崔明明，黃穎，劉紫凝，李綿莎，藍(lán)登科，張熹煜，何德平，寧莉力，莫燦輝，李慧麗，邱先英

(1.廣州市天河區(qū)沙東街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510500；2.廣東省中醫(yī)院呼吸科，廣東 廣州 510000；3.鶴山市中醫(yī)院內(nèi)一科，廣東 江門 529700)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

不同干預(yù)措施對(duì)社區(qū)慢性阻塞性肺疾病患者生存質(zhì)量的影響

崔明明1，黃穎2，劉紫凝1，李綿莎1，藍(lán)登科3，張熹煜2，何德平2，寧莉力2，莫燦輝2，李慧麗2，邱先英2

(1.廣州市天河區(qū)沙東街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510500；2.廣東省中醫(yī)院呼吸科，廣東 廣州 510000；3.鶴山市中醫(yī)院內(nèi)一科，廣東 江門 529700)

目的 研究不同干預(yù)措施對(duì)社區(qū)慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者生存質(zhì)量的影響。方法選擇2014年5月至2015年5月來(lái)我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的中重度COPD患者44例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組各22例。兩組患者均按照指南規(guī)范給予藥物治療，對(duì)照組同時(shí)給予常規(guī)運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)，觀察組在此基礎(chǔ)上增加呼吸訓(xùn)練、家庭氧療和心理干預(yù)等綜合康復(fù)措施，指導(dǎo)隨訪6個(gè)月。比較兩組患者治療后的日常生活評(píng)分(ADL)、肺功能、生存質(zhì)量、心理狀況和并發(fā)癥情況。結(jié)果指導(dǎo)康復(fù)干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者的ADL評(píng)分為(5.02±0.8)分，高于對(duì)照組的(4.23±1.2)分；呼吸頻率為(25.6±2.8)次/min，低于對(duì)照組的(33.1±5.2)次/min；心理狀況評(píng)分(152.1±19.6)分，低于對(duì)照組的(180.1±26.4)分；以上各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；康復(fù)干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者在生理機(jī)能[(82±6.1)分]、生理職能[(81.8±5.6)分]、身體健康[(86.5±3.2)分]及社會(huì)能力[(82.2± 3.7)分]評(píng)分方面高于對(duì)照組[(73±5.5)分、(72.5±4.9)分、(74.9±2.9)分、(70.8±5.4)分]，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；在軀體疼痛[(86.4±4.9)分]、精神健康[(79.4±3.4)分]、情感職能[(76.8±4.1)分]、精力方面[(88.1±5.6)分]的評(píng)分高于對(duì)照組[(75.6±8.5)分、(72.5±6.6)分、(69.7±3.3)分、(78.9±5.4)分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組心理狀況評(píng)分為(152.1±19.6)分，對(duì)照組為(180.1±26.4)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論綜合干預(yù)措施能明顯改善社區(qū)COPD患者的生存質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

社區(qū)；慢性阻塞性肺疾??；綜合干預(yù)；生存質(zhì)量

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是不完全可逆的氣流受限為特征的一種氣道慢性炎癥疾病[1]。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示COPD患病率、死亡率高居全球死因第4位，已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。COPD患者由于呼吸困難導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐量下降，日常活動(dòng)受到不同程度影響，遷延反復(fù)的病情常使患者存在抑郁、焦慮等心理精神問(wèn)題，患者生存質(zhì)量較差。近10年來(lái)，我國(guó)關(guān)于COPD研究的重點(diǎn)逐步轉(zhuǎn)向肺康復(fù)范疇。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為慢性病管理的中堅(jiān)力量，在“穩(wěn)定病情預(yù)防并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量”方面發(fā)揮了重要作用。本研究旨在觀察綜合干預(yù)措施對(duì)穩(wěn)定期中重度COPD患者的康復(fù)效果，為COPD的康復(fù)訓(xùn)練提供新的手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年5月至2015年5月在我社區(qū)就診的44例中重度COPD患者，其中男性25例，女性19例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各22例。所有患者的診斷及病情分級(jí)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組2007年擬定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]。兩組患者一般情況及肺功能指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般情況及肺功能比較(±s)

表1 兩組患者的一般情況及肺功能比較(±s)

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)22 22身高(cm) 168±5.5 165±7.6 0.43＞0.05體質(zhì)量(kg) 63±12 60.5±14 0.31＞0.05年齡(歲) 63±7.1 66±5.8 0.76＞0.05 FVC(%) 51.6±8.5 50.1±6.4 0.52＞0.05 FEV1(L) 0.63±0.19 0.66±0.21 0.22＞0.05 FEV1(%) 33.5±6.9 32.5±8.1 0.17＞0.05 FEV1/FVC%(%) 55.9±8.1 58.2±6.7 0.66＞0.05

1.2 方法 兩組患者均按照指南規(guī)范給予藥物治療。

1.2.1 對(duì)照組 由系統(tǒng)受過(guò)《COPD肺康復(fù)方案》培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員評(píng)估患者肺功能基礎(chǔ)情況，分別指導(dǎo)患者進(jìn)行耐力訓(xùn)練，耐力訓(xùn)練包括快走、慢跑、臺(tái)階訓(xùn)練、太極拳、踏車、游泳等運(yùn)動(dòng)鍛煉。開(kāi)始每次堅(jiān)持5～10 min，每周2～5次，逐漸延長(zhǎng)至每次20～30 min，1次/d[4]。整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練期為6個(gè)月。

1.2.2 觀察組 在耐力訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，醫(yī)護(hù)人員增加以下三部分康復(fù)指導(dǎo)：①呼吸肌鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練、掌握呼吸操、腹式縮唇呼吸四種呼吸訓(xùn)練手段，具體操作方式參照2007版《肺康復(fù)》呼吸鍛煉章節(jié)；②家庭氧療：患者在家中配備家用制氧機(jī)，每日進(jìn)行鼻導(dǎo)管低流量吸氧，流量為1～2 L/min，濃度為25%～30%；患者必須堅(jiān)持每日吸氧，吸氧時(shí)間在10 min以上；③心理干預(yù)：在6個(gè)月的康復(fù)期內(nèi)，舉辦慢性阻塞性肺疾病自我管理小組活動(dòng)，每周固定一天上午設(shè)為活動(dòng)日，在普及治療康復(fù)知識(shí)的同時(shí)，展開(kāi)心理健康教育，通過(guò)最大化自我管理行為讓患者適應(yīng)生理心理的變化。通過(guò)參與該項(xiàng)活動(dòng)，促進(jìn)病友間的認(rèn)識(shí)互動(dòng)，建立對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信賴，緩解心理負(fù)擔(dān)及焦慮情緒，幫助其樹(shù)立信心，變被動(dòng)為主動(dòng)，積極面對(duì)治療[5]。

1.3 評(píng)估方式

1.3.1 肺功能測(cè)定 在廣東省中醫(yī)院大學(xué)城院區(qū)呼吸內(nèi)科進(jìn)行，使用德國(guó)耶格公司生產(chǎn)的Masterscreen IOS型肺功能儀測(cè)定，質(zhì)控達(dá)ATS標(biāo)準(zhǔn)。測(cè)定指標(biāo)包括：呼吸頻率、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC值。

1.3.2 ADL評(píng)價(jià) 采用“Spector法”對(duì)ADL進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括吃飯、步行、外出、購(gòu)物、洗澡、穿衣6個(gè)項(xiàng)目，完全自立記為1分,需要幫助為0分，滿分為6分。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)定 應(yīng)用生活質(zhì)量表(SF-36)，從生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康8個(gè)方面評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，分值越高，說(shuō)明生活質(zhì)量越好[7]。

1.3.4 心理狀況評(píng)定 應(yīng)用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)評(píng)分，每個(gè)項(xiàng)目采用5級(jí)評(píng)分：無(wú)(0分)，輕度(1分)，中度(2分)，重度(3分)，嚴(yán)重(4分)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的ADL和肺功能比較 康復(fù)干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者的ADL評(píng)價(jià)高于對(duì)照組，呼吸頻率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；其他各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩種患者的ADL和肺功能比較(分，±s)

表2 兩種患者的ADL和肺功能比較(分，±s)

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)22 22 ADL 4.23±1.2 5.02±0.8 3.23＜0.05呼吸頻率(次/min) 33.1±5.2 25.6±2.8 3.34＜0.05 FVC(%) 55.5±12.1 56.7±10.3 0.19＞0.05 FEV1(L) 0.75±0.19 0.78±0.21 0.44＞0.05 FEV1(%) 32.5±4.6 30.9±4.1 0.32＞0.05 FEV1/FVC(%) 59.8±4.5 59.6±6.8 0.27＞0.05

2.2 兩組患者的生活質(zhì)量比較 康復(fù)干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者在生理機(jī)能、生理職能、身體健康及社會(huì)能力評(píng)分方面高于對(duì)照組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；在軀體疼痛、精神健康、情感職能、精力方面的評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者的心理狀況比較 康復(fù)干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者的心理狀況評(píng)分顯示，除敵意、恐怖和精神病性外，總分、軀體化、強(qiáng)迫、抑郁、焦慮、敵意、偏執(zhí)、恐怖、人際關(guān)系敏感、精神病性各指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，±s)

表3 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，±s)

組別 例數(shù)精力對(duì)照組觀察組t值P值22 22生理機(jī)能73±5.5 82±6.1 2.29＜0.01生理職能72.5±4.9 81.8±5.6 3.57＜0.01軀體疼痛75.6±8.5 86.4±4.9 2.1＜0.05身體健康74.9±2.9 86.5±3.2 2.26＜0.01精神健康72.5±6.6 79.4±3.4 1.89＜0.05社會(huì)能力70.8±5.4 82.2±3.7 3.8＜0.01情感職能69.7±3.3 76.8±4.1 3.34＜0.05 78.9±5.4 88.1±5.6 3.26＜0.05

表4 兩組患者的心理狀況評(píng)分比較(分，±s)

表4 兩組患者的心理狀況評(píng)分比較(分，±s)

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)22 22總分180.1±26.4 152.1±19.6 2.88＜0.05軀體化2.8±0.9 1.5±0.3 4.21＜0.01強(qiáng)迫2.4±0.8 1.6±0.4 2.66＜0.05抑郁2.7±0.6 1.9±0.5 2.54＜0.05焦慮3.3±0.4 2.1±0.5 3.97＜0.01敵意1.9±0.3 1.8±0.2 0.65＜0.05偏執(zhí)2.2±0.5 1.6±0.3 2.21＜0.05恐怖2±0.6 1.9±0.4 0.37＞0.05人際關(guān)系敏感2.3±0.5 1.6±0.4 1.85＜0.05精神病性1.9±0.3 1.8±0.5 0.55＞0.05

3 討 論

COPD在老年人中為最常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，患者通常存在咳嗽、咳痰、氣喘等臨床特征[9]。該病由各類慢性肺部疾病發(fā)展而來(lái)，因而初期并未引起患者足夠的重視，無(wú)論就醫(yī)還是用藥都存在依從性差的情況，大部分患者在多次出現(xiàn)病情急性加重后才意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性[10]。雖然延長(zhǎng)生存時(shí)間是治療COPD的主要目標(biāo)之一，但為COPD終末期患者創(chuàng)造更舒適的生活狀態(tài)被越來(lái)越多學(xué)者所強(qiáng)調(diào)，生存質(zhì)量被列為全面評(píng)估COPD患者總體健康狀況的綜合指標(biāo)[11]。

隨著人口老齡化的到來(lái)，慢性病發(fā)病率亦逐年增長(zhǎng)，除影響個(gè)人健康外也對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成難以承受的負(fù)擔(dān)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的職能在此得到了體現(xiàn)，貼近慢性患者群的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在慢性病管理方面占有舉足輕重的地位。COPD患者的肺康復(fù)工作應(yīng)該積極在社區(qū)中開(kāi)展，這對(duì)防治疾病的急性發(fā)作，改善患者的生活質(zhì)量有極大的意義[4]。

綜合性肺康復(fù)日益受到重視，具體的康復(fù)方法多種多樣。以往的循環(huán)訓(xùn)練法對(duì)改善患者生活質(zhì)量有一定效果[12-13]，但單純功能鍛煉為患者帶來(lái)的獲益卻十分有限[14]。因此我中心嘗試用呼吸肌鍛煉、家庭氧療、心理干預(yù)等綜合措施來(lái)提高患者的康復(fù)效果。我們通過(guò)比較研究發(fā)現(xiàn)，綜合干預(yù)措施能明顯提高患者ADL評(píng)價(jià)，降低呼吸頻率，改善患者的生活質(zhì)量，使患者心理狀況好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率下降，有利于COPD患者病情的穩(wěn)定及生存質(zhì)量提高。

綜合干預(yù)措施具有較好效果，主要原因在于耐力運(yùn)動(dòng)及呼吸訓(xùn)練增強(qiáng)了患者呼吸肌群的肌力和運(yùn)動(dòng)耐力，增強(qiáng)了呼吸功能，患者活動(dòng)能力提高，能適應(yīng)日常生活；此外，家庭氧療可以糾正COPD患者的慢性缺氧狀態(tài)，改善低氧血癥帶來(lái)的多系統(tǒng)影響。長(zhǎng)期堅(jiān)持家庭氧療，還可降低肺動(dòng)脈壓，延緩肺心病進(jìn)展；心理干預(yù)是綜合康復(fù)的重要部分，研究表明，心理因素與COPD病情的急性加重密切相關(guān)，且直接影響患者的康復(fù)和預(yù)后[13]。因此，通過(guò)提高患者心理健康水平，可達(dá)到促進(jìn)其他康復(fù)措施的效果。在對(duì)COPD患者進(jìn)行各種康復(fù)訓(xùn)練前，要及時(shí)評(píng)估他們的精神心理狀態(tài)，對(duì)伴有抑郁的患者應(yīng)進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)或藥物治療，這將利于促進(jìn)他們配合康復(fù)，主動(dòng)參與到慢性病的自我控制管理中來(lái)。

在維持規(guī)范藥物治療的情況下，我們?nèi)匀恍杼剿鞲螩OPD患者實(shí)際情況的社區(qū)康復(fù)模式。本研究從耐力運(yùn)動(dòng)、呼吸肌訓(xùn)練、家庭氧療、心理干預(yù)等措施入手，發(fā)現(xiàn)綜合干預(yù)措施對(duì)于改善穩(wěn)定期中重度COPD患者的生存質(zhì)量有較好效果，值得推廣運(yùn)用。

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R563

B

1003—6350（2016）07—1142—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.07.038

2015-11-09)

2015年廣東省中醫(yī)藥局科研課題立項(xiàng)(編號(hào)：20152135)

劉紫凝。E-mail：beebee_6600@qq.com