周宏，陶珂，李星云

(自貢市第四人民醫(yī)院兒科，四川 自貢 643000)

晚期早產(chǎn)兒近期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥高危因素分析

周宏，陶珂，李星云

(自貢市第四人民醫(yī)院兒科，四川 自貢 643000)

目的 探討晚期早產(chǎn)兒發(fā)生近期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。方法選取2011年1月至2014年12月我院收治的112例發(fā)生了近期呼吸系統(tǒng)疾病的晚期早產(chǎn)兒為觀察組，隨機(jī)選取同期收治的112例未發(fā)生此類疾病的晚期早產(chǎn)兒為對(duì)照組，分別對(duì)兩組患兒的臨床資料進(jìn)行分析，篩選出晚期早產(chǎn)兒發(fā)生近期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。結(jié)果單因素分析結(jié)果顯示，晚期早產(chǎn)兒發(fā)生近期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥與妊娠高血壓綜合征、前置胎盤、胎盤早剝、母孕晚期發(fā)熱、胎膜早破、羊水污染、宮內(nèi)窘迫以及出生時(shí)有窒息史、小于胎齡兒、剖宮產(chǎn)、多胎率、膿毒血癥有關(guān)(P＜0.05)。將上述因素納入多元Logistic回歸分析顯示，母孕晚期發(fā)熱、胎膜早破、宮內(nèi)窘迫、剖宮產(chǎn)、多胎率、有窒息史、膿毒血癥，是晚期早產(chǎn)兒發(fā)生近期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，具有預(yù)警功能。結(jié)論盡早對(duì)晚期早產(chǎn)兒近期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥各危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)與隨訪，可及時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行合理的干預(yù)，從而有效降低晚期早產(chǎn)兒近期呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率與死亡率。

早產(chǎn)兒；呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥；危險(xiǎn)因素

晚期早產(chǎn)兒是指妊娠34～36+6周出生的嬰兒，這類嬰兒在早產(chǎn)兒中所占比例大，雖接近足月，但并未發(fā)育成熟，與足月兒比較有較高的發(fā)病率和死亡率[1]，因此也越來(lái)越引起人們的關(guān)注和重視。孔麗萍等[2]將有關(guān)國(guó)內(nèi)外晚期早產(chǎn)兒出生情況和流行病學(xué)特點(diǎn)的大量研究進(jìn)行文獻(xiàn)分析，報(bào)道其主要的臨床問(wèn)題包括神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、感染、低體溫、低血糖和代謝紊亂等，其中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)病率最高，主要包括新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒呼吸暫停、新生兒肺炎、氣胸、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓、呼吸衰竭等。由于防治和減輕肺損傷是提高晚期早產(chǎn)兒生存質(zhì)量的重要手段，因此對(duì)晚期早產(chǎn)兒近期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的高危因素進(jìn)行分析，以期及早預(yù)測(cè)相關(guān)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2011年1月至2014年 12月收治的發(fā)生了近期呼吸系統(tǒng)疾病的晚期早產(chǎn)兒(胎齡34～36+6周)112例為觀察組，并隨機(jī)選取同期收治的112例沒有發(fā)生此類疾病的晚期早產(chǎn)兒112例為對(duì)照組。新生兒近期呼吸系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用新生兒學(xué)》第四版[3]。

1.2 資料收集 根據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》圍產(chǎn)因素與呼吸系統(tǒng)疾病的相關(guān)內(nèi)容設(shè)計(jì)調(diào)查表，納入分析的圍產(chǎn)因素有：(1)母親相關(guān)因素，包括來(lái)自農(nóng)村、年齡＞35歲，初產(chǎn)婦、母孕期并發(fā)癥(妊娠高血壓綜合征、妊娠期糖尿病、妊娠膽汁淤積綜合征、前置胎盤、胎盤早剝)、母孕晚期發(fā)熱病史、胎膜早破、羊水污染、宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)前使用催產(chǎn)素、產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素、剖宮產(chǎn)；(2)新生兒相關(guān)因素，包括出生方式、多胎率、體質(zhì)量與胎齡關(guān)系、出生窒息史、感染史、合并其他疾病(新生兒高膽紅素血癥、先天性心臟病、膿毒血癥、頭顱血腫、低蛋白血癥、紅細(xì)胞增多癥、低體溫、低血糖、溶血癥、喂養(yǎng)不耐受、代謝紊亂)；(3)近期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，對(duì)兩組患兒進(jìn)行血液生化及影像學(xué)檢查，比較呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。近期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥包括新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒呼吸暫停、新生兒濕肺、新生兒肺炎、氣胸、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓、呼吸衰竭。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多因素Logistic回歸分析母親和新生兒相關(guān)因素中近期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 觀察組中男性68例(占60.71%)，女性44例(占39.28%)，平均胎齡(35.4±1.27)周，平均體質(zhì)量(2 308±502)g，入院日齡(1.21±0.34)d；對(duì)照組中男性70例(占62.5%)，女性42例(占37.5%)，平均胎齡(35.58±1.08)周，平均體質(zhì)量(2 293±603)g，入院日齡(1.17±0.52)d，兩組早產(chǎn)兒的胎齡、出生體質(zhì)量、入院日齡以及性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。對(duì)照組中合并嚴(yán)重膿毒血癥死亡1例，放棄治療1例。

2.2 晚期早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生及分布情況 觀察組中發(fā)生呼吸系統(tǒng)單一并發(fā)癥按由高到低的順序?yàn)椋盒律鷥悍窝?3例(38.39%)，呼吸窘迫綜合征27例(24.11%)，濕肺22例(19.64%)，呼吸暫停21例(18.75%)，氣胸13例(11.61%)，呼吸衰竭10例(8.93%)，持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓8例(7.14%)。其中發(fā)生呼吸窘迫綜合征合并氣胸6例(5.36%)，呼吸窘迫綜合征合并持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓3例(2.68%)，呼吸窘迫綜合征合并呼吸衰竭5例(4.46%)，新生兒肺炎合并氣胸4例(3.57%)，新生兒肺炎合并持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓5例(4.46%)，新生兒肺炎合并呼吸衰竭3例(2.68%)，呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎合并呼吸衰竭2例(1.79%)。觀察組中合并呼吸衰竭10例，均給予機(jī)械通氣治療，2例放棄治療，1例死亡，其余病例近期預(yù)后良好出院。

2.3 晚期早產(chǎn)兒近期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的單因素分析 在母親相關(guān)因素中，妊娠高血壓綜合征、前置胎盤、胎盤早剝、母孕晚期發(fā)熱病史、胎膜早破、羊水污染、宮內(nèi)窘迫7項(xiàng)與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在新生兒相關(guān)因素中，晚期早產(chǎn)兒出生時(shí)有窒息史、小于胎齡兒、剖宮產(chǎn)、多胎率、膿毒血癥與對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.4 晚期早產(chǎn)兒近期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素多因素分析 將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的12個(gè)相關(guān)因素納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，母孕晚期發(fā)熱、胎膜早破、宮內(nèi)窘迫、剖宮產(chǎn)、多胎率、有窒息史、膿毒血癥7個(gè)變量檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，是晚期早產(chǎn)兒發(fā)生近期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，具有預(yù)警功能，見表2。

表1 晚期早產(chǎn)兒近期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的單因素分析[例（%）]

表2 影響晚期早產(chǎn)兒近期呼吸系統(tǒng)疾病的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

近年來(lái)，臨床上為了處理相關(guān)妊娠期并發(fā)癥或合并癥，為了保證母胎安全，剖宮產(chǎn)比例大幅增多，常常容易發(fā)生晚期早產(chǎn)。晚期早產(chǎn)兒是目前國(guó)內(nèi)外新生兒醫(yī)學(xué)界引起重點(diǎn)關(guān)注的一個(gè)群體，這個(gè)群體出生人數(shù)的增多是導(dǎo)致近些年來(lái)國(guó)內(nèi)外早產(chǎn)兒出生率明顯增高的主要原因。北京地區(qū)2010年一項(xiàng)多中心研究提示晚期早產(chǎn)兒占所有早產(chǎn)兒的71.5%[4]。由于晚期早產(chǎn)兒自身各個(gè)系統(tǒng)發(fā)育未完全成熟，因此各種并發(fā)癥和合并癥的發(fā)生率較高，預(yù)后也不如足月兒。在眾多的并發(fā)癥中，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生常常是最早出現(xiàn)，也是導(dǎo)致其住院時(shí)間長(zhǎng)、住院費(fèi)用高的重要原因之一。

美國(guó)19家醫(yī)院回顧性分析了在2002-2008年出生的233 844例新生兒，發(fā)現(xiàn)晚期早產(chǎn)兒呼吸道疾病患病率明顯高于足月兒，包括新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)、新生兒呼吸暫停、肺炎、呼吸衰竭、需長(zhǎng)頻和高頻振蕩通氣支持[5]。本組研究資料顯示在晚期早產(chǎn)兒中，新生兒肺炎和呼吸窘迫綜合征是發(fā)生率最高的兩種呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，且在肺炎基礎(chǔ)上容易合并氣胸、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓、呼吸衰竭。在呼吸窘迫綜合征基礎(chǔ)上容易合并氣胸。劉賽紅等[6]報(bào)道在302例晚期新生兒中感染性肺炎發(fā)生率最高(21.5%)，其次是呼吸窘迫綜合征(8.3%)。本研究結(jié)果與其相似，但具體數(shù)據(jù)較其稍偏高，可能與地域、觀察對(duì)象不同有關(guān)。

Hansen等[7]在2007年對(duì)9個(gè)國(guó)外大樣本研究進(jìn)行了系統(tǒng)回顧及薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)晚期早產(chǎn)兒RDS發(fā)病率升高2～3倍。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示RDS收住入院的新生兒大多數(shù)都是晚期新生兒，其中又有相當(dāng)一部分為選擇性剖宮產(chǎn)[8]。本研究通過(guò)多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)是晚期早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素。其原因可能是選擇性剖宮產(chǎn)宮縮未發(fā)動(dòng)，導(dǎo)致1/3以上的肺液未經(jīng)產(chǎn)道擠壓而排出，胎兒交感神經(jīng)系統(tǒng)激活不充分，糖皮質(zhì)激素分泌減少，IL-6誘導(dǎo)磷酸酶下降，影響Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞的板層小體穩(wěn)定性，表面活性蛋白B分泌減少[9]，Na+-K+-ATP酶活性減低，影響肺液進(jìn)入肺間質(zhì)，由于缺乏應(yīng)激，胎兒血液中兒茶酚胺濃度低，影響肺液分泌的終止，最終造成肺液的潴留[10]，引起低通氣。晚期早產(chǎn)兒RDS起病時(shí)間較晚，臨床應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)(PS)效果不太理想，容易發(fā)生氣胸、肺動(dòng)脈高壓和呼吸衰竭。本研究觀察組中呼吸窘迫綜合征合并氣胸6例(5.35%)。因此臨床上掌握選擇性剖宮產(chǎn)的時(shí)機(jī)非常重要。如果條件允許，國(guó)內(nèi)學(xué)者建議最好選擇在胎齡39～40周，可顯著減少RDS的發(fā)生。

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，感染是導(dǎo)致晚期早產(chǎn)的主要原因之一[11]。母孕晚期發(fā)熱、胎膜早破及新生兒膿毒血癥都與感染有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，這三者也是晚期早產(chǎn)兒發(fā)生近期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的高危因素。一方面：新生兒的非特異性免疫系統(tǒng)和特異性免疫系統(tǒng)均低下。國(guó)內(nèi)研究顯示在晚期早產(chǎn)兒中，T淋巴細(xì)胞免疫功能較足月兒差，可能與早產(chǎn)兒胸腺發(fā)育不成熟、胸腺內(nèi)分泌功能不完善、導(dǎo)致T細(xì)胞總數(shù)和各亞群數(shù)量減少及功能低下有關(guān)。B淋巴細(xì)胞在胚胎早期雖已發(fā)育成熟，但由于缺乏抗原及T細(xì)胞多種信號(hào)的輔助刺激，致使早產(chǎn)兒產(chǎn)生抗體的能力低下。IgG和IgM是血液和體液中最重要的發(fā)揮抗感染作用的免疫球蛋白，但在晚期早產(chǎn)兒中這兩者含量均較足月兒低[12]。另一方面：肺是炎癥反應(yīng)中最易受累的器官之一，而晚期早產(chǎn)兒呼吸中樞及呼吸器官發(fā)育不完善，肺順應(yīng)性差，用力呼氣流量及氣體交換弱，咳嗽反射弱，因此容易發(fā)生相應(yīng)并發(fā)癥。

宮內(nèi)窘迫、出生窒息與缺氧有關(guān)，本研究多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)這也是晚期早產(chǎn)兒發(fā)生近期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的高危因素。在宮內(nèi)低氧刺激下，胎兒出現(xiàn)喘息樣呼吸，羊水中含有的微生物的產(chǎn)物和大量促炎癥因子隨羊水到達(dá)肺組織，引起肺損傷。

在本研究7個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的高危因素中，多胎率也是其中之一。隨著輔助生殖技術(shù)的進(jìn)步及婦女生育年齡的提高，多胎妊娠的發(fā)生率也明顯上升。Jerrie等[13]對(duì)雙胞胎的研究發(fā)現(xiàn)，雙胎中早期新生兒、晚期新生兒和足月兒的人數(shù)比例分別為14.5%、49.8%和35.7%，生后并發(fā)癥發(fā)生率分別為30%、12.8%和0.5%。原因可能為：(1)多胎妊娠易致體質(zhì)發(fā)育情況相對(duì)偏差，或各胎之間體質(zhì)差異較大，因此導(dǎo)致其發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病如新生兒肺炎、呼吸暫停等增加；(2)由于多胎妊娠，母體面臨更多的胎兒營(yíng)養(yǎng)需求、負(fù)荷、代謝廢物等，而母體承受力相對(duì)薄弱，易并發(fā)疾病，這些疾病又會(huì)作用于胎兒，如胎膜早破、羊水異常等[14]，由此出現(xiàn)近期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯增加。

總之，了解晚期早產(chǎn)兒的生理特殊性，盡早對(duì)其近期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥各危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)與隨訪，做好早期預(yù)警，及時(shí)進(jìn)行合理的干預(yù)，才能有效降低晚期早產(chǎn)兒近期呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率與死亡率，進(jìn)一步提高晚期早產(chǎn)兒的生命質(zhì)量。

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Analysis on risk factors of early respiratory complications in late preterm infants.

ZHOU Hong,TAO Ke,LI Xing-yun.Department of Neonatology,Zigong No.4 People's Hospital,Zigong 646300,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo explore the risk factors of early respiratory complications in late preterm infants.MethodsA total of 112 late preterm infants diagnosed with early respiratory complications were collected as the research group.At the same time,112 late preterm infants without early respiratory complications were selected as the control group.The clinical data was analyzed between the two groups in order to identify the risk factors of early respiratory complications in late preterm infants.ResultsSingle factor analysis showed that the related factors of early respiratory complications in late preterm infants included the pregnancy-induced hypertension syndrome,placenta previa,placental abruption,maternal fever during the late pregnancy,premature rupture of membranes,contamination of amniotic fluid, fetal intrauterine distress,asphyxia,small for gestational age infant,cesarean delivery,incidence of multiple pregnancy and neonatal sepsis(P＜0.05).Multivariate logistic regression analysis of the above indexes revealed that maternal fever during the late pregnancy,premature rupture of membranes,fetal intrauterine distress,cesarean delivery,incidence of multiple pregnancy,asphysia,and neonatal sepsis were the risk factors for early respiratory complications in late preterm infants(P＜0.05),which have early warning function.ConclusionIt is important to focus the risk factors for effective monitoring and follow-up,which could provide timely reasonable intervention for neonates and reduce the incidence of early respiratory complications in late preterm infants and the neonatal mortality.

Preterm infant;Respiratory complications;Risk factor

R722.6

A

1003—6350（2016）07—1105—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.07.026

2015-10-15)

周宏。E-mail：hzqj321@163.com