。以上加減治療、瘀血治療、降糖治療和并發(fā)癥治療必須以上三證型為基礎(chǔ)，以整體性系統(tǒng)性觀念辨證論治。

4　結(jié)論

糖尿病中醫(yī)治療首先應(yīng)對其病機演化有一個整體性系統(tǒng)性認識和把握，辨識其發(fā)展階段，陰虛燥熱型、氣陰兩虛型和腎虧陽虛型，認清其病機本質(zhì)——腎氣虧虛。病理演化分上述三階段，涉及臟腑肺、脾(胃)、腎生克制化；生理因素還有陰、陽、氣、血、津液，病理因素為陰陽虧損、氣虛、血瘀、痰濁水濕，特別是“糖毒”。治療以辨證論治三個病理階段為證型基礎(chǔ)選方用藥加減，并結(jié)合辨證和辨病酌加降糖藥、化瘀藥、并發(fā)癥藥進行治療。

糖尿病病機和“糖毒”久積與并發(fā)癥之間聯(lián)系如何去研究。這要從整體系統(tǒng)地看，既要從宏觀上又要從微觀上認識，既有功能層次又有物質(zhì)層次把握。疾病具有系統(tǒng)漸次聯(lián)動性，任何一點發(fā)生病變，其他部分無論從宏觀還是微觀，無論功能層次還是物質(zhì)層次都會逐漸地有序地潛移默化地發(fā)生改變，量的積累達到一定程度，便會突破原有框架，發(fā)生質(zhì)變，進入另一個疾病狀態(tài)。所以，絕不能機械孤立靜止看問題。

病因、病患體質(zhì)及病理演化層次多樣性決定了病理狀態(tài)多樣性，也就決定了糖尿病治療想通用一種或數(shù)種藥物全部治愈是不現(xiàn)實的；同時條條大路通羅馬，不同病理狀態(tài)其病理結(jié)果(血糖指標)一致，這恰是西藥降糖藥高純度控制血糖值有效性根據(jù)，但也只限于近期控制，遠期效果不佳，不能調(diào)整整體狀態(tài)和改善生活質(zhì)量；而中醫(yī)中藥辨證論治個性化治療糖尿病遠期療效好，能改變疾病狀態(tài)，改善生活質(zhì)量。所以，中西醫(yī)結(jié)合辨證辨病治療糖尿病是非常有前景的方向。

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.02.003

文章編號：1003-8914(2016)-02-0157-04

收稿日期：(本文校對：解曉林2015-03-17)