覃基烜　劉　蓉　史原華　吳生元

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【碩博論壇】

吳生元驗方治痰濕咳嗽*

覃基烜1劉蓉1史原華1吳生元2△

1.云南中醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院碩士研究生2013級(昆明 650500)；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院風濕科(昆明 650000)

摘要：咳為肺之變動，并與脾胃為重。久咳不愈，損傷脾胃，痰濕內(nèi)生。痰濕型咳嗽治則運脾燥濕，止咳化痰。吳生元教授驗方麻杏蔞貝湯臨證用于治療咳嗽日久，肺氣不宣，脾胃虛弱而痰濕未盡，濕邪入里所引起的咳嗽之證。筆者從臨床實踐和學習中有感脾胃對咳嗽的重要關(guān)系，加之對吳生元教授驗方麻杏蔞貝湯的剖析，現(xiàn)從脾胃論治麻杏蔞貝湯治療痰濕型久咳之要。

關(guān)鍵詞：咳嗽；麻杏蔞貝湯；脾胃論治；經(jīng)驗；吳生元

咳嗽是臨床常見病狀，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，有聲有痰謂之咳嗽。“咳嗽”之病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》，《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！薄捌浜嬍橙宋福瑥姆蚊}上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳，此皆聚于胃，關(guān)于肺”，說明咳嗽亦與脾胃有關(guān)。久咳不愈，損傷脾胃，痰濕內(nèi)生。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾虛生痰，從而導致咳嗽遷延難愈，癥見咳嗽痰多、納呆腹?jié)M、頭面浮腫、氣喘等癥，吳生元教授以其臨床經(jīng)驗用方“麻杏蔞貝湯”從脾胃論治痰濕型久咳在臨床診治過程中取得了較好的療效?，F(xiàn)介紹如下。

1　咳為肺之變動，并以脾胃為重

1.1肺與脾胃的生理聯(lián)系

1.1.1氣血津液學說一生之氣由宗氣和元氣組成，元氣源于先天，來自于先天之精，宗氣由清氣和水谷精氣于胸中結(jié)合而形成，具有助肺呼吸，助心行血的作用。所以呼吸、聲音的強弱以及氣血的運行，都與宗氣有關(guān)。肺和脾與宗氣的生成關(guān)系密切，脾運化水谷精微，助肺氣生成，肺攝取外界清氣，宣發(fā)肅降，助脾布散精微物質(zhì)于全身。脾氣虛弱，宗氣不足，呼吸異常，咳嗽由此而生，古人說“脾胃一虛,肺氣先絕”。在氣的生成方面，肺司呼吸，吸入自然界的清氣；脾主運化，脾所運化的水谷精微化生谷氣。谷氣和清氣匯為宗氣聚與胸中。而一身之氣的盛衰取決于宗氣的生成。

1.1.2藏象學說方面中醫(yī)藏象理論認為，肺臟與脾臟在生理上密切相關(guān)。肺主氣，司呼吸，受邪則咳嗽。脾主運化，運化失常，水谷精微不運，則化生痰濕，水飲，壅阻中焦，肺氣被遏，宣發(fā)肅降失常，亦可產(chǎn)生咳嗽[1]?！杜R證指南醫(yī)案·痰》謂:“善治者治其所生痰之源,則不消痰而痰自無矣”“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”。

1.1.3水液代謝方面肺氣宣降以行水，使水液正常的輸布與排泄；脾主運化，散精于肺，使水液正常的輸步與生成。如《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲食入胃，游溢精氣，上輸與脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道……”。所以肺脾兩臟協(xié)調(diào)配合，相互為用，是保證津液正常輸布與排泄的重要環(huán)節(jié)。

1.1.4五行學說方面脾屬土，肺屬金，脾為肺之母，肺為脾之子。肺氣來源于后天脾臟的供養(yǎng)，脾胃運化失司，中焦氣血不足，肺氣化生無源，土虛金虧，母虛不能養(yǎng)其子，則咳嗽日久，病程漫長。

1.1.5衛(wèi)外方面《靈樞》云:“衛(wèi)氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開合者也”?！端貑枴た日摗吩疲骸捌っ?，肺之合也”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說：“金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生腎……在體為皮毛，在臟為肺。”肺衛(wèi)司腠理開闔，肺與皮毛在生理上協(xié)調(diào)作用主要在于御邪功能，呼吸功能，水液代謝和維持恒定體溫四個方面。脾胃化生谷氣，谷氣升清，經(jīng)由三焦轉(zhuǎn)生衛(wèi)氣，是以“脾胃和，則精氣所生，精氣生則內(nèi)體故，內(nèi)體故則外不可侵也”。

1.2肺與脾胃在病理上相互聯(lián)系肺與脾胃在生理上既然能相互聯(lián)系，在病理上必然相互影響[2]。

如《素問·宣明五氣》中所述“五氣所病……肺為咳”，是言咳嗽因于肺之氣機升降出入失常，其氣上逆而作[3]?？扔质欠渭舶Y狀之一，如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“是主肺所生病者，咳，上氣喘渴，煩心胸滿，臑臂內(nèi)前廉痛厥，掌中熱?！薄端貑枴た日摗吩唬骸捌っ?，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳?！比缫罁?jù)經(jīng)絡(luò)理論而言，手太陰肺經(jīng)起于中焦，還循胃口，上膈屬肺，一旦脾胃不和，受邪侵襲，則可通過經(jīng)絡(luò)之間關(guān)系連接，影響到肺而至咳。宋代醫(yī)家楊仁齋曾云：“肺為嬌臟，外主一身之皮毛，內(nèi)為五臟之華蓋，形寒飲冷，最易得寒……所以內(nèi)外交侵，動則邪氣窒塞矣。”其次，胃為五臟六腑之海，脾胃同居中焦，如脾胃運化功能失常，氣血生化乏源，導致土不生金，肺之氣陰不足，營衛(wèi)之氣不充，衛(wèi)外能力減弱，外邪入侵，均可影響肺氣之宣降而導致咳嗽；第三，脾主運化，胃主受納，脾胃受傷，水津失運，聚濕成痰，上泛于肺形成咳嗽[4]。

因肺為水之上源，如肺氣肅降失職，則可導致津液敷布障礙，水飲停聚為痰，痰阻氣道，則肺氣愈逆，咳愈甚；又胃為水谷之海，脾為后天之本，主運化水谷精微。故久咳以致肺氣上逆，子病及母，脾失運化，胃氣上逆，則痰濁內(nèi)生，上阻于肺，而見“三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲食飲”。正如劉完素所云：“寒暑燥濕風火六氣皆令人咳，唯濕病痰飲入胃留之而不行，止入于肺則為咳嗽?！庇纱?，經(jīng)言“聚于胃”者，痰飲積聚在胃也；“關(guān)于肺”者，痰飲閉阻在肺也。故沈金鰲指出，脾失運化，則“內(nèi)釀成痰，上襲于肺，遂為咳嗽”，林佩琴在《類證治裁》中云：“蓋肺為貯痰之器，脾為生痰之源”，《醫(yī)碥·雜癥·咳嗽》謂：“脾胃先虛，不能制水，水泛為痰，乘肺而嗽”，此即為運脾化痰法治療慢性咳嗽的理論依據(jù)[5]。

脾氣通于四時。如《素問·太陰陽明論》中所述：“脾者土也，治中央，長以四時長四臟，各十八日寄治，不得獨主與時也?！北砻魉臅r中皆有土氣。如四季之氣傷于脾，皆痰濕內(nèi)生或陰液不足，脾不能上容于肺則肺津無所供，日久則咳，而非秋季所獨有脾土上傷于肺而至咳。云南昆明地處西南，常年干燥少雨，脾土燥則精氣傷，精氣傷則衛(wèi)外不固，四時之氣傷于肺而至咳。

2　麻杏蔞貝湯加味治療痰濕內(nèi)蘊之久咳

2.1麻杏蔞貝湯方解及主治功用麻杏蔞貝湯出自吳生元教授經(jīng)驗方。由炙麻黃15 g，杏仁10 g，全瓜蔞10 g，茯苓30 g，蒼術(shù)15 g，川貝母10 g，百部10 g，百合15 g，陳皮15 g，炙桑白皮15 g，紫菀10 g，桔梗10 g，遠志15 g，石菖蒲10 g，紫蘇子10 g，黃芩10 g，甘草10 g，生姜10 g組成。方中炙麻黃、杏仁解表止咳化痰為君，蒼術(shù)、茯苓健脾燥濕；瓜蔞、川貝母寬胸理氣，止咳化痰同為臣藥；百部、百合、陳皮、紫菀、炙桑白皮止咳化痰，補陰兼與潤燥，遠志、石菖蒲寧心健脾，多藥合用，健脾潤燥，治療燥咳之余多兼顧全臟腑之間生理聯(lián)系為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥合用，共奏“健脾燥濕，潤肺止咳”之功。臨證用于治療咳嗽日久，肺氣不宣，脾胃虛弱而痰濕未盡，氣陰不足，濕邪入里所引起的咳嗽之證。臨床癥見：咳嗽日久或遷延不愈，咳聲重濁，痰多，因痰而咳，痰出咳平，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或食后則咳甚痰多，進甘甜油膩食物加重，胸悶脘痞，嘔惡食少，體倦，大便時溏，神疲乏力，口干不喜飲，舌淡苔白，脈象弦滑或濡滑等。若汗出較多，加倒提壺、糯稻根、浮小麥。若虛火上浮，擾亂心神，以致失眠者，加炒酸棗仁、夜交藤。若肺陰虧耗嚴重，加黃柏、知母。咽痛加板藍根、射干。

2.2麻杏蔞貝湯的八卦聯(lián)系縱觀全方，麻黃、杏仁性溫，歸肺與大腸經(jīng)，五行屬金，歸位為兌位；茯苓、蒼術(shù)、瓜蔞性寒，歸肺、胃、大腸經(jīng)，五行屬木，歸位為震位；川貝母性微寒，歸肺、心經(jīng)，歸位為離位。上四味藥為全方治療之主旨，亦為全方治療之所及，余下之藥，分歸屬于坎位、艮位。全方合用，艮為山居西北，兌為澤居東南。澤氣于山，為山為雨；山氣通于澤，降雨為水為泉；離為日居東，坎為月居西，不相射者，離為火，坎為水，得火以濟其寒，火昨得水以其熱，不相熄滅。即為“山澤通氣、水火不相射”之理。以此運用到人體，則可以使肺之清氣得以生生不息，且可以顧護脾胃之陰，調(diào)攝精神，以雨之潤肺，以水之名護脾，內(nèi)居相火調(diào)攝陰陽以達到止咳之目的。

2.3麻杏蔞貝湯證治方論首先，麻杏蔞貝湯作為治療咳嗽的經(jīng)驗方，多用于痰熱壅肺型，但吳教授根據(jù)多年經(jīng)驗認為治咳以脾胃為主，脾氣盛則痰濕除，針對痰濕壅盛的患者，在該方的基礎(chǔ)上減去石膏、黃芩清熱藥，配伍健脾燥濕藥以健脾和胃、燥濕化痰、止咳平喘之藥，如蒼術(shù)、茯苓等。屬肺脾同治的方劑，在治肺的同時又兼顧脾胃，脾胃健運功能恢復(fù)，水谷精微攝取以及上資肺氣的功能加強，首先保證了人體對于物質(zhì)的需求，使得機體正氣得以補足，防邪傳里，驅(qū)邪于外；其次也保證了宗氣的生成，宗氣不虛，則呼吸功能正常，咳嗽自愈；再者氣為血之帥,血為氣之母，氣足則血行，血行濡養(yǎng)肺脾，使得肺脾功能正常，起到促進咳嗽愈合的作用。

其次，麻杏蔞貝湯治痰從肺脾入手，一方面宣發(fā)肺氣，暢達氣道，使痰飲排除順暢；一方面運脾化痰。痰濕的形成有多種原因，對于脾胃來講主要源于水濕的停滯，脾運則水行，水行則痰消。所以該方祛痰的同時也斷絕了痰的來源，治標之時兼顧治本[6]。

再次，脾胃之升清降濁乃一身氣機升降出人之樞紐，麻杏蔞貝湯治療咳嗽時，兼顧調(diào)理脾胃暢達氣機。氣機暢達，清濁自分，肺之宣發(fā)肅降也隨之恢復(fù)正常。且麻杏蔞貝湯巧妙地利用了肺脾胃之間的關(guān)系，引用古人培土生金的經(jīng)典治療方法，養(yǎng)其母補其子，運脾之時補充氣血，促進肺氣生成，使咳嗽得以痊愈。

當然，筆者認為“火反郁，白埃四起，云趨雨府，風不勝濕，雨乃零，民乃康；其病熱郁于上，咳逆嘔吐，瘡發(fā)于中，胸嗌不利，頭痛身熱，昏憒膿瘡?！奔仁茄悦鳚駸崴〗猿鲇诖?，故“憒音貴，心亂也”。加之昆明氣候溫潤而濕，人民多食辛辣油膩，麻杏蔞貝湯根據(jù)昆明特有的氣候及人口特點，在治療時，并不是一味地燥濕化痰，在健運脾胃，理氣除痰的同時，加上紫菀，桑白皮等潤肺的藥物，防止燥濕太過，燥邪傷肺的情況發(fā)生。

3　病例

3.1廖某，女，51歲，2007年5月15日初診?；颊邿o明顯誘因咳嗽3年反復(fù)發(fā)作并加重1周，患者3日前曾于“云大附屬第一醫(yī)院”就診，靜脈注射“青霉素、氧氟沙星”等及口服多種消炎藥、止咳藥后咳嗽癥狀未見明顯緩解，于“云大附屬第一醫(yī)院”攝胸片示：慢性支氣管炎?？滔掳Y見：咳聲重濁，痰多，因痰而咳，痰出咳平，痰黏膩，色白，每于食后則咳甚痰多，口渴但不欲飲，納眠差，大便稀，3次/日。舌淡，苔白膩，脈沉弦。中醫(yī)診斷：咳嗽(痰濕壅肺、脾胃氣虛)。因患者咳嗽日久，風邪入里，郁而化熱，傷及脾胃。所以治以化痰除濕，養(yǎng)脾益胃，方用麻杏蔞貝湯加減。處方：炙麻黃15 g，杏仁10 g，全瓜蔞10 g，茯苓30 g，蒼術(shù)15 g，川貝母10 g，百部10 g，百合15 g，陳皮15 g，炙桑白皮15 g，紫菀10 g，桔梗10 g，遠志15 g，石菖蒲10 g，紫蘇子10 g，黃芩10 g，甘草10 g，生姜10 g。

二診(5月22日)：患者服上方5劑后，咳嗽有所好轉(zhuǎn)，但痰黃而黏，咽癢，口干苦而思飲，胸悶氣短稍減輕，納可，眠差，二便可，舌淡夾青，苔薄白，脈沉細。守方5劑去黃芩，加炒酸棗仁10枚、夜交藤10 g。

三診(5月29日)：患者咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽，少痰，無胸悶氣短，痰色白清晰。納可，眠欠佳，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈沉。寄予上方5劑，善其后。

3.2譚某，女，32歲，2012年3月20日初診。患者無誘因咳嗽3月反復(fù)發(fā)作并加重1周，患者此前未就診，在云南省中醫(yī)院就診后，服用“頭孢氨片”等多種消炎藥、止咳藥后咳嗽癥狀未見明顯緩解，于3月20日攝胸片示：慢性支氣管炎。刻下癥見：咳嗽氣急，無喘息，咳痰，咯清晰白痰，惡寒無汗，身疼，口渴不欲飲，喉中時常覺得癢，納眠差，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白膩，脈沉弦。中醫(yī)診斷：咳嗽(痰濕阻肺)。因患者咳嗽日久，飲食不納，傷及脾胃。所以治以化痰除濕，潤肺止咳，方用麻杏蔞貝湯加減。處方：炙麻黃15 g，杏仁10 g，全瓜蔞10 g，茯苓30 g，蒼術(shù)15 g，川貝母10 g，百部10 g，百合15 g，陳皮15 g，炙桑白皮15 g，紫菀10 g，桔梗10 g，黃芩10 g，甘草10 g，生姜10 g。

二診(3月27日)：患者服上方5劑后，咳嗽有所好轉(zhuǎn)，痰清晰色白，量少，口干思冷飲，納眠可，二便可，舌淡白，苔薄白，脈沉細。予麻杏蔞貝湯加減。守方5劑加遠志15 g，石菖蒲10 g，紫蘇子10 g。

三診(4月3日)：患者咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽，無痰。納可，眠欠佳，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈沉。寄予上方5劑加炒酸棗仁，善其后。

3.3李某，男，57歲，2011年2月15日初診?；颊邿o明顯誘因咳嗽10年反復(fù)發(fā)作并加重1月，患者3日前曾于云大附屬第一醫(yī)院就診，口服“青霉素”“止咳糖漿”后咳嗽癥狀未見明顯緩解，于云大附屬第一醫(yī)院攝胸片示：慢性支氣管炎?？滔掳Y見：咳嗽，咯痰，難咯，色黃黏稠；伴氣喘胸悶，脘痞納少，咽癢，時有惡寒，神疲乏力，口干不喜飲，舌淡，苔黃膩，脈象沉細。中醫(yī)診斷：咳嗽(痰濕壅肺、脾胃不合)。因患者咳嗽日久，風邪入里，郁而化熱，傷及脾胃。所以治以化痰除濕，養(yǎng)脾益胃，方用麻杏蔞貝湯加減。處方：炙麻黃15 g，杏仁10 g，全瓜蔞10 g，茯苓30 g，蒼術(shù)15 g，川貝母10 g，百部10 g，百合15 g，陳皮15 g，炙桑白皮15 g，紫菀10 g，桔梗10 g，遠志15 g，石菖蒲10 g，紫蘇子10 g，黃芩10 g，甘草10 g，生姜10 g。

二診(5月22日)：患者服上方5劑后，咳嗽有所好轉(zhuǎn)，痰白色清，時有咽癢，胸悶氣短稍減輕，納眠可，二便調(diào)，舌淡白，苔薄白，脈沉細。守方5劑，加豆蔻10 g后基本痊愈。

按：《雜病廣要》曰：“咳之為病有新久虛實之殊，新咳者肺有實邪……久咳者屬虛屬郁?！泵鞔_指出咳嗽新起為有實之邪，久咳者屬虛屬郁。且《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為：外邪傷肺是為咳嗽主因，而就臟腑病機而言，則突出肺和胃的重要性。正如《素問·咳論》所謂“此皆聚于胃，關(guān)于肺”?！峨s病廣要》亦云：“岐伯雖言五臟六腑皆令人咳，其所重全在肺胃?！庇诖耍委熅貌】人灾Y，若一味解表則復(fù)虛其表，單一固本則外邪難以廓清，因此可用和法解表清里，調(diào)和營衛(wèi)，顧護脾胃可化內(nèi)體之痰以治之。麻杏蔞貝湯雖看似溫涼雜陳，實則藥之所過，病之所及。方中炙麻黃宣肺，散未盡之寒邪；杏仁化痰止咳，與麻黃、甘草配伍，共奏宣肺化痰之功；瓜蔞、貝母、紫菀清化熱痰；百部、百合、桔梗潤肺止咳；遠志安神益智；陳皮理氣化痰，健胃消食；桑白皮瀉肺止咳平喘；石菖蒲、豆蔻健脾除濕；甘草調(diào)和諸藥。全方配伍，宣肺化痰，止咳平喘，顧護脾胃，化痰除濕，咳喘自平。

參考文獻

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[6]蘇茜茜.形寒寒飲則傷肺淺析[J].光明中醫(yī),2014,29(8):1598-1599.

*基金項目：國家衛(wèi)生計生委臨床重點?？?2013),國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點專科 (2012)、云南吳佩衡扶陽學術(shù)流派工作室建設(shè)項目(No.LP0125056)

通訊作者△

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.11.016

文章編號：1003-8914(2016)-11-1550-04

收稿日期：(本文校對：彭江云2015-07-09)

Experiential Effective Recipe of Wu Shengyuan in Treating Phlegm-dampness Cough

QIN Jixuan1LIU Rong1SHI Yuanhua1WU Shengyuan2△

(1.Grade 2013 Graduate, The First Clinical Medical School, Yunnan University of Traditional Chinese Medicine,Yunnan, Kunming 650500, China;2.Department of Rheumatology, Yunnan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine, Yunnan, Kunming 650000, China)

Abstract：Cough is a change of the lung, and is important as the spleen and stomach. Long-term cough injured stomach, and then endogenous phlegm appeared. Therapeutic rule was cough phlegm transport of stomach dampness, cough and phlegm. Professor Wu Shengyuan used Maxing Loubei decoction in the treatment of long-term cough, lung without declaring, spleen and stomach deficiencies and phlegm, coughing into the inside dampness caused by the permit. Authors knew important relationships of spleen and stomach on cough from clinical practice, combined with the application experience of Professor Wu Shengyuan, and Maxing Loubei decoction in the treatment of long-term cough from spleen and stomach was analyzed.

Key words：Cough; Maxing Loubei decoction; Treatment from spleen and stomach; Experience; Wu Shengyuan