劉維政
(佛山市中醫(yī)院普通外科,廣東 佛山 528000)
多發(fā)傷患者腹部閉合傷的診斷與手術(shù)時機探討
劉維政
(佛山市中醫(yī)院普通外科,廣東 佛山 528000)
目的 探討多發(fā)傷患者腹部閉合傷的診斷與手術(shù)時機,為提高救治率提供參考。方法回顧性分析我院2013年1月至2014年12月125例多發(fā)傷患者腹部閉合傷的診治情況。結(jié)果118例腹部閉合傷患者采用手術(shù)治療,其中脾切除51例次;脾修補28例次;肝部分切除9例次;肝修補34例次;胃修補9例次;尿道膀朧修補15例次;空、回腸部分切除4例次;空、回腸修補3例次;降、乙狀結(jié)腸修補、造痰3例次;升、橫結(jié)腸修補2例次;腸系膜、大網(wǎng)膜修補2例次;胰、12指腸切除1例次;12指腸修補6例次;7例單純腎挫傷患者采用保守治療。手術(shù)治療118例患者中91例臟器損傷破裂合并休克患者行急期手術(shù),手術(shù)時間在傷后6 h內(nèi)進行,其中18例合并腦部大血管損傷患者由兩組醫(yī)生同時手術(shù);27例腹部傷情穩(wěn)定,無生命危險的患者行擇期手術(shù),手術(shù)時間為傷后3~7 d;腹部傷痊愈113例,痊愈率為95.76%,死亡5例,死亡率為4.24%;保守治療的7例患者腹部傷均痊愈,痊愈率為100.00%。結(jié)論超聲、腹腔穿刺探查及腹部CT檢查等在診斷腹部閉合傷中的陽性率較高,可聯(lián)合使用進行全面診斷,根據(jù)多發(fā)傷處理原則和處理順序,根據(jù)患者的傷情選擇合適的手術(shù)時機并兼顧多發(fā)傷,可提高救治成功率。
多發(fā)傷;腹部閉合傷;診斷;手術(shù)時機
隨著交通運輸業(yè)和現(xiàn)代工業(yè)的飛速發(fā)展,各種事故的發(fā)生率居高不下,腹部外傷是最常見的損傷之一,其中約80%為腹部閉合傷[1]。由于腹部器官多,損傷后情況復(fù)雜,如不能準確診斷及時治療,后果十分嚴重[2]。本研究對我院多發(fā)傷患者腹部閉合傷的診治情況進行分析,旨在為今后的救治積累經(jīng)驗,現(xiàn)報道如下:
1.1 一般資料 選取我院2013年1月至2014年12月收治的125例多發(fā)傷合并腹部閉合傷患者,其中男性78例,女性47例;年齡18~72歲,平均(43.7±14.5)歲;致傷原因分別為交通事故81例、高空墜落傷24例、擠壓受傷20例;受傷至入院時間1~5 h,平均(2.7±0.9)h;受傷部位分別為2處39例,3處36例,4處36例,5處9例,6處5例;有休克表現(xiàn)者31例,見表1。
表1 125例患者多發(fā)傷合并腹部閉合傷情況
1.2 納入及排除標準 納入研究的患者均經(jīng)手術(shù)探查或腹部CT檢查確診為腹部閉合性損傷,且合并1處或多處其他部位損傷;排除開放性腹部損傷及病例資料信息不全患者。
1.3 臨床表現(xiàn) 患者均有明確的外傷史,其中59例患者有典型腹膜炎刺激體征,占47.2%;31例伴失血或創(chuàng)傷性休克,占24.8%;102例有不同程度的腹部壓痛、反跳痛或腹肌強直緊張,占81.6%;91例有惡心、嘔吐表現(xiàn),占72.8%;29例腹脹,占23.2%,11例血尿,占8.8%;9例便血,占7.2%;87例發(fā)熱,畏寒,占69.6%。
1.4 診斷方法 入院后詳細了解患者的受傷史,包括受傷時間、原因、致傷條件及受傷部位等,仔細觀察全身情況及臨床表現(xiàn)。所有患者均行腹腔診斷性穿刺及超聲檢查,其中腹腔診斷性穿刺陽性111例,陽性率為88.88%,超聲檢查陽性102例,陽性率為81.60%;51例行腹部增強CT掃描,陽性46例,陽性率為90.20%;29例行腹部X平片檢查,13例顯示隔下游離氣體,占44.83%;實驗室檢查39例血紅蛋白<8 g,占31.20%;39例患者血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)升高,占31.20%;陽性患者118例行剖腹探查并手術(shù)。
1.5 治療方法 118例腹部閉合傷患者采用手術(shù)治療,其中脾切除51例次;脾修補28例次;肝部分切除9例次;肝修補34例次;胃修補9例次;尿道膀朧修補15例次;空、回腸部分切除4例次;空、回腸修補3例次;降、乙狀結(jié)腸修補、造痰3例次;升、橫結(jié)腸修補2例次;腸系膜、大網(wǎng)膜修補2例次;胰、12指腸切除1例次;12指腸修補6例次;7例單純腎挫傷患者采用保守治療。
118例患者中91例臟器損傷破裂合并休克患者行急期手術(shù),手術(shù)時間在傷后6 h內(nèi)進行,其中18例合并腦部大血管損傷患者由兩組醫(yī)生同時手術(shù);27例腹部傷情穩(wěn)定,無生命危險的患者行擇期手術(shù),手術(shù)時間為傷后3~7 d;腹部傷痊愈113例,痊愈率為95.76%,死亡5例,其中1例為腹內(nèi)出血漏診,1例為胸腔大出血,3例為重型顱腦損傷;死亡率為4.24%;保守治療的7例患者腹部傷均痊愈,痊愈率為100.00%。
各種事故是造成腹部閉合性損傷的主要原因,特點為病情進展快,并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高[3]。據(jù)統(tǒng)計,各種事故損傷死亡患者中死于腹部損傷的占20%~30%[4-5],死亡原因一方面是患者傷情嚴重,另一方面與漏診誤治有關(guān)。因此全面準確診斷腹部傷情,并正確處理、把握手術(shù)時機十分重要。
筆者回顧性分析了本院125例多發(fā)傷患者腹部閉合傷的診斷和治療情況,腹部臟器損傷以脾臟損傷最多,79例次,占其次為肝損傷43例?;颊叩呐R床表現(xiàn)主要有腹部疼痛、腹肌強直緊張、典型腹膜炎刺激體征、休克、腹脹及出血等。腹部閉合傷的診斷方法較多,超聲是早期診斷的重要工具。國外大樣本研究顯示,1 000例閉合性腹部損傷患者超聲檢查準確率為88%,特異性為95%,對于腹腔內(nèi)出血的敏感性更高,可達96%~100%[6-7]。本組患者均行腹部超聲檢查,陽性率為81.60%,與國外報道超聲診斷準確率基本相符。本組患者在超聲診斷的同時還全面了解病史,仔細觀察全身情況,在診斷其他部位傷情的基礎(chǔ)上不放松對腹部損傷的診斷,所有患者均進行腹腔診斷性穿刺,陽性率為88.88%。實驗室檢查39例ALT等升高的患者結(jié)合腹部超聲、腹腔穿刺及癥狀體征確診為肝損傷。
本組118例多發(fā)傷伴腹部閉合傷的手術(shù)時機和處理順序均根據(jù)患者各部位傷情嚴重程度和病情進展而定,根據(jù)腹部臟器損傷類型分別進行了脾切除、脾修補、肝部分切除、肝修補、胃修補、尿道膀朧修補及十二指腸切除、修補等,腹部傷痊愈113例,痊愈率為95.76%,死亡5例,其中1例為腹內(nèi)出血漏診,1例為胸腔大出血,3例為重型顱腦損傷;死亡率為4.24%;保守治療的7例患者腹部傷均痊愈,痊愈率為100.00%。獲得了較好的效果。
腹部閉合傷的準確診斷是正確處置的前提[8]。眾所周知,多發(fā)傷患者由于受損部位多,傷后各處癥狀體征表現(xiàn)輕重不一,容易相互掩蓋,導(dǎo)致診斷難度加大[9-10]。如本組患者中1例腹內(nèi)出血患者合并顱腦損傷,因意識障礙掩蓋了腹部損傷,探查確診后由于血壓驟降、搶救不及死亡。因此,接診后詳細了解受傷史,仔細觀察患者全身情況對確定有無腹腔臟器損傷,損傷臟器及損傷程度有一定的幫助。在正確診斷的基礎(chǔ)上手術(shù)時機的選擇也至關(guān)重要。多發(fā)傷患者合并腹部閉合傷時,絕大多數(shù)需要手術(shù)控制損傷和出血,本組125例患者中118例需要手術(shù)治療,占94.40%。其中91例臟器損傷破裂合并休克患者行急期手術(shù),手術(shù)時間在傷后6 h內(nèi)進行。急期手術(shù)可及時修復(fù)損傷的腹腔臟器,使血容量不再丟失,不僅對糾正失血性休克具有積極的作用,還利于其他損傷的處理,因此筆者認為,對于實質(zhì)性臟器損傷合并出血生休克患者,如具備手術(shù)指征應(yīng)及時手術(shù),如合并其他損傷可安排兩組醫(yī)生同時手術(shù);即使患者處于休克狀態(tài)也不例外,可邊手術(shù)邊抗休克治療;對于腹部傷情穩(wěn)定,無生命危險的患者可擇期手術(shù),無手術(shù)指征的給予保守治療。
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1003—6350(2016)07—1152—02
10.3969/j.issn.1003-6350.2016.07.042
2015-09-24)
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