劉維政

(佛山市中醫(yī)院普通外科，廣東 佛山 528000)

多發(fā)傷患者腹部閉合傷的診斷與手術(shù)時(shí)機(jī)探討

劉維政

(佛山市中醫(yī)院普通外科，廣東 佛山 528000)

目的 探討多發(fā)傷患者腹部閉合傷的診斷與手術(shù)時(shí)機(jī)，為提高救治率提供參考。方法回顧性分析我院2013年1月至2014年12月125例多發(fā)傷患者腹部閉合傷的診治情況。結(jié)果118例腹部閉合傷患者采用手術(shù)治療，其中脾切除51例次；脾修補(bǔ)28例次；肝部分切除9例次；肝修補(bǔ)34例次；胃修補(bǔ)9例次；尿道膀朧修補(bǔ)15例次；空、回腸部分切除4例次；空、回腸修補(bǔ)3例次；降、乙狀結(jié)腸修補(bǔ)、造痰3例次；升、橫結(jié)腸修補(bǔ)2例次；腸系膜、大網(wǎng)膜修補(bǔ)2例次；胰、12指腸切除1例次；12指腸修補(bǔ)6例次；7例單純腎挫傷患者采用保守治療。手術(shù)治療118例患者中91例臟器損傷破裂合并休克患者行急期手術(shù)，手術(shù)時(shí)間在傷后6 h內(nèi)進(jìn)行，其中18例合并腦部大血管損傷患者由兩組醫(yī)生同時(shí)手術(shù)；27例腹部傷情穩(wěn)定，無(wú)生命危險(xiǎn)的患者行擇期手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為傷后3～7 d；腹部傷痊愈113例，痊愈率為95.76%，死亡5例，死亡率為4.24%；保守治療的7例患者腹部傷均痊愈，痊愈率為100.00%。結(jié)論超聲、腹腔穿刺探查及腹部CT檢查等在診斷腹部閉合傷中的陽(yáng)性率較高，可聯(lián)合使用進(jìn)行全面診斷，根據(jù)多發(fā)傷處理原則和處理順序，根據(jù)患者的傷情選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)并兼顧多發(fā)傷，可提高救治成功率。

多發(fā)傷；腹部閉合傷；診斷；手術(shù)時(shí)機(jī)

隨著交通運(yùn)輸業(yè)和現(xiàn)代工業(yè)的飛速發(fā)展，各種事故的發(fā)生率居高不下，腹部外傷是最常見(jiàn)的損傷之一，其中約80%為腹部閉合傷[1]。由于腹部器官多，損傷后情況復(fù)雜，如不能準(zhǔn)確診斷及時(shí)治療，后果十分嚴(yán)重[2]。本研究對(duì)我院多發(fā)傷患者腹部閉合傷的診治情況進(jìn)行分析，旨在為今后的救治積累經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1月至2014年12月收治的125例多發(fā)傷合并腹部閉合傷患者，其中男性78例，女性47例；年齡18～72歲，平均(43.7±14.5)歲；致傷原因分別為交通事故81例、高空墜落傷24例、擠壓受傷20例；受傷至入院時(shí)間1～5 h，平均(2.7±0.9)h；受傷部位分別為2處39例，3處36例，4處36例，5處9例，6處5例；有休克表現(xiàn)者31例，見(jiàn)表1。

表1 125例患者多發(fā)傷合并腹部閉合傷情況

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入研究的患者均經(jīng)手術(shù)探查或腹部CT檢查確診為腹部閉合性損傷，且合并1處或多處其他部位損傷；排除開(kāi)放性腹部損傷及病例資料信息不全患者。

1.3 臨床表現(xiàn) 患者均有明確的外傷史，其中59例患者有典型腹膜炎刺激體征，占47.2%；31例伴失血或創(chuàng)傷性休克，占24.8%；102例有不同程度的腹部壓痛、反跳痛或腹肌強(qiáng)直緊張，占81.6%；91例有惡心、嘔吐表現(xiàn)，占72.8%；29例腹脹，占23.2%，11例血尿，占8.8%；9例便血，占7.2%；87例發(fā)熱，畏寒，占69.6%。

1.4 診斷方法 入院后詳細(xì)了解患者的受傷史，包括受傷時(shí)間、原因、致傷條件及受傷部位等，仔細(xì)觀察全身情況及臨床表現(xiàn)。所有患者均行腹腔診斷性穿刺及超聲檢查，其中腹腔診斷性穿刺陽(yáng)性111例，陽(yáng)性率為88.88%，超聲檢查陽(yáng)性102例，陽(yáng)性率為81.60%；51例行腹部增強(qiáng)CT掃描，陽(yáng)性46例，陽(yáng)性率為90.20%；29例行腹部X平片檢查，13例顯示隔下游離氣體，占44.83%；實(shí)驗(yàn)室檢查39例血紅蛋白＜8 g，占31.20%；39例患者血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)升高，占31.20%；陽(yáng)性患者118例行剖腹探查并手術(shù)。

1.5 治療方法 118例腹部閉合傷患者采用手術(shù)治療，其中脾切除51例次；脾修補(bǔ)28例次；肝部分切除9例次；肝修補(bǔ)34例次；胃修補(bǔ)9例次；尿道膀朧修補(bǔ)15例次；空、回腸部分切除4例次；空、回腸修補(bǔ)3例次；降、乙狀結(jié)腸修補(bǔ)、造痰3例次；升、橫結(jié)腸修補(bǔ)2例次；腸系膜、大網(wǎng)膜修補(bǔ)2例次；胰、12指腸切除1例次；12指腸修補(bǔ)6例次；7例單純腎挫傷患者采用保守治療。

2 結(jié) 果

118例患者中91例臟器損傷破裂合并休克患者行急期手術(shù)，手術(shù)時(shí)間在傷后6 h內(nèi)進(jìn)行，其中18例合并腦部大血管損傷患者由兩組醫(yī)生同時(shí)手術(shù)；27例腹部傷情穩(wěn)定，無(wú)生命危險(xiǎn)的患者行擇期手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為傷后3～7 d；腹部傷痊愈113例，痊愈率為95.76%，死亡5例，其中1例為腹內(nèi)出血漏診，1例為胸腔大出血，3例為重型顱腦損傷；死亡率為4.24%；保守治療的7例患者腹部傷均痊愈，痊愈率為100.00%。

3 討 論

各種事故是造成腹部閉合性損傷的主要原因，特點(diǎn)為病情進(jìn)展快，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，各種事故損傷死亡患者中死于腹部損傷的占20%～30%[4-5]，死亡原因一方面是患者傷情嚴(yán)重，另一方面與漏診誤治有關(guān)。因此全面準(zhǔn)確診斷腹部傷情，并正確處理、把握手術(shù)時(shí)機(jī)十分重要。

筆者回顧性分析了本院125例多發(fā)傷患者腹部閉合傷的診斷和治療情況，腹部臟器損傷以脾臟損傷最多，79例次，占其次為肝損傷43例?；颊叩呐R床表現(xiàn)主要有腹部疼痛、腹肌強(qiáng)直緊張、典型腹膜炎刺激體征、休克、腹脹及出血等。腹部閉合傷的診斷方法較多，超聲是早期診斷的重要工具。國(guó)外大樣本研究顯示，1 000例閉合性腹部損傷患者超聲檢查準(zhǔn)確率為88%，特異性為95%，對(duì)于腹腔內(nèi)出血的敏感性更高，可達(dá)96%～100%[6-7]。本組患者均行腹部超聲檢查，陽(yáng)性率為81.60%，與國(guó)外報(bào)道超聲診斷準(zhǔn)確率基本相符。本組患者在超聲診斷的同時(shí)還全面了解病史，仔細(xì)觀察全身情況，在診斷其他部位傷情的基礎(chǔ)上不放松對(duì)腹部損傷的診斷，所有患者均進(jìn)行腹腔診斷性穿刺，陽(yáng)性率為88.88%。實(shí)驗(yàn)室檢查39例ALT等升高的患者結(jié)合腹部超聲、腹腔穿刺及癥狀體征確診為肝損傷。

本組118例多發(fā)傷伴腹部閉合傷的手術(shù)時(shí)機(jī)和處理順序均根據(jù)患者各部位傷情嚴(yán)重程度和病情進(jìn)展而定，根據(jù)腹部臟器損傷類型分別進(jìn)行了脾切除、脾修補(bǔ)、肝部分切除、肝修補(bǔ)、胃修補(bǔ)、尿道膀朧修補(bǔ)及十二指腸切除、修補(bǔ)等，腹部傷痊愈113例，痊愈率為95.76%，死亡5例，其中1例為腹內(nèi)出血漏診，1例為胸腔大出血，3例為重型顱腦損傷；死亡率為4.24%；保守治療的7例患者腹部傷均痊愈，痊愈率為100.00%。獲得了較好的效果。

腹部閉合傷的準(zhǔn)確診斷是正確處置的前提[8]。眾所周知，多發(fā)傷患者由于受損部位多，傷后各處癥狀體征表現(xiàn)輕重不一，容易相互掩蓋，導(dǎo)致診斷難度加大[9-10]。如本組患者中1例腹內(nèi)出血患者合并顱腦損傷，因意識(shí)障礙掩蓋了腹部損傷，探查確診后由于血壓驟降、搶救不及死亡。因此，接診后詳細(xì)了解受傷史，仔細(xì)觀察患者全身情況對(duì)確定有無(wú)腹腔臟器損傷，損傷臟器及損傷程度有一定的幫助。在正確診斷的基礎(chǔ)上手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也至關(guān)重要。多發(fā)傷患者合并腹部閉合傷時(shí)，絕大多數(shù)需要手術(shù)控制損傷和出血，本組125例患者中118例需要手術(shù)治療，占94.40%。其中91例臟器損傷破裂合并休克患者行急期手術(shù)，手術(shù)時(shí)間在傷后6 h內(nèi)進(jìn)行。急期手術(shù)可及時(shí)修復(fù)損傷的腹腔臟器，使血容量不再丟失，不僅對(duì)糾正失血性休克具有積極的作用，還利于其他損傷的處理，因此筆者認(rèn)為，對(duì)于實(shí)質(zhì)性臟器損傷合并出血生休克患者，如具備手術(shù)指征應(yīng)及時(shí)手術(shù)，如合并其他損傷可安排兩組醫(yī)生同時(shí)手術(shù)；即使患者處于休克狀態(tài)也不例外，可邊手術(shù)邊抗休克治療；對(duì)于腹部傷情穩(wěn)定，無(wú)生命危險(xiǎn)的患者可擇期手術(shù)，無(wú)手術(shù)指征的給予保守治療。

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1003—6350（2016）07—1152—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.07.042

2015-09-24)

劉維政。E-mail：12999hy@163.com