謝行思，羅佩強(qiáng)，吳興源

(海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院骨科，海南 三亞 572000)

關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)結(jié)合玻璃酸鈉及中藥導(dǎo)入治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察

謝行思，羅佩強(qiáng)，吳興源

(海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院骨科，海南 三亞 572000)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理術(shù)結(jié)合玻璃酸鈉及中藥導(dǎo)入治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）的臨床價(jià)值。方法選取2012年10月至2014年8月間符合納入標(biāo)準(zhǔn)的KOA患者69例，根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組36例，對照組33例，對照組單純采用膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉及中藥導(dǎo)入治療，觀察組除上述治療外，聯(lián)合選擇性有限化關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)。應(yīng)用VAS疼痛評分及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)比較兩組術(shù)前及術(shù)后的療效。結(jié)果兩組患者從治療前到治療后1個月、3個月、6個月、12個月隨訪，VAS評分呈下降趨勢，而膝關(guān)節(jié)Lysholm評分呈上升趨勢；與治療前相比，兩組治療后1個月、3個月、6個月、12個月VAS評分[(3.2±0.7)分vs(3.4±1.0)分、(3.0±0.5)分vs (3.2±0.6)分、(2.8±0.5)分vs(2.9±0.7)分、(2.4±0.3)分vs(2.6±0.5)分]和Lysholm評分[(78.34±1.65)分vs(64.57±1.74)分、(80.32±2.43)分vs(68.63±3.31)分、(84.65±3.49)分vs(72.62±2.32)分、(87.56±1.98)分vs(76.90±2.47)分]，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)結(jié)合玻璃酸鈉及中藥導(dǎo)入治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可明顯緩解患者局部疼痛癥狀并改善膝關(guān)節(jié)功能。

關(guān)節(jié)鏡檢查；膝關(guān)節(jié)；骨關(guān)節(jié)炎；玻璃酸鈉；中藥導(dǎo)入；療效

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是一種危害中老年人健康的慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，發(fā)病率在四肢骨關(guān)節(jié)病中居首位，是一種常見的、多發(fā)的骨科疾病。隨著我國老齡化進(jìn)程的加快，發(fā)生該病的患者也越來越多，而且該病的病程長、病情復(fù)雜，治療困難，療效不確切，給患者及家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。目前對本病大多數(shù)釆用藥物、物理、手術(shù)(關(guān)節(jié)置換)等治療，均取得了一定程度的效果，對于較嚴(yán)重的K0A患者，單純的保守療法效果欠佳，常需手術(shù)治療，而關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大，費(fèi)用高[1-3]。我院自2012年開始采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)結(jié)合玻璃酸鈉及中藥導(dǎo)入治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月至2014年8月間我科收治的69例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，按入院順序編號，根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組。對照組33例，男性17例，女性16例；年齡46～76歲，平均(62.3±3.4)歲；病程(0.5±2.3)年；單膝23例，雙膝10例；關(guān)節(jié)功能Ⅱ級22例、Ⅲ級11例。觀察組36例，男性19例，女性17例；年齡51～73歲，平均(63.2±4.2)歲；病程(0.8±3.1)年；單膝25例，雙膝11例；關(guān)節(jié)功能Ⅱ級24例、Ⅲ級12例。所有患者均簽署研究治療同意書。兩組患者的年齡、性別、病程、關(guān)節(jié)功能分級、治療前VAS評分(Visual Analogue Score)和膝關(guān)節(jié)功能Lysholm綜合評分[4]等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇 ①診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷采用美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及關(guān)節(jié)功能分級；②納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療前兩周未應(yīng)用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物者，X線分級標(biāo)準(zhǔn)屬于Ⅱ～Ⅲ級,軟骨損害屬Ⅱ級以上的患者；③排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器病變、血液系統(tǒng)疾患和其他惡性病變的患者；其他致病因素(如結(jié)核、腫瘤、骨折等者)；過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者及依從性不高，無法順利完成隨訪者。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)：選硬膜外麻醉，取仰臥位，患肢驅(qū)血、上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，選擇前內(nèi)、前外入路，置入關(guān)節(jié)鏡，依次探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)。根據(jù)鏡檢結(jié)果進(jìn)行鏡下操作，具體包括：①刨削增生肥厚的滑膜組織；②磨削骨贅，解除影響關(guān)節(jié)活動的骨性阻擋；③修整磨損的半月板，清除關(guān)節(jié)內(nèi)剝脫分離和不穩(wěn)定的軟骨碎片，取出游離體；④若髕股關(guān)節(jié)面磨損可進(jìn)一步松解導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)活動異常的外側(cè)支持帶；⑤進(jìn)行退變軟骨或剝脫灶表面清理；⑥關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)，即采用3 000～6 000 ml生理鹽水持續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔，直至沖出液清亮為止。術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)置1條負(fù)壓引流管，膝關(guān)節(jié)使用彈力繃帶包扎，手術(shù)后冰敷患膝關(guān)節(jié)24 h，術(shù)后24～48 h拔除引流管后進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10960136，2010-09-30)，每周1次，4周為一個療程，同時開始膝關(guān)節(jié)的主被動功能鍛煉。術(shù)后第3天開始取患膝內(nèi)外膝眼采用我院自制的藥導(dǎo)方(由乳香、白芍、牛膝羌活、透骨草等中藥組成)熬制成的藥液浸濕小藥塾，行中藥超聲藥物導(dǎo)入治療(儀器：北京翔云電子設(shè)備廠生產(chǎn)型號為K8831一M的電腦中頻電療儀)；將藥塾放在正極，然后根據(jù)患者的承受能力調(diào)節(jié)大小，以患者能夠耐受，有溫?zé)?、輕微針刺感為宜，30 min/次，每天1次，療程4周[5]。

1.3.2 對照組 采用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每周1次，4周為一個療程，充分活動膝關(guān)節(jié)，使藥物均勻分布于關(guān)節(jié)腔。同時采用我院自制的藥導(dǎo)方行中藥超聲藥物導(dǎo)入治療，30 min/次，每天一次，療程4周(注射用玻璃酸鈉及藥導(dǎo)方同觀察組)。對于合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的患者治療隨訪期間允許服用降糖、降壓等基礎(chǔ)藥物，但禁止服用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥及注射糖皮質(zhì)激素類藥物。

1.4 術(shù)后評估 術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月分別對患者進(jìn)行隨訪。采用視覺模擬評分法(VAS)對患者疼痛的程度進(jìn)行評定：在白紙上畫一條10 cm線段，平均分成10等份，疼痛最劇烈記為“10”，無疼痛記為“0”，從“0”至“10”則分別代表不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺將自己發(fā)生疼痛的程度標(biāo)注在此線上，用直尺測量出該位置所對應(yīng)數(shù)值，即為患者的疼痛評分。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分對患者進(jìn)行評價(jià)，包括跛行、支撐、絞鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲8個項(xiàng)目，根據(jù)癥狀輕重評分，取各項(xiàng)評分之和，總分滿分100分，評分為95～100分為優(yōu)秀，84～94分為良好，60～83分為及格，60分以下為不及格。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者各個時間節(jié)點(diǎn)VAS評分比較 兩組患者治療后各個時間節(jié)點(diǎn)的VAS疼痛評分均較治療前明顯降低，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組治療后各個時間節(jié)點(diǎn)的VAS疼痛評分均優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的VAS疼痛評分比較(±s，分)

表1 兩組患者治療前后的VAS疼痛評分比較(±s，分)

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組(n=36)對照組(n=33) t值P值膝關(guān)節(jié)數(shù)45 42治療前6.3±1.5 6.1±1.8 1.57 0.113治療1個月3.2±0.7a3.4±1.0a2.12 0.042治療3個月3.0±0.5a3.2±0.6a2.18 0.036治療6個月2.8±0.5a2.9±0.7a2.32 0.027術(shù)后12個月2.4±0.3a2.6±0.5a2.37 0.020

2.2 兩組患者各個時間節(jié)點(diǎn)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較 兩組患者治療后各個時間節(jié)點(diǎn)的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分均較治療前明顯升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組治療后各個時間節(jié)點(diǎn)的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分均優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較(±s，分)

表2 兩組患者治療前后的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較(±s，分)

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組(n=36)對照組(n=33) t值P值治療12個月87.56±1.98a76.90±2.47a2.88 0.005膝關(guān)節(jié)數(shù)45 42治療前43.23±1.89 44.41±2.08 1.81 0.082治療1個月后78.34±1.65a64.57±1.74a2.05 0.041治療3個月80.32±2.43a68.63±3.31a2.36 0.020治療6個月84.65±3.49a72.62±2.32a2.55 0.015

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是以膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性退變，主要累及骨、軟骨、滑膜及關(guān)節(jié)周圍支持結(jié)構(gòu)的疾病。病理改變早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨纖維化，即軟骨軟化、剝落并向深層延伸，進(jìn)行性發(fā)展使負(fù)重區(qū)軟骨變薄、破壞，關(guān)節(jié)表面的軟骨破潰、脫落，軟骨下骨外露。同時，隨著軟骨基質(zhì)的崩解和剝落，大量破裂的軟骨碎屑刺激產(chǎn)生多種炎性介質(zhì)，使軟骨細(xì)胞釋放更多的基質(zhì)溶解酶，既加重滑膜炎癥，又進(jìn)一步損害軟骨，形成惡性循環(huán)。KOA發(fā)生發(fā)展是機(jī)械性力學(xué)因素和生物化學(xué)代謝因素是相互作用的結(jié)果[6-11]。

因此，KOA治療應(yīng)清除關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥介質(zhì)和病損組織，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的光滑平整，盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)軟組織平衡以達(dá)到平衡穩(wěn)定關(guān)節(jié)的目的。我們通過關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行的關(guān)節(jié)腔沖洗、肥大增生滑膜的有限清除、軟骨創(chuàng)削成形術(shù)、軟骨碎屑及游離體清除、半月板的修整、增生骨贅清除、鉆孔、關(guān)節(jié)松解等操作無不圍繞此目的入手。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已成為骨關(guān)節(jié)外科常規(guī)診療手段。近年來膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)迅猛發(fā)展和日趨成熟，其作為一種檢查手段的同時，針對病變進(jìn)行治療亦取得了良好的臨床療效，成為治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的常規(guī)方法[12]。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、出血少、下地時間早、功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，越來越被患者認(rèn)可和接受。本組資料中進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡選擇性、有限化清理術(shù)的36例患者，其術(shù)后4周Lysholm評分顯著高于對照組，雖然其不能完全恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)和去除骨性關(guān)節(jié)炎病因，只是減輕臨床癥狀和暫緩病變的發(fā)展，但可通過清除軟骨碎屑、炎性介質(zhì)和游離體，調(diào)整關(guān)節(jié)的滲透壓，改善關(guān)節(jié)內(nèi)在環(huán)境和修整軟骨面，改善軟組織平衡，從而有效地減少滑膜刺激癥狀和炎癥反應(yīng)，有利于解除運(yùn)動軌跡的阻擋和撞擊，從而達(dá)到緩解KOA的癥狀和改善關(guān)節(jié)功能的目的[13-14]。

中藥導(dǎo)入法是通過電離子治療儀將中藥材煎汁制成的藥液、中藥提取物或中藥材浸酒制成的藥酒以離子狀態(tài)導(dǎo)入病變部位以發(fā)揮作用的治療方法，藥物有效成分積聚于病灶形成離子堆，增強(qiáng)了中藥的滲透吸收能力。離子低頻電流可以促進(jìn)病灶血液循環(huán)和新陳代謝，擴(kuò)張毛細(xì)血管，提高細(xì)胞膜通透性，有利于藥物成分透皮吸收，使藥物直達(dá)病灶，充分發(fā)揮藥物溫經(jīng)通絡(luò)、行淤止痛的作用；同時有利于滑膜炎癥及病變區(qū)域組織再生修復(fù)，減少組織液滲出，緩解局部水腫對神經(jīng)的壓迫；另對神經(jīng)和肌肉細(xì)胞的刺激興奮有模擬按摩的作用，使肌肉放松，肌張力下降，從而改善關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本組中通過對自制的藥導(dǎo)方進(jìn)行離子導(dǎo)入治療，患者容易接受，舒適性好，效果明顯，作為一種將中藥的外用與現(xiàn)代物理療法相結(jié)合的產(chǎn)物，能更好的發(fā)揮中藥的局部治療作用[15-17]。

玻璃酸鈉為軟骨基質(zhì)和關(guān)節(jié)液的重要組成成分，具有潤滑和減少組織間磨損作用；同時發(fā)揮彈性作用，緩沖應(yīng)力對關(guān)節(jié)軟骨的沖擊；緩解組織炎癥反應(yīng)作用。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射外源性玻璃酸鈉，可提高關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉的濃度，恢復(fù)關(guān)節(jié)液的黏彈性，起到潤滑和營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨的作用，同時還可以促進(jìn)內(nèi)源性透明質(zhì)酸的合成，從而恢復(fù)和穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)微環(huán)境，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生，緩解疼痛和增加關(guān)節(jié)活動度。本組臨床研究發(fā)現(xiàn)玻璃酸納是治療KOA的一種安全有效的藥物，可以緩解臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)活動功能，達(dá)到治療KOA和阻止病情進(jìn)展療效的目的，與文獻(xiàn)報(bào)道[18-19]一致。

通過本臨床研究的結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)結(jié)合玻璃酸鈉及中藥導(dǎo)入治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎能顯著改善患膝關(guān)節(jié)的臨床癥狀，明顯減輕關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)活動功能，具有協(xié)同作用，聯(lián)合應(yīng)用療效確切，遠(yuǎn)期療效良好，且在研究過程中未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，統(tǒng)計(jì)學(xué)資料分析表明其療效明顯優(yōu)于單純采用腔內(nèi)注射玻璃酸鈉及中藥導(dǎo)入治療。

綜上所述，將現(xiàn)代的關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)與傳統(tǒng)的中藥導(dǎo)入相結(jié)合，把祖國傳統(tǒng)中藥外治法和現(xiàn)代科技及微創(chuàng)手術(shù)有機(jī)結(jié)合，發(fā)揮各自的優(yōu)勢和特色，既可消炎止痛，又可以修復(fù)與保護(hù)軟骨，從而延緩病程的進(jìn)展，起到標(biāo)本兼治的效果，具有臨床推廣價(jià)值。

[1]李肇端,周汾,王曼,等.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射消炎鎮(zhèn)痛液復(fù)合玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)炎[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科,2013,19(5):583-584.

[2]黃儉,陳路遙,吳緯偉.中醫(yī)骨科康復(fù)治療老年骨性關(guān)節(jié)炎124例療效分析[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,11(5):468-469.

[3]陳偉,姜興鵬,李勇華,等.三位一體療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2009,25(1):2-3.

[4]Lysholm J,Gillquis J.Evaluation of knee ligaent surgery results with speeialemphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med, 1982,10(3):150-154.

[5]劉玉杰,王志剛,李眾利,等.關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理術(shù)治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[J].中華老年多器官疾病雜志,2004,3(1):28-30.

[6]衛(wèi)小春.關(guān)節(jié)軟骨[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2007:10-11.

[7]江蓉星,熊華,金桂花.骨性關(guān)節(jié)炎的臨床治療研究概況[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2003,11(1):57-59.

[8]Denis C,Isabelle A,Aline D,et al.Altered mineralization of human osteoarthritis osteoblasts is attributable to abnormal type I collagen production[J].Arthritis&Rheumatism,2009,60(5):1438-1450.

[9]Huebner JL,Hanes MA,Beekman B,et al.A comparative analysis of bone and cartilage metabolism in two strains of guinea pig with varying degrees of naturally occurring osteoarthritis[J].Osteoarthritis Cartilage,2002,10(10):758-767.

[10]Bettica P,Cline G,Hart DJ,et al.Evidence for increased bone resorption in patients with progressive knee osteoarthritis:to ngitudinal results from the Chingford study[J].Arthritis Rheum,2002,46(12): 3178-3184.

[11]韓峰.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23 (5):128-130.

[12]王洋,梁煒,陸思偉,等.關(guān)節(jié)鏡下有限清理聯(lián)合骨贅清除治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2015,26(4):514-516.

[13]Day B,The indications for arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee[J].Orthop Clin NorthAm,2005,36(4):413-417.

[14]Moseley JB,0′Malley K,Petersen NJ,et al.A controlled trial of arthroscopy surgery for osteoarthritis of the knee[J].N Engl J Med, 2002,347(1):81-88.

[15]王慶甫,祁印澤,陳兆軍.超聲電導(dǎo)透射通絡(luò)止痛中藥外治膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,33(4):283-285.

[16]范國勛.中藥內(nèi)服配合離子導(dǎo)入治療膝骨性關(guān)節(jié)炎66例[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2005,21(8):461.

[17]孫超,馮俊奇,孫軍強(qiáng),等.中藥離子導(dǎo)入治療膝骨關(guān)節(jié)炎75例[J].人民軍醫(yī),2009,52(6):378.

[18]姜貴云,鞠智卿,楊曉蓮,等.玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射配合蠟療和超激光治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎60例[J].中國老年學(xué)雜志,2013, 33(3):1397-1399.

[19]路瑩,車明學(xué),張震宇,等.玻璃酸鈉聯(lián)合曲安奈德治療中老年膝關(guān)節(jié)炎的療效[J].中國老年學(xué)雜志,2014,34(11):6208-6209.

684.3R

B

1003—6350（2016）07—1160—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.07.046

2015-06-18)

謝行思。E-mail：13722754@qq.com