王 靜 周瑞月 梁瑞敏

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梁瑞敏教授治療肝硬化腹水的經(jīng)驗總結

王 靜1周瑞月2梁瑞敏3

目的 總結梁瑞敏主任醫(yī)師治療肝硬化腹水的經(jīng)驗。方法 通過跟師學習，總結所長。結果 梁瑞敏主任醫(yī)師認為“邪(毒)瘀成積，積損致虛，毒、瘀、虛博弈，肝脾腎受損，氣血水失調”是肝硬化鼓脹腹水的基本病機，臨床上主張以治病求本為基本治則。結論 其治療經(jīng)驗為：突出祛邪解毒、益氣活血補虛之法；病、證結合，治病必求其本。

肝硬化腹水；名老中醫(yī)；臨床經(jīng)驗

梁瑞敏(1954—)，男，山西省中醫(yī)院肝病科主任，中醫(yī)內科碩士研究生導師，山西名醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局、山西省肝病重點?？茖W科帶頭人，第一批“全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”，第五批全國老中醫(yī)專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。從事臨床多年，主張“以臟腑學說為理論依據(jù)，以四診八綱為辨證手段，以邪正盛衰為主要病理，以治病求本為基本治則”的診治方法。

腹水是肝硬化失代償期最常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響患者的生活質量。肝硬化腹水提示肝功能失代償及預后生存率降低，以乙肝肝硬化為例，代償和失代償期肝硬化患者5年生存率分別為84%和14%[1]。肝硬化腹水屬中醫(yī)“鼓脹病”范疇，《黃帝內經(jīng)》以“腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也”記載鼓脹病特征。歷代諸醫(yī)家對其成因以李東垣、朱震亨“濕熱論”、喻昌“水裹、氣結、血凝”論為著，辨治各有特色。導師梁瑞敏多年從事肝病臨床，在治療肝硬化腹水方面積累了豐富經(jīng)驗，現(xiàn)介紹如下。

1 邪蘊成毒，祛邪解毒以安正

肝硬化鼓脹病發(fā)生經(jīng)過“邪瘀成積，積損致虛”的動態(tài)過程。李中梓認為“正氣不足邪氣居之”是癥瘕積塊形成的根本?！夺t(yī)門法律·脹病論》云：“凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹之根，日積月累，腹大如箕，腹大如甕”，表明鼓脹發(fā)病與正氣受損、癥積凝聚相關，扶正化瘀為本病的治療基礎。肝硬化鼓脹發(fā)生常見病因包括感受疫毒、酒毒藥傷、情志所傷等。張景岳言：“少年縱酒無節(jié)，多成水鼓”(《景岳全書》)；沈金鰲載：“鼓脹病根……或由怒氣傷肝，漸蝕其脾，脾虛之極……”(《雜病源流犀燭·腫脹源流》)。導師認為“邪(毒)瘀成積，積損致虛，毒、瘀、虛博弈，肝脾腎受損，氣血水失調”是肝硬化鼓脹的基本病機病理。尤在徑謂：“毒者，邪氣蘊結不解之謂”( 《金匱要略心典》)。濕、熱、痰、瘀內生諸邪，滯留蘊結日久皆可為毒，貫穿鼓脹之病、傳、變進程，對鼓脹形成和預后產(chǎn)生重大影響，祛邪解毒有安正止損功效。

鼓脹之初，腹脹堅實，滿而拒按，甚至伴陽黃或熱盛，口渴，尿黃便結，舌質暗紅，舌苔黃膩，證候多實多熱，“邪氣盛則實”是解毒攻邪的依據(jù)。遵《黃帝內經(jīng)》“其盛，可待衰而已……其下者，引而遏之；中滿者，瀉之于內”“去菀陳莝，潔凈府”等旨意，綜合清熱解毒、活血祛瘀、利濕化痰、消積導滯、解郁散寒、行氣利水等法，首重疏中焦脾胃，調氣機升降。脾胃為中土，受水谷有坤順之德，化生血氣有乾健之功。鼓脹實乃脾胃病，所謂“隧道蘊塞，清濁相混……遂成脹滿”，用枳實、大黃、白花蛇舌草、雞內金、車前子等，古人曰：大黃苦寒，通九竅，利大小便，除五臟六腑之積熱；枳實苦寒，散滯氣，消痞滿，除腹脹，二藥配伍白花蛇舌草、連翹、半枝蓮等解毒祛邪；張從正言“陳莝除則腸胃潔，癥瘕盡則榮衛(wèi)昌”， 蘊塞通，升降復，水行三焦，是見水不治水之法。仲景謂“血不利則為水”，人言氣血同源，不知血水同源，皆受氣于中焦，轉輸于氣機，氣化水自化，血行水也行，丹參、郁金、莪術、姜黃，皆入血消瘀之品，“郁金入心專治血分之病，姜黃入脾兼治血中之氣，莪術入肝治血中之血”(《本草綱目》)，化瘀通絡、利水道，與改善和降低門靜脈壓力理論一致；再以牡蠣、鱉甲、莪術相伍“堅者消之”，伍瓜蔞、浙貝母、青皮化痰行氣，“結者，散之”。枳術丸、枳實導滯、茵陳蒿湯合胃苓湯、東垣中滿分消丸(湯)、《醫(yī)宗金鑒》木香流氣飲、自擬加減丹參飲(丹參，牡蠣、鱉甲、桃仁、紅花、茵陳、梔子、郁金、大黃、枳實、瓜蔞、莪術)皆可隨濕、熱、痰、瘀蘊結之偏盛，及氣、血、水互結加減化裁治濕熱鼓脹；遇有寒濕困阻則以實脾飲化散寒濕，車前子(草)、白茅根、益母草、馬鞭草、半枝蓮、玉米須等為利水消腫而設。如因病毒所致者，需結合現(xiàn)代抗病毒治療，有利于鼓脹病人失代償狀態(tài)的改善，可為中醫(yī)進一步治療贏得時間。

2 積極成虛，益氣活血消鼓脹

導師認為[2]瘀積源于毒邪，虛損皆因毒瘀，病程中正虛不足與邪毒、血瘀始終并行，并相互影響、轉化。邪瘀成積、積損致虛的病理轉化貫穿并影響肝硬化鼓脹病全過程。肝硬化腹水反復發(fā)生，既反映肝臟儲備功能明顯減退，同時對肝臟及全身也產(chǎn)生重要影響，是肝硬化死亡的重要危險因素之一。《黃帝內經(jīng)》有“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”的論述，言肺之宣化、脾之運化、腎之溫化和氣機升降，血絡通暢,水道通達，體現(xiàn)機體水液生成運行輸布及綜合影響的認識，與現(xiàn)代水液代謝相近似?！端疅嵫ㄕ摗吩唬耗I者，胃之關，關門不利，故聚水而從其類也?！鹅`樞·五癃津液別論》：陰陽氣道不通，四海閉塞，三焦不瀉，津液不化……水溢則為水脹。鼓脹以氣血水為病，毒邪蘊結不散、氣滯血瘀阻絡、臟腑受損虧虛為肝硬化鼓脹腹水常態(tài)，正氣衰弱在病理中居主導地位，包括脾、肺、腎虛損，不足以宣、運、溫化水液，“孤精于內，氣耗于外”，五陽不布，三焦不利，“水不化因氣之虛”[3]，正氣不足津液氣血著而生積、生水，故正虛血瘀水停是鼓脹腹水基本病機病理。臨床證有在氣、在血及寒、熱、虛、實不同，但“以虛為主，向虛發(fā)展”是演變趨勢。所謂 “精氣奪則虛”，虛證以脾虛氣弱最突出，中州不運為關鍵，“脾為之使，胃為之市”，脾虛濕滯、脾虛痰凝、脾虛血瘀相繼為病，扶正補虛、益氣活血是治療鼓脹的重點。導師臨床治鼓脹氣虛血瘀者以應用及研究多年自擬芪苓益肝顆粒(黃芪、白術、茯苓、澤瀉、當歸、白芍、生地黃、丹參、牡蠣、鱉甲、莪術等)為主方益氣活血消鼓脹；導師認為本方長期應用可改善肝硬化患者的健康狀況，提高生活質量[4]。同時具有保護肝臟、抗纖維化功效，并證實[5]在降酶、退黃和提高血清白蛋白方面均有明顯療效，對實驗性大鼠肝臟纖維化病理有明顯改善作用[6]。芪苓益肝顆粒君以黃芪益氣利水、培土生金(精)，“氣旺中州運，無形勝有形”；輔以四君、四物甘溫，氣血皆宜，扶正補虛，佐以逍遙解郁化濕，肝脾同調，枳實芍藥理氣緩急，當歸、芍藥調血柔肝，茯苓、白術、澤瀉淡滲祛濕利水，丹參、莪術活血化瘀，牡蠣、鱉甲味咸軟堅，全方補中有化(瘀)，化中有利(水)，利中寓補，用于肝硬化失代償腹水辨證屬正虛血瘀水停型屢屢湊效，臨床觀察可改善肝硬化患者的中醫(yī)證候積分、肝臟儲備功能及健康狀況，提高患者生活質量。血瘀顯著以養(yǎng)肝化瘀顆粒(丹參、牡蠣、鱉甲、莪術、茵陳、梔子、郁金、大黃、枳實、瓜蔞等)活血利水；陰虛水瘀互結以豬苓湯，腎陽虛鼓脹，尿少便溏，以《金匱要略》大黃附子湯合澤瀉湯溫陽化濁利水。諸法之中皆加車前子、白茅根、益母草或五皮飲、五苓散利水，對腹水頑固，補之不適，攻利傷正，甚至元氣衰竭，陰陽俱虛，重用黃芪、制附子、熟地黃、大黃、水蛭適量標本兼治，攻補兼施，收利尿消脹除滿功效。

3 病、證結合，治病必求其本

肝硬化鼓脹證候復雜多變，腹水也不是孤立存在，病情虛實轉化呈動態(tài)過程，辨治須堅持病、證結合，貴在因機通變，而非見水便利、見瘀即攻：①不唯指標：把檢查指標歸納在證候之下，賦以證候屬性，如低白蛋白血癥、凝血功能減退、血小板減少、門靜脈高壓等，要綜合整體辨證選方用藥或扶正或祛邪，而不是脫離辨證，堆砌一些“研究”認為可以改善指標的藥物，辨證論治不僅改善證候，也可以改善指標。②關注精神、飲食：飲食如常，精神較好，病淺易治，反之飲食不入，形神疲衰，多次反復，兼有他病，病重預后不良。依據(jù)患者飲食、精神判斷疾病深淺及預后和用藥，可以避免病重藥輕延誤病情，或病輕藥重，過度治療。③重腹診、舌診：鼓脹病證虛實更迭，臨癥明辨虛實，才能抉擇攻補治則，反之只能加重病勢，“虛實之治，反若冰炭，若誤用之，必致害也”，以張仲景“腹?jié)M不減，減不足言，當下之”及“腹?jié)M時減復如故，此為寒，當用溫藥”辨虛實；舌質蒼老胖嫩、舌苔黃白滑燥辨寒熱，或用參芪益氣、姜附溫陽，或用枳樸茵陳大黃下氣逐水。④重視利水時機及方法：利水消脹要依據(jù)毒、瘀、虛標本轉化，善用攻利。病初七分攻利，三分調中；久病或反復，七分調養(yǎng)，三分攻利，利尿用“利水以緩”“緩消緩散”方法，不以快速攻逐消脹為功，在辨證前提下選車前子、赤小豆、白茅根、玉米須及五苓散、五皮飲方藥標本兼治。強效利尿看似快捷，多傷陰耗氣，反復較快。張景岳論“腫消之后，必尪羸骨立，略似人形，多則半年，少則旬日，終無免者”即是過度攻利的后果。⑤鼓脹消退善調理：鼓脹腹水消退之后，機體正虛血瘀之證尚未根本改變，善后調養(yǎng)至關重要。用六君子湯調理中焦脾胃；血府逐瘀湯理氣活血；逍遙散健脾養(yǎng)肝，體用同調，姜棗、枳術、雞內金、焦三仙助運消食化積；避風寒、節(jié)飲食、慎起居、遠房事諸調養(yǎng)細節(jié)，對防復發(fā)，帶病延年皆為良法。

4 小結

肝硬化腹水屬中醫(yī)學“風、癆、臌、膈”四大頑癥之鼓脹范疇，有效消退腹水，減少腹水反復，對于提高患者生活質量，延長生存期有重要意義。導師梁瑞敏主任醫(yī)師緊抓毒瘀虛博弈，正虛血瘀主要病機，以病、證結合辨鼓脹，以治病求本為基本治則，突出祛邪解毒、益氣活血補虛之法，治療肝硬化腹水療效頗佳。

[1] DE JONGH F E,JANSSEN H L,DE MAN R A,etal. Survival and prognostic indicators in hepatitis B surface antigen-positive cirrhosis of the liver[J].Gastroenterology,1992,103(2) : 1630-1632．

[2] 梁瑞敏，張錦峰，姜楠，等.乙型肝炎肝硬化毒瘀虛相關病機與論治探討[J].山西中醫(yī),2010,26(7):1-3.

[3] 張介賓.景岳全書[M ].上海:上?？茖W技術出版社,1959:394- 395.

[4] 梁瑞敏,張云瑞,郭靜，等.芪苓益肝顆粒治療正虛血瘀型肝硬化患者的效果觀察[J].中國醫(yī)藥導報,2012,9 (34):77-80.

[5] 梁瑞敏，郭曉霞，姜楠.芪苓益肝顆粒治療正虛血瘀型慢性乙型肝炎肝纖維化臨床研究[J].山西中醫(yī),2011,27(4):11-13.

[6] 姜楠,梁瑞敏,劉改平.芪苓益肝顆粒對大鼠肝纖維化的治療作用[J].中西醫(yī)結合肝病雜志，2010,20(3):171-174.

Experience of Chief Physician Liang Ruimin in Treating Ascites due to cirrhosis

WANG Jing1ZHOU Ruiyue2LIANG Ruimin3

(1. Grade 2012 Graduate, Shanxi Province Chinese Medicine Research Institute, Shanxi, Taiyuan 030012, China；2. Grade 2011 Graduate, Shanxi Province Chinese Medicine Research Institute, Shanxi, Taiyuan 030012, China；3. Shanxi Provincial Hospital of TCM, Shanxi, Taiyuan 030012, China)

Objective To summarize the experience of Chief Physician Liang Ruimin in treating ascites due to cirrhosis. Methods By learning from teacher, the experience was summarized. Results Chief Physician Liang Ruimin thought that "evil (virus) and blood stasis lead to product, product leads to deficiency, poison, blood stasis and deficiency have conflict, which leads to liver spleen and kidney damaged, and qi and water are imbalance" is the basic pathogenesis of ascites due to cirrhosis, and claimed to cure the disease is the basic rule. Conclusion The therapeutic experience is as follows: prominent righting detoxification, blood stasis, tonifying method for treatment of ascites. Combining disease and syndrome, will seek medical treatment.

Ascites due to cirrhosis; Famous veteran teran doctors of TCM; Clinical experience

1.山西省中醫(yī)藥研究院碩士研究生2012級(太原 030012)；2.山西省中醫(yī)藥研究院碩士研究生2011級(太原 030012)；3.山西省中醫(yī)院肝病科(太原 030012)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.011

1003-8914(2016)-06-0775-03

?懷長

2015-03-18)