劉光清，吳嗣澤，崔曉菁，梁嫻，柏雪菲

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，海南 ?？?570102)

聲暈及血管分布對(duì)脂肪肝局灶性脂肪缺失與肝臟惡性病變鑒別的價(jià)值

劉光清，吳嗣澤，崔曉菁，梁嫻，柏雪菲

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，海南 ?？?570102)

目的 探討聲暈、血供特征的多普勒超聲特征對(duì)非均勻性脂肪肝局灶性脂肪缺失與類似于局灶性脂肪缺失的肝臟惡性病變的鑒別價(jià)值。方法回顧性分析2012年1月至2015年8月期間在我院超聲科檢查的47例肝臟局灶性惡性病變患者的58個(gè)類似于局灶性脂肪缺失肝臟惡性病變病灶和52例脂肪肝患者的52個(gè)非典型非均勻性脂肪肝局灶性脂肪缺失的多普勒超聲特征。以聲暈、內(nèi)部血供和血流速度為參數(shù)評(píng)價(jià)其在分析非均勻性脂肪肝局灶性脂肪缺失中的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。結(jié)果肝臟惡性病變的聲像特征有聲暈、較多血管和血流信號(hào)較豐富，脈沖多普勒檢測(cè)有動(dòng)脈血流，而非均勻性脂肪肝局灶性脂肪缺失很少探及動(dòng)脈血流，二者靜脈分布數(shù)都少。區(qū)分二者時(shí)，以有聲暈、有較多血管和探及動(dòng)脈血流為肝臟惡性病變判斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)聲暈、有較少血管或無(wú)血管、探及不到動(dòng)脈血流為肝局灶性脂肪缺失（良性病變）判斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示，58個(gè)肝臟惡性病變病灶中有13個(gè)符合良性或良性可能，45個(gè)符合惡性或惡性病變可能；52個(gè)非典型非均勻性脂肪肝局灶性脂肪缺失中13個(gè)符合占位性病變或占位性病變可能，36個(gè)符合脂肪肝局灶性脂肪缺失。以有聲暈、有較多血管和有動(dòng)脈血流存在為惡性病變參照標(biāo)準(zhǔn)鑒別惡性與良性（低脂肪灶）病變，則其敏感性為81.69%、特異性為79.03%、準(zhǔn)確性為80.45%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為81.69%、陰性預(yù)測(cè)值為79.03%。結(jié)論出現(xiàn)于無(wú)惡性病變危險(xiǎn)因素的脂肪肝患者肝臟中無(wú)聲暈及無(wú)動(dòng)脈血流的可疑病變可能是不典型局灶性脂肪缺失或其他病變，為肝癌或轉(zhuǎn)移癌的可能性較小。有無(wú)聲暈及有無(wú)動(dòng)脈血流對(duì)不典型局灶性脂肪缺失與惡性病變鑒別有一定價(jià)值。

聲暈；血流；脂肪肝局灶性脂肪缺失；肝臟惡性病變；超聲

非酒精性脂肪肝病(Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是常見(jiàn)病，按脂肪分布情況可分為彌漫性均勻性脂肪肝、彌漫性非均勻性脂肪肝、節(jié)段性非均勻性脂肪肝、非均勻性脂肪肝伴局灶性脂肪缺失、局灶性脂肪浸潤(rùn)[1-3]。超聲成像檢查是發(fā)現(xiàn)脂肪肝的常見(jiàn)方法，在健康篩查中被廣泛應(yīng)用。不典型非均勻性脂肪肝局灶性脂肪缺失的超聲表現(xiàn)類似肝內(nèi)結(jié)節(jié)性病變和肝癌，這給臨床診斷帶來(lái)困難[4-6]。正確認(rèn)識(shí)非均勻性脂肪肝局灶性脂肪缺失對(duì)區(qū)分脂肪肝合并腫瘤性病變有重要價(jià)值，可以避免和減少誤診，減少不必要的進(jìn)一步檢查。根據(jù)以往研究中不典型非均勻性脂肪肝局灶性脂肪缺失和肝臟惡性病變的超聲表現(xiàn)，聲暈特征、血供豐富是肝癌等肝臟惡性病變的重要表現(xiàn)，其是否出現(xiàn)于不典型非均勻性脂肪肝局灶性脂肪缺失還未見(jiàn)報(bào)道[2，7-8]。本研究旨在探討聲暈、血供特征的多普勒超聲特征對(duì)非均勻性脂肪肝局灶性脂肪缺失與肝臟惡性病變的鑒別價(jià)值，以提高超聲成像的評(píng)估水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2012年1月至2015年8月來(lái)本院就診的最終診斷為非均勻性脂肪肝局灶性脂肪缺失與類似于局灶性脂肪缺失的肝癌及肝臟轉(zhuǎn)移惡性病變患者臨床及相關(guān)檢查資料，內(nèi)容主要包括病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲檢查、肝活檢病理檢查和其他影像學(xué)檢查。入選47例惡性病變患者(其中男性39例，女性8例，平均年齡56歲)的58個(gè)類似于局灶性脂肪缺失的肝臟惡性病變病灶；52例脂肪肝患者(其中男性36例，女性16例，平均年齡44歲)的52個(gè)非典型非均勻性脂肪肝局灶性脂肪缺失。

1.2 儀器與方法 超聲檢查儀器用GE公司的Logiq9、Siemens公司的Sonoline Premier型彩超儀、HP公司的HD11XE、邁瑞公司的Mindray DC-8，探頭頻率為2.5～5 MHz。超聲檢查由富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行，檢測(cè)項(xiàng)目包括觀察及測(cè)定肝臟及病灶回聲、形態(tài)、邊緣、聲暈、后方回聲、回聲均勻性、血管、血流速度。應(yīng)用彩色多普勒超聲測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)時(shí)取樣線與血管血流方向夾角校正至小于60°，測(cè)血流時(shí)的取樣點(diǎn)血管內(nèi)，每項(xiàng)測(cè)量2～3次，取平均值。應(yīng)用以往文獻(xiàn)關(guān)于肝臟惡性病變和非典型非均勻性脂肪肝局灶性脂肪缺失的多普勒超聲特征，對(duì)經(jīng)驗(yàn)證的非均勻性脂肪肝局灶性脂肪缺失和肝臟惡性病變進(jìn)行分析，以是否有聲暈、內(nèi)部血供和血流速度為參數(shù)評(píng)價(jià)其在分析非均勻性脂肪肝局灶性脂肪缺失中的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié) 果

肝臟惡性病變有聲暈與較多血管與血流，有動(dòng)脈血流，而非均勻性脂肪肝局灶性脂肪缺失很少探及動(dòng)脈血流，二者靜脈分布數(shù)都少，見(jiàn)表1。以有聲暈、有較多血管和探及動(dòng)脈血流為肝臟惡性病變判斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)聲暈、有較少血管或無(wú)血管、探及不到動(dòng)脈血流為肝局灶性脂肪缺失判斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示，58個(gè)肝臟惡性病變病灶中有16個(gè)符合良性或良性可能，42個(gè)符合惡性或惡性病變可能；52個(gè)非典型非均勻性脂肪肝局灶性脂肪缺失中21個(gè)符合是占位性病變或占位性病變可能，31個(gè)符合脂肪肝局灶性脂肪缺失。以有聲暈、有較多血管和有動(dòng)脈血流存在為惡性病變參照標(biāo)準(zhǔn)鑒別惡性與良性(低脂肪灶)病變的敏感性為81.69%、特異性為79.03%、準(zhǔn)確性為80.45%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為81.69%、陰性預(yù)測(cè)值為79.03%。肝臟惡性病變與非均勻性脂肪肝局灶性脂肪缺失的有關(guān)特征見(jiàn)圖1及圖2。

表1 肝臟惡性病變與非均勻性脂肪肝局灶性脂肪缺失的多普勒超聲特征比較(例，±s)

表1 肝臟惡性病變與非均勻性脂肪肝局灶性脂肪缺失的多普勒超聲特征比較(例，±s)

注：-和+：血管密度1級(jí)；++：血管密度2級(jí)；+++：血管密度3級(jí)；++++：血管密度4級(jí)。

觀測(cè)參數(shù) 分類 脂肪缺失 惡性病變 χ2值或t值P值聲暈0 52血管與血流有無(wú)動(dòng)脈靜脈流速(cm/s) 1 4血管分布密度-+ + + 9.84±3.5 47 3 2 0 0 32 26 28 9 43.6±18.1 21 8 26 +++ ++++ 3 0 40.46 40.46 30.34 1.16 12.35 34.09 1.96 24.27 3.29 -＜0.001＜0.001＜0.001 0.165＜0.001＜0.001 0.21＜0.001 0.113 -

圖1 肝局灶性脂肪缺失：周邊無(wú)聲暈(箭頭)

圖2 肝癌：周邊可見(jiàn)低回聲暈(箭頭)

3 討 論

非酒精性脂肪肝病是一種無(wú)過(guò)量飲酒史，以肝細(xì)胞脂肪變性和脂質(zhì)貯積為特征的病理綜合征，包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性纖維化和脂肪性肝硬化4個(gè)病理過(guò)程[9-10]。正常人肝臟脂類占重約為肝濕重的5%。當(dāng)肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)蓄積超過(guò)肝濕重的5%，或組織學(xué)切片1/3以上面積肝細(xì)胞脂變時(shí)，稱為脂肪肝[9]。

脂肪肝的存在使得影像學(xué)檢查局灶性病變復(fù)雜化，因?yàn)椴糠植≡顣?huì)變得模糊不清而難以探測(cè)，有的病灶特征發(fā)生變化，變得不典型。在進(jìn)行超聲檢查時(shí)，肝癌及肝內(nèi)其他惡性病變及轉(zhuǎn)移瘤多為低回聲，也可為等回聲和高回聲，但局灶性脂肪缺失總是表現(xiàn)為相對(duì)低回聲，有的肝內(nèi)惡性病變占位效應(yīng)不明顯而類似于局灶性脂肪缺失的，易致鑒別診斷困難[3，5-6]，本研究結(jié)果支持這一結(jié)論。典型的局灶性脂肪缺失較常見(jiàn)，呈低回聲，常位于肝臟左內(nèi)葉、右前葉膽囊旁，形態(tài)不規(guī)則，有的呈地圖樣改變，比較容易識(shí)別[4，6，11-12，14]。但不典型非均勻性脂肪肝局灶性脂肪缺失類似肝內(nèi)結(jié)節(jié)性病變和肝癌，需要進(jìn)行鑒別[2，4-6]。要防止將局灶性脂肪缺失誤診為肝癌等占位性病變而增加患者進(jìn)一步檢查負(fù)擔(dān)，降低超聲檢查的信譽(yù)度，另一方面，也要注意防止將類似于局灶性脂肪缺失的早期肝癌和其他占位性病變誤診為局灶性脂肪缺失[13]。但常規(guī)超聲檢查鑒別有時(shí)比較困難[2，5-6]。

本研究結(jié)果顯示，雖然肝局灶性脂肪缺失有的表現(xiàn)與肝臟惡性病變相似，但前者無(wú)聲暈，后者可有聲暈，據(jù)此對(duì)二者有區(qū)分價(jià)值。肝臟惡性病變常有較多血管，肝局灶性脂肪缺失區(qū)有時(shí)也可探及血管，但前者有動(dòng)脈和靜脈，后者幾乎都是靜脈，動(dòng)脈血流速度明星較靜脈的高，但靜脈分布在二者間無(wú)顯著性不同，藉此認(rèn)為，動(dòng)脈的顯現(xiàn)可有助于二者的區(qū)分。就血管分布密度而言，肝局灶性脂肪缺失者大多數(shù)無(wú)血管血流信號(hào)，惡性病變者可探及血管血流信號(hào)者顯著較多。換言之，對(duì)于無(wú)肝癌危險(xiǎn)因素的患者，如果發(fā)現(xiàn)無(wú)聲暈和異?；芈晠^(qū)內(nèi)無(wú)血流或有少量靜脈，則其為肝癌或轉(zhuǎn)移癌的可能性較小。采用該特征分析具有較高的敏感性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，對(duì)于快速區(qū)分局灶性脂肪缺失與肝癌或轉(zhuǎn)移癌有較高用途，可為進(jìn)一步處理或隨訪提供決策參考。

總之，出現(xiàn)于無(wú)惡性病變危險(xiǎn)因素的脂肪肝患者肝臟中無(wú)聲暈及無(wú)動(dòng)脈血流的可疑病變可能是不典型局灶性脂肪缺失或其他病變，為肝癌或轉(zhuǎn)移癌的可能性較小。彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)是否有聲暈及動(dòng)脈血流對(duì)不典型局灶性脂肪缺失與類似于局灶性脂肪缺失的惡性病變鑒別有一定價(jià)值。

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Role of acoustic halo sign and vasculature in differential diagnosis between focal fatty sparing and liver malignancies.

LIU Guang-qing,WU Si-ze,CUI Xiao-jing,LIANG Xian,BAI Xue-fei.Department of Ultrasound,the Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570102,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore the value of the acoustic halo sign and blood supply characteristics of Doppler ultrasound in the differential diagnosis between focal fatty sparing and liver malignant lesions.MethodsThe clincial data of patients with solitary liver malignant lesions and single focal fatty sparing from January 2012 to August 2015 were reviewed.In 47 patients with liver malignant lesions,the Doppler ultrasound features of 58 malignant lesions mimicking focal fatty sparing were analyzed,and compared with 52 focal fatty sparing from 52 patients of single focal fatty sparing. Based on the presence and absence of acoustic halo sign,internal blood vessels,arterial blood flow in malignant lesions and focal fatty sparing(benign lesions),respectively,the sensitivity,specificity,accuracy,positive predictive value and negative predictive value were evaluated.ResultsLiver malignant lesions were characterized with acoustic halo sign,more internal blood vessels and abundant arterial blood flow signals,as well as arterial blood flow in pulse Doppler,while heterogeneous focal fatty sparing(benign lesions)were featured by no acoustic halo sign,less or no internal blood vessels and no arterial blood flow signals.Among the 58 liver malignant lesions in 47 patients,13 lesions were diagnosed as benign lesions or probably benign lesions,45 lesions were diagnosed as malignant lesions or probably malignant lesions.Among the 52 atypical heterogeneous focal fatty sparing in 52 patients,13 lesions were diagnosed as malignant lesions or probably malignant lesions,and 36 lesions were diagnosed as focal fatty sparing.The sensitivity,specificity,accuracy,positive predictive value and negative predictive value of the presence and absence of halo sign,internal blood vessels and arterial blood flow for differential diagnosis of malignant lesions from focal fatty sparing were 81.69%,79.03%,80.45%, 81.69%,79.03%,respectively.ConclusionLiver focal lesion without acoustic halo sign and arterial blood flow in pa-tients with no malignant risk factors may be atypical focal fatty sparing or other lesions,less likely be liver cancer or metastatic carcinoma.The presence of acoustic halo sign and arterial blood flow has a certain value in differentiating focal fatty sparing from liver malignant lesions.

Acoustic halo sign;Arterial blood flow;Focal fatty sparing;Liver malignant lesions;Ultrasound

R575.5

A

1003—6350（2016）07—1117—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.07.030

2015-09-30)

吳嗣澤。E-mail：wsz074@aliyun.com