李 馨， 黨曉偉， 苗玉東， 左欣鷺， 秦博文， 邢鳳梅， 張曉麗

（1.華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院， 河北 唐山 063000 2.承德護(hù)理職業(yè)學(xué)院， 河北 承德 067000）

文獻(xiàn)綜述

護(hù)理成本核算的國內(nèi)外研究進(jìn)展

李 馨1，2， 黨曉偉2， 苗玉東2， 左欣鷺2， 秦博文2， 邢鳳梅1， 張曉麗1

（1.華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院， 河北 唐山 063000 2.承德護(hù)理職業(yè)學(xué)院， 河北 承德 067000）

護(hù)理成本核算； 護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)； 護(hù)理服務(wù)

1 國外情況

率先著手進(jìn)行護(hù)理成本概念及護(hù)理成本構(gòu)成研究工作的是上個世紀(jì)50年代的美國。之后，開始對不同患者的護(hù)理成本核算進(jìn)行分類測量，并確定出核算項目和基本方法。80年代起，美、德、日等國開始從成本價格、護(hù)理供需、效益分析、保險等方面，從價值補(bǔ)償和價值增值兩個維度，對配置合理的護(hù)理資源進(jìn)行了大量研究，積累了大量的經(jīng)驗。90年代初，護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的發(fā)展速度加快，范圍廣，內(nèi)容多，注重從不同工作量測算系統(tǒng)下進(jìn)行成本比較研究和成本效益研究，并納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指標(biāo)，以指導(dǎo)決策和選擇。如對重癥老年護(hù)理單元的建立分析、患者健康教育的成本分析等；在不同的護(hù)理方式下，按照不同種類的患者康復(fù)成本來計算，如腦卒中、創(chuàng)傷性腦損傷等護(hù)理成本分析等；21世紀(jì)以來，隨著護(hù)理成本研究的角度越來越廣泛和創(chuàng)新，與臨床護(hù)理工作結(jié)合也越來越緊密，如Patel等［1］對中風(fēng)患者的護(hù)理成本與不同健康水平的護(hù)理者之間的關(guān)系進(jìn)行了闡述；Grivelli等［2］在家庭護(hù)理成本方面進(jìn)行了大量資料的收集和比對等；Lipman等［3］在家庭護(hù)理成本方面也進(jìn)行了研究，并集中在了新生兒家庭群體。

目前，國外已建立起一套涵括成本的構(gòu)建與分?jǐn)?、成本價格與價值確認(rèn)、成本與收益等諸多方面研究的護(hù)理成本核算模式。而從護(hù)理成本核算范圍來看，也已經(jīng)由醫(yī)院逐漸拓展到社區(qū)、護(hù)理院和家庭護(hù)理等。美、英、日、荷蘭等國家已使用NIC系統(tǒng)（護(hù)理干預(yù)分類系統(tǒng)）［4］，并實現(xiàn)程式化管理，內(nèi)容涵蓋7大類別（如社會性、行為性、心理性、情緒性等）、30個具體項目（如健康評估、自我控制、營養(yǎng)攝入、行為干預(yù)、健康教育等）、486項護(hù)理干預(yù)，涉及疾病預(yù)防、控制、治療、健康促進(jìn)等諸多層面。常見的成本核算方法有：

1.1 床日成本核算法：床日成本是最原始最不完善的測算方法，是指將科室的顯性成本與隱性成本之和與每日每床之間的比值來計算成本，護(hù)理成本與住院日數(shù)直接相關(guān)，實際上是取了在科室住院患者的平均成本，這種方法優(yōu)點是容易理解，便于計算。但缺點是比較片面，即對患者病情、配合程度、護(hù)理等級等方面的不同造成護(hù)理成本的差異有所忽視。

1.2 相對嚴(yán)重度核算法：這種計算護(hù)理服務(wù)成本的方法是根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度，結(jié)合護(hù)理資源的消耗、利用情況進(jìn)行的。Hall、Linda、Doran等［5］主張用評分標(biāo)準(zhǔn)評估后（并發(fā)癥與該病種多并發(fā)癥無關(guān)9分，高度復(fù)雜性4分，存在嚴(yán)重風(fēng)險3分，并發(fā)癥與慢性病風(fēng)險因素相關(guān)2分，無并發(fā)癥1分）給患者分類，以此為依據(jù)來計劃需要何種護(hù)理專業(yè)人員，需要多少時間等來為患者服務(wù)，并計算成本。

1.3 診斷相關(guān)性分組核算法：湯普森·費特教授用美國醫(yī)療保險預(yù)付款制度的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)，建立一種確定醫(yī)院各種病例類型的方法，確定不同的診斷相關(guān)組，根據(jù)患者的不同年齡、性別、診斷、疾病程度、是否手術(shù)、住院天數(shù)以及預(yù)后等因素，把患者劃定在某個診斷相關(guān)組，然后再確定對醫(yī)院的補(bǔ)償額度。這種方法與床日成本核算法相比具有同組代表性，可靠性有明顯提高。但此種方法不能照顧患者的不同需求，也無法準(zhǔn)確預(yù)測未來患者的疾病轉(zhuǎn)歸。Vickeer［6］的研究，改進(jìn)了這種方法，更重視患者在不同時期的特殊護(hù)理需求。

1.4 患者分類核算法：以護(hù)理點數(shù)和護(hù)理時數(shù)來衡量患者的護(hù)理需求程度，是一種反向計算護(hù)理成本的核算方法。根據(jù)患者病情程度確定護(hù)理成本和收費標(biāo)準(zhǔn)。此種方法能更準(zhǔn)確地評估患者實際得到的護(hù)理照料和各項消耗，不足之處是需要更多的時間和精力去逐一地進(jìn)行患者的個體評估。

1.5 護(hù)理程序核算法：護(hù)理程序核算法由Virginia和Jean［7］提出的，包括護(hù)理程序當(dāng)中的三個步驟――即診斷、實施、評價三項指標(biāo)。診斷是根據(jù)患者病情評估后綜合進(jìn)行的護(hù)理診斷；實施是根據(jù)護(hù)理診斷而制訂相應(yīng)的護(hù)理措施；評價則是針對實施了護(hù)理過程后出現(xiàn)的轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行的分析。以上三個指標(biāo)均被編寫成標(biāo)準(zhǔn)的編碼術(shù)語，并在電子健康記錄表上收錄。

2 國內(nèi)情況

我國護(hù)理成本核算的研究比國外的研究晚了30年，開始時研究方法比較單一，缺乏系統(tǒng)性研究，伊始主要是研究住院床位、門診掛號、檢查、手術(shù)等項目的成本核算，后來也向床日成本法和患者分類核算法等方面進(jìn)行了初探，但都沒有形成較有體系的研究。直到《護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)》一書的問世，國內(nèi)一些專家才開始了系統(tǒng)地研究護(hù)理成本核算，相關(guān)于護(hù)理成本核算的研究體系也逐漸形成。以下是幾種我國的常見成本核算方式：

2.1 項目核算法：項目核算法是以單個護(hù)理操作項目為計算對象，將付出與收入核算成費用來計算成本的方法，與護(hù)理收費密切相關(guān)。此法將人力、材料、設(shè)備折舊等成本因素歸集為顯性成本，將管理、教學(xué)、研究等成本因素歸集為隱形成本。徐南麓［8］最早將此法運用于臨床，目前我國的護(hù)理成本核算分析也主要應(yīng)用項目核算法。宋雁賓［9］等在對10個單項護(hù)理項目進(jìn)行研究過程中發(fā)現(xiàn)，人力成本的投入與消耗在所有成本中占比最高。

2.2 病種成本核算法：以不同的疾病種類為單位核算對象，進(jìn)行付出與收入的量化，計算以病種為單位的護(hù)理成本。劉世芳［10］等研究的臨床路徑下單病種單側(cè)輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)的護(hù)理成本核算，成本回收率為24.30%。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理操作項目成本核算法：基礎(chǔ)護(hù)理操作項目核算方法是項目核算法的一個分支，將單個基礎(chǔ)護(hù)理操作項目的付出與收入核算成費用來計算成本的方法。阮洪［11］等對更換床單、口腔護(hù)理、壓瘡防護(hù)3個基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)項目成本以時間為序進(jìn)行對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)成本均有不同程度提高，尤其是人力成本和護(hù)理材料成本提高較為明顯。

2.4 分級護(hù)理成本核算法：此項成本核算法依據(jù)患者的分級護(hù)理進(jìn)行，從特級護(hù)理向三級護(hù)理的變化，護(hù)理成本也將逐漸縮減。葉文琴［12］等在對上海三甲醫(yī)院外科不同等級護(hù)理進(jìn)行成本比對研究時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的護(hù)理收費標(biāo)準(zhǔn)均低于三個等級護(hù)理實際成本，一、二、三級護(hù)理成本依次為59.5元、33.7元、13.7元。

2.5 作業(yè)成本核算法：把作業(yè)項目做為成本核算的最基本對象，將作業(yè)產(chǎn)生的所有成本歸類計算，然后將作業(yè)所消耗的資源統(tǒng)計匯總，最終形成護(hù)理總成本。分為傳統(tǒng)作業(yè)成本法和時間驅(qū)動作業(yè)成本法。作業(yè)成本核算法包含傳統(tǒng)作業(yè)法、時間驅(qū)動作業(yè)成本法。

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1006-6233（2016）09-1579-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.09.077