李瑾 高力英 胡清榮 朱玉霞

鼻咽癌放療患者張口困難的研究現(xiàn)狀

李瑾 高力英 胡清榮 朱玉霞

鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，放射治療是其主要治療方法，但這種治療手段可導(dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)僵硬、咀嚼肌群纖維化，最終出現(xiàn)張口困難，影響患者生活質(zhì)量，給家庭和社會增加心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文通過對張口困難防治現(xiàn)狀、發(fā)生原因、目前張口鍛煉方式等方面的研究作一綜述。

鼻咽癌；放療；顳頜關(guān)節(jié)功能障礙；張口鍛煉

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是發(fā)生在鼻咽部的惡性腫瘤，是我國常見的惡性腫瘤之一[1,2]。首選治療手段是放射治療，但這種治療方式可導(dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)僵硬、咀嚼肌群纖維化，最終出現(xiàn)張口困難，影響患者生活質(zhì)量[3]，有研究[4]證實(shí)張口鍛煉是有效防止張口困難發(fā)生和減輕其嚴(yán)重程度的主要方法。本文就NPC患者張口困難的發(fā)生及防治作一綜述，以期為促進(jìn)張口鍛煉的實(shí)施提供臨床參考。

1 張口困難發(fā)生的原因

1.1 張口困難 是較常見的鼻咽癌放射治療后遺癥之一。以張口時(shí)顳頜關(guān)節(jié)發(fā)緊、疼痛，門齒距逐漸縮小，牙關(guān)緊閉，進(jìn)食困難，導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡病質(zhì)為主要臨床表現(xiàn)。

1.2 張口困難評價(jià)指標(biāo) 張口困難的程度以測量門齒距數(shù)據(jù)為依據(jù)，參照SOMA標(biāo)準(zhǔn)[5]：Ⅰ級，張口受限，門齒距2.0～3.0cm；Ⅱ級，進(jìn)干食困難，門齒距1.1～2.0cm；Ⅲ級，進(jìn)軟食困難，門齒距0.5～1.0cm；Ⅳ級，門齒距＜0.5cm，評價(jià)顳頜關(guān)節(jié)輻射損傷。

1.3 張口困難發(fā)生的原因 張口困難是鼻咽癌根治性放療后的晚期放射性損傷之一。顳頜關(guān)節(jié)及其周圍的咬肌受到高劑量照射后，會出現(xiàn)反應(yīng)性滲出、頜間軟組織粘連，進(jìn)而纖維化形成攣縮，使顳頜關(guān)節(jié)活動受限，造成張口困難。其次，放療所致頭面部蜂窩組織炎，后磨牙區(qū)牙周炎也可導(dǎo)致嚴(yán)重的張口困難。再次，放療期間發(fā)生的放射性口腔黏膜炎、皮炎也與張口困難程度呈正相關(guān)[6]。張口困難如果不進(jìn)行干預(yù)，會逐漸由張口時(shí)顳頜關(guān)節(jié)發(fā)緊、疼痛、縮小、口齒不清、發(fā)展至牙關(guān)緊閉、進(jìn)食困難、最終營養(yǎng)不良導(dǎo)致惡病質(zhì)。

1.4 張口困難的發(fā)生率 鼻咽癌根治性放療后會出現(xiàn)不同程度的張口困難。一般多發(fā)生放療后在1～2年內(nèi)。趙克嶺[7]等隨訪了多例NPC放療患者，Ⅰ級、Ⅱ級張口困難發(fā)生率分別為18.15%，6.17%，但未發(fā)生Ⅲ級、Ⅳ級張口困難，并認(rèn)為導(dǎo)致鼻咽癌放療后張口困難的主要因素是照射劑量、張口鍛煉、頸部纖維化等。當(dāng)然，隨著放療技術(shù)的改進(jìn)，調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）的廣泛應(yīng)用，使張口困難的發(fā)生率較常規(guī)照射降低。也有研究顯示，IMRT組和適形放療（CRT）組張口困難的評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]（P＜0.05），充分說明IMRT在NPC減輕放療不良反應(yīng)方面的優(yōu)勢。這與蘇勝發(fā)[9]等報(bào)道IMRT在鼻咽癌張口困難的晚期不良反應(yīng)輕微基本一致。

2 NPC放療患者張口困難防治的研究現(xiàn)狀

2.1 放療技術(shù) 近年來，隨著適形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，不僅能對腫瘤進(jìn)行高劑量照射，還盡可能的保護(hù)正常組織、危及器官，降低放射性損傷的發(fā)生率[10]，從而提高患者的生存質(zhì)量。放射治療是鼻咽癌的首選治療方式，但這種治療方式可導(dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)功能障礙，目前還沒有一種行之有效的辦法從根本解決放療導(dǎo)致的顳頜關(guān)節(jié)功能障礙。

2.2 中醫(yī)中藥 雖然目前臨床中使用的中藥湯劑可以輔助治療鼻咽癌放療所致的張口困難，但在臨床研究中缺乏客觀的評價(jià)指標(biāo)和對比分析，而且一些方劑成分復(fù)雜，研究不夠深入，藥物應(yīng)用的最佳時(shí)機(jī)和劑量也無定論[11]。

2.3 物理治療及康復(fù)訓(xùn)練 ①顳頜部及頸部肌肉按摩[2]，僅用于早期的康復(fù)訓(xùn)練，隨著放療劑量的增加患者可出現(xiàn)皮膚損傷，包括紅斑、色素沉著、脫皮、甚至濕性脫皮、壞死，因此臨床應(yīng)用有局限性。②熱敷[12]：當(dāng)放療達(dá)到一定劑量時(shí)可出現(xiàn)濕性脫皮、壞死，此階段禁止熱敷。③氦氖激光照射[13]：研究還不夠深入，樣本量小，臨床應(yīng)用少。④骨牽引[14]：牙齒及下頜骨的平均受力不易掌握，易發(fā)生下頜骨骨折，也有咬肌斷裂的危險(xiǎn)，特別是有牙齒疾患的患者禁用此方法。⑤張口輔助器材[10]：咬合板、軟木塞、嚼口香糖、螺旋張口器、牙墊、塑料瓶等支撐器材，但是此類器材重治療，輕預(yù)防。⑥功能鍛煉操[15]：目前采用康復(fù)訓(xùn)練的種類較多，但是沒有一種科學(xué)的、系統(tǒng)的有氧康復(fù)訓(xùn)練操。

2.4 手術(shù)治療 采用顳頜關(guān)節(jié)內(nèi)鏡松解、沖洗關(guān)節(jié)腔，切斷纖維化咬肌，可以改善張口困難[1]。低位顳頜關(guān)節(jié)成形術(shù)是治療鼻咽癌放療后張口困難的有效方法[16]，目前臨床應(yīng)用較少。

3 張口困難的必要性及鍛煉方式

3.1 張口鍛煉的必要性 隨著照射劑量的累積，張口困難發(fā)生率也逐漸增高，給患者造成極大痛苦，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。為有效降低張口困難的發(fā)生率，需要從放療開始即進(jìn)行系統(tǒng)的張口鍛煉，直至放療結(jié)束后3年。而且值得一提的是，鼻咽癌根治性放療后的5年生存率為60%～75%，特別是早期患者的5年生存率可高達(dá)85%，因此提高患者的生存質(zhì)量尤為重要。通過早期指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的張口鍛煉，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解咀嚼肌張力，預(yù)防肌肉萎縮，防止關(guān)節(jié)硬化，進(jìn)而改善局部和整體功能，有效地降低患者

放療后張口困難的發(fā)生率并減輕其嚴(yán)重程度，從而提高鼻咽癌患者放療后的生存質(zhì)量。

3.2 張口困難的康復(fù)訓(xùn)練方式 目前開展的張口困難康復(fù)訓(xùn)練的種類繁多，趙靜等[5]通過對NPC放療患者使用軟木塞支撐進(jìn)行張口鍛煉，其程度減輕，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。視頻引導(dǎo)式張口訓(xùn)練操[17]，便于患者掌握，同時(shí)患者的滿意度也有不同程度的提高?；颊咭部赏ㄟ^觀看顳頜關(guān)節(jié)循證康復(fù)訓(xùn)練錄像進(jìn)行顳頜關(guān)節(jié)鍛煉[3]，這種方式可提高鼻咽癌放療患者的依從性，降低張口困難的發(fā)生率。也有研究者在顳頜關(guān)節(jié)功能鍛煉的基礎(chǔ)上加咀嚼口香糖的方法預(yù)防張口困難，其療效尚待進(jìn)一步探討[18]。還有研究者[15]采用顳頜關(guān)節(jié)運(yùn)動操預(yù)防放療后張口困難的發(fā)生，也取得一定的療效。上述方法基本都是通過運(yùn)動以促進(jìn)顳頜關(guān)節(jié)的轉(zhuǎn)動與滑動功能，對抗關(guān)節(jié)硬化，同時(shí)防止肌肉纖維化，增加肌張力，維持關(guān)節(jié)正?；顒?，防止張口困難的發(fā)生。

3.3 張口鍛煉的持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度 為促進(jìn)鍛煉計(jì)劃的實(shí)施，醫(yī)務(wù)人員必須確定患者能耐受的鍛煉時(shí)間、強(qiáng)度等[19]。有學(xué)者[20]認(rèn)為張口鍛煉時(shí)間應(yīng)從放療開始前2周進(jìn)行鍛煉，直至放療結(jié)束后2年，每天做最大幅度的張口訓(xùn)練，幅度以可以忍受為限，持續(xù)5s再閉口，100次/d，分2次練習(xí)。頸部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動則是頭向左或右旋轉(zhuǎn)至最大范圍，每天3次，每次5～10min。

4 開展張口鍛煉的影響因素

4.1 患者的知識水平 影響患者開展張口鍛煉的因素是多方面的，包括疾病相關(guān)知識、張口鍛煉的必要性、可行性、效果、益處、張口鍛煉的方法、目的、疾病程度等。由于文化程度不同[11]，張口困難發(fā)生率也不同，文化程度較高的患者對康復(fù)鍛煉的認(rèn)知度高，依存性也相對較高[21]。為促進(jìn)患者更好地進(jìn)行張口鍛煉，可以采用視頻引導(dǎo)[17]，通過宣教的模式讓患者了解、重視張口鍛煉，提高知曉率，幫助文化程度低的患者盡快認(rèn)識張口鍛煉的重要性及方法。還可通過形式多樣的健康教育[22]提高患者功能鍛煉的依存性。

4.2 患者的家庭支持 人們生活的主要環(huán)境是家庭，而與患者密切接觸的是家屬，家庭支持可以幫助患者改變不良生活方式和行為。因此通過家屬親友的支持，可提高張口鍛煉的依存性[23]，有效降低張口困難的發(fā)生率。并運(yùn)用PDCA循環(huán)于張口鍛煉的健康教育中以提高患者的依存性[24]。有研究證實(shí)[11]依存性好的患者張口困難程度比依存性差者低。

4.3 患者的動機(jī) 動機(jī)是激發(fā)個(gè)體朝著一定目標(biāo)活動，并維持這種活動的一種內(nèi)在的心理過程或內(nèi)部的動力[25]。在住院期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該提供有效的鍛煉指導(dǎo)，幫助患者形成運(yùn)動動機(jī)，為患者開展并持續(xù)進(jìn)行張口鍛煉創(chuàng)造良好機(jī)遇。為此，患者入院后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行全面評估，并采用多媒體教材對NPC放療患者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，從而改善患者的遵醫(yī)行為[20]。

5 結(jié)語與展望

近年來，以放療為主的綜合治療方式使鼻咽癌患者的生存期延長，然而放療后出現(xiàn)晚期放射性損傷對其生活的影響愈加明顯，如何提高放療患者的生存質(zhì)量已迫在眉睫。本文在分析了鼻咽癌放療患者發(fā)生張口困難的原因、發(fā)生率以及防治現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，闡述了進(jìn)行張口鍛煉的必要性，通過對張口鍛煉方式及評價(jià)指標(biāo)的研究，指導(dǎo)患者科學(xué)有效地進(jìn)行張口鍛煉，并從患者知識水平、家庭的支持、激發(fā)患者的動機(jī)3個(gè)方面歸納了影響NPC患者開展張口鍛煉的因素。可見，放療技術(shù)的改進(jìn)是解決放療不良反應(yīng)的主要原因，醫(yī)護(hù)人員需要通過系統(tǒng)、簡單、易行的鍛煉方法鼓勵患者堅(jiān)持進(jìn)行長期的張口鍛煉，同時(shí)盡可能通過給患者及其家庭提供充足的疾病相關(guān)信息、知識，調(diào)動患者的心理動力，從而提高患者鍛煉的依存性，以提高NPC患者生活質(zhì)量，減輕患者及家庭和社會負(fù)擔(dān)。當(dāng)然如何制定一套系統(tǒng)、規(guī)范的有氧康復(fù)操用于防治張口困難，以統(tǒng)一臨床護(hù)理，仍有待研究。

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A

1004-2725（2016）11-0819-04

甘肅省衛(wèi)生行業(yè)科研計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：GSWSKY-2015-84）

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