宋震宇 田旭東

田旭東主任醫(yī)師臨床驗(yàn)案3則

宋震宇 田旭東

筆者跟隨甘肅省名中醫(yī)田旭東主任醫(yī)師學(xué)習(xí)過程中，收集整理田主任通過辨證論證，應(yīng)用經(jīng)典方藥加減治愈的流涎、目澀和口瘡3則病例，對其分析、總結(jié)，現(xiàn)將此3則醫(yī)案概述如下。

田旭東；驗(yàn)案

田旭東主任醫(yī)師在臨床工作中以中醫(yī)整體觀念和辨證論治為導(dǎo)向，以臟腑辨證和六經(jīng)辨證為抓手，在中醫(yī)中藥防治消化系統(tǒng)疾病領(lǐng)域，形成其獨(dú)具特色的學(xué)術(shù)風(fēng)格，不僅對消化系統(tǒng)常見病如慢性萎縮性胃炎、慢性萎縮性胃炎癌前病變、潰瘍性結(jié)腸炎等有著獨(dú)到的見解，更對預(yù)防肝纖維化、肝硬化、消化性潰瘍等疾病的復(fù)發(fā)以及重癥胰腺炎的中醫(yī)藥干預(yù)防治研究積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為中醫(yī)藥治療脾胃肝膽疾病具有整體辨證、個(gè)體化用藥、隨證加減以及毒副作用小等明顯優(yōu)勢?，F(xiàn)將其臨證驗(yàn)案加以分析。

病例1：張某，男，36歲。初診主訴：流涎伴脘腹脹痛2年余。患者近2年來白天不自覺流涎且量較多，眠時(shí)流涎常致枕頭濕透，胃脘部間歇性脹滿疼痛不適，納差，面色不華，乏力，四肢沉重，大便時(shí)溏。詳問病史，嗜飲啤酒?？谇豢茩z查均無異常，曾多方求治，癥狀時(shí)輕時(shí)重?？滔拢荷噘|(zhì)淡，體胖大且水滑，脈沉滑。中醫(yī)診斷：流涎，證屬脾陽不足，濕阻中焦。治宜健脾益氣，溫化濕濁。方選運(yùn)脾湯合苓桂術(shù)甘湯化裁。方藥：黨參20g、白術(shù)10g、茯苓20g、桂枝15g、麥芽15g、枳殼10g、佛手10g、升麻5g、甘草5g、干姜15g、菖蒲10g。7劑，水煎服，日1劑，分2次服。二診：服上藥后，諸癥頓漸，但仍感乏力，四肢困重，原方加黃芪50 g以益氣健脾升提，續(xù)服20劑，癥狀痊愈。

本病多見于幼兒，其病機(jī)關(guān)鍵為脾不攝津?；颊咚伢w脾氣虧虛，加之嗜飲啤酒，致中陽不運(yùn)脾胃升降

失序，無力運(yùn)化水谷精微，反致津液凝聚，濕濁內(nèi)停，收攝乏力?！镀諠?jì)方》曰：“脾之液為涎，脾氣冷不能收制其津液，故流出漬于頤上”因此治宜健脾益氣，溫化濕濁。本病的入手點(diǎn)為：多涎，胃脘部間歇性脹滿疼痛，大便溏，舌體胖大水滑。王清任曾有論述“口角所流，非痰飲乎？余曰：嘗治此癥，見所流盡是清水，并非稠痰，……流涎者屬氣虛無疑?！逼⒔〔辉谘a(bǔ)貴在運(yùn)，故治脾一法重在助運(yùn)，貴在中和。方以運(yùn)脾湯合苓桂術(shù)甘湯加減，方中黨參健脾益氣；茯苓淡滲利水以行飲；白術(shù)健脾以制水；桂枝通陽消陰，理氣降濁，合茯苓則伐水下行；枳殼專入肺胃兼入大腸，功專下氣開胸，利肺開胃，升麻引陽明清陽之氣上行，一升一降，升降相因以復(fù)脾胃之升降之職。菖蒲化濕和胃，以助脾運(yùn)?！侗静菡x》[1]：“菖蒲味辛氣溫。辛能開泄，……辛溫能升舉下陷之氣，或可治之。”麥芽、佛手疏肝以助運(yùn)化；干姜溫脾陽以化濕濁。正如葉天士所言：蓋通陽則濁陰不聚，守補(bǔ)恐中焦宜鈍。

病例2：唐某，女，61歲，初診主訴：雙目疼痛、干澀半年?；颊哂诎肽昵?，因家中瑣事，情志不暢，繼而出現(xiàn)雙目干澀、疼痛，夜間尤顯，視物模糊并頻發(fā)鞏膜出血等癥狀。遂就診于本市多家醫(yī)院。經(jīng)?？茩z查：雙目眼壓正常，測右眼視力500度，左眼視力600度。診斷為：近視眼及眼內(nèi)異物。行沖洗術(shù)及配鏡治療。后右眼疼痛略有減輕，但配戴眼鏡后，眼睛脹疼加劇，痛劇則眼睛干澀無淚。后經(jīng)多方中西醫(yī)治療，均未獲明顯改善?？滔拢悍α?，口干，心煩寐差，兩肋脹滿不適，雙目疼痛（夜間尤?。└蓾?，視物模糊，白睛紅絲隱現(xiàn)，大便尚可。舌質(zhì)紅苔薄中間無苔，脈沉細(xì)無力、右寸略數(shù)。西醫(yī)診斷：近視眼、干眼癥。中醫(yī)診斷：目澀。證屬：肺氣郁熱、肝腎虧虛、氣機(jī)失和。治則：清肺疏肝、滋補(bǔ)肝腎。方選杞菊地黃丸合夏枯散加減。方藥：柴胡12g、麥冬15g、生地15g、熟地15g、山萸肉12g、山藥20g、丹皮10g、枸杞15g、當(dāng)歸15g、菊花10g、車前子（包煎）15g、香附10g、夏枯草30g、桑葉30g。7劑，水煎服，日1劑，分2次服。二診：服上方后目珠夜痛頓漸，于上方酌加滋補(bǔ)肝腎之品，隨癥而變，40劑后視力恢復(fù)如常。

患者雙目疼痛干澀半年，伴視物模糊。專科檢測眼壓正常，視力下降符合近視眼診斷。戴鏡治療后不但癥狀未改善，反雙目疼痛干澀等癥加劇。以“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外；診于外者，斯以知其內(nèi)；蓋有諸內(nèi)者，必形諸外”的思路，以臟腑生理為基礎(chǔ)，臟腑辨證為指導(dǎo)，知常達(dá)變，效果顯著。該病屬中醫(yī)“目澀”或“目珠夜痛”等范疇。目澀最早可見于《靈樞》。《證治準(zhǔn)繩》謂之“目澀昏花”。本患者年屆六旬，肝腎本虧，加之情志不調(diào)，暗耗精血累及于心。肝候于目而藏血,血?jiǎng)t營養(yǎng)于目；夜為陰；血亦為陰，今血虛失于濡養(yǎng)，則目澀無淚，視物模糊而目珠夜痛，心煩寐差。肝體不足，肝陽不用剛?cè)崾?jì)故乏力，兩肋脹滿不適?！鹅`樞·口問》[2]所言“目者，宗脈之所聚也，上液之道也；……故悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖，搖則宗脈感，宗脈感則液道開，液道開，故泣涕出焉?！备螝馐Ш头螝廑諟?，邪熱上乘于白睛，則見白睛紅絲隱現(xiàn)及口干?！峨s病源流犀燭》[3]河間云：由熱氣怫郁、玄府閉密而致。據(jù)此而知，目昏不但為虛，而亦為熱矣”方以杞菊地黃丸合夏枯散加減。夏枯草散出處于《馮氏錦囊》（夏枯草1兩，香附子1兩，甘草4錢）。此方《張氏醫(yī)通》也有詳述。方中夏枯草一味《本草綱目》論述尤詳“夏枯草治目疼，用砂糖水浸一夜用，取其能解內(nèi)熱，緩肝火也?！睒侨圃疲合目莶葜文恐樘壑烈箘t甚者，神效，或用苦寒藥點(diǎn)之反甚者，亦神效。蓋目珠連目本，肝系也，屬厥陰之經(jīng)。夜甚及點(diǎn)苦寒藥反甚者，夜與寒亦陰故也。夏枯稟純陽之氣，補(bǔ)厥陰血脈，故治此如神，以陽治陰也。

病例3：范某，男，47歲。初診主訴：口瘡伴泄瀉2年余。患者于2年前無明顯誘因而出現(xiàn)大便稀溏，每日2-3次，最多時(shí)日5次，糊狀便，且伴有納差、腹脹，進(jìn)食油膩食物或外出異地則腹瀉加劇。在泄瀉時(shí)口腔、上顎及舌體散在口腔潰瘍。腹瀉與口腔潰瘍有時(shí)交替發(fā)生?？滔拢荷衿?，面色萎黃，納差、腹脹，口腔上顎、左側(cè)腮部，舌尖部有多個(gè)米粒大小的潰瘍點(diǎn)，上有白苔，周圍色淡。腹瀉日3～4次，大便偶有粘液，時(shí)有腹痛，舌淡苔薄白微膩，舌體胖大，脈沉緩而細(xì)。西醫(yī)診斷：口腔潰瘍；中醫(yī)診斷：口瘡，證屬脾胃氣虛，陰火上乘。治宜健脾益氣，升陽散火。擬以升陽散火湯加減。方藥：黨參30g、生芪30g、白術(shù)10 g、甘草5g、葛根15g、當(dāng)歸20g、升麻15g、柴胡5g、茯苓20g、陳皮10g、石菖蒲10g、吳茱萸10g、苦參10g、皂刺10g、肉蔻10g。7劑，水煎服，日1劑，分2次服。二診：服藥后口瘡及大便次數(shù)較前有所好轉(zhuǎn)，毎日1～2次，時(shí)有腹痛。上方減：肉豆蔻10g，加玉片10g，7劑，服法同前。上方服用30劑諸癥痊愈，未復(fù)發(fā)。

口瘡與泄瀉交替發(fā)生，相互影響。其病機(jī)為脾胃虧虛，陰火上乘，上灼于口而發(fā)。張景岳謂“泄瀉之本,無不由于脾胃”脾虛致水液聚而不化，水谷之精微不得上輸于肺而下流，成為濕濁。《內(nèi)外傷辨惑論》[4]云：“腎間脾胃下流之濕氣悶塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而燥熱。”因此發(fā)生泄瀉每日2～3次，最多時(shí)日5次，糊

狀便?！恫C(jī)十九條》有“諸痛癢瘡，皆屬于心（火）”的記載，疼痛皆與火有關(guān)，但此火有實(shí)火與虛火之不同。李東垣認(rèn)為：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”。本案患者長期納差、腹脹、腹瀉，乃脾虛清陽不升之象。由此可見其“火”以“脾胃虛衰”為病理基礎(chǔ)，氣虛不運(yùn)導(dǎo)致氣郁化火。故口瘡面覆有白苔，周圍色淡。治療的關(guān)鍵在于培土熄火（崇土制火），本案從脾虛入手，用辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，慎用苦寒之藥損其脾胃。田師深諳東垣《脾胃論》精髓，以升陽散火湯加減治療。方中“苦參”一味《本草備要》謂其“瀉火、燥濕、補(bǔ)陰”。與黨參、生芪、白術(shù)配伍以燥濕瀉火。皂刺取其透散之力，如《本草經(jīng)疏》[5]曰：“第其銳利，能直達(dá)瘡所”。本案的治療中，充分體現(xiàn)出中醫(yī)的特點(diǎn)在于辨證論治，因證立法，法隨方出，方證對應(yīng)，因方遣藥。

[1]張山雷.本草正義[M].福建:福建科學(xué)技術(shù)出版社,2006:199.

[2]郭靄春.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞[M].貴州:貴州教育出版社,2010:243.

[3]沈金鰲,田思勝.雜病源流犀燭[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:715.

[4]李杲.內(nèi)外傷辨惑論[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1996:538.

[5]繆希雍.本草經(jīng)疏[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999:246.

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1004-2725（2016）11-0859-03

730060甘肅 蘭州，蘭州市西固區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科（宋震宇）；730050甘肅 蘭州，甘肅省中醫(yī)院脾胃病科（田旭東）

田旭東，E-mail:xytxd@163.com