楊孟昌，李鵬，蔣蓉，溫開蘭，牟玲

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

CSI監(jiān)測在腎移植手術(shù)麻醉中的應(yīng)用

楊孟昌，李鵬，蔣蓉，溫開蘭，牟玲

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

目的 探討麻醉深度指數(shù)(CSI)監(jiān)測腎移植手術(shù)麻醉的效果。方法選擇我院2013年7月至2015年7月急診擬行腎移植手術(shù)麻醉的患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為N組(對(duì)照組)與C組(接受麻醉深度監(jiān)測)，兩組患者均采用相同的藥物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)與維持。N組患者術(shù)中維持用藥僅采用丙泊酚與瑞芬太尼。瑞芬太尼濃度為0.1～0.3 μg·kg-1·min-1；丙泊酚效應(yīng)室濃度設(shè)定為2～3 μg/ml，術(shù)中丙泊酚的輸注速度依靠靶控輸注技術(shù)(TCI)的原理，由Graseby3500輸注泵自動(dòng)調(diào)節(jié)術(shù)中丙泊酚輸注的速度與劑量。C組患者術(shù)中維持藥物與N組患者一致，瑞芬太尼濃度為0.1～0.3 μg·kg-1·min-1。以CSI指數(shù)40～60為目標(biāo)調(diào)節(jié)丙泊酚輸注速度，若CSI指數(shù)低于40則降低丙泊酚輸注速度與劑量，CSI指數(shù)高于60則加大丙泊酚輸注速度。觀察并記錄兩組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中維持所使用丙泊酚與瑞芬太尼總量、麻醉蘇醒時(shí)睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間。結(jié)果與N組比較，C組性別、年齡、體質(zhì)量和手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；C組術(shù)中維持所用丙泊酚總量低于N組[(124.4±27.6)mg vs (167.6±42.8)mg]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；C組術(shù)中維持所用瑞芬太尼總量[(1 911.8±197.5)μg vs(1 876.1±213.4)μg]及順式阿曲庫胺總量[(20.9±2.7)mg vs(21.3±2.1)mg]與N組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；C組麻醉蘇醒時(shí)睜眼時(shí)間[(24.4±6.3)min]、拔管時(shí)間[(26.6±8.9)min]及恢復(fù)室停留時(shí)間[(45.2±9.4)min]均低于N組[(42.5±8.2)min、(45.7±3.1)min、(72.4±12.6)min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論CSI監(jiān)測能合理指導(dǎo)麻醉藥物用量及減少患者麻醉恢復(fù)時(shí)間。

腎移植；麻醉深度指數(shù)；丙泊酚；瑞芬太尼

臨床上為使患者能很好地耐受手術(shù)治療需給予合理的麻醉深度，而麻醉深度不合適就會(huì)給患者帶來一系列問題?，F(xiàn)有的麻醉深度判定主要是依靠麻醉醫(yī)生通過經(jīng)驗(yàn)與觀察患者生命體征來人工判定，因而不可避免地會(huì)出現(xiàn)由于麻醉醫(yī)生個(gè)人能力或經(jīng)驗(yàn)不足而導(dǎo)致麻醉深度不合適。隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展和時(shí)代的進(jìn)步，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望值愈來愈高，既要能安全無痛的耐受手術(shù)，也要求麻醉醫(yī)生能精準(zhǔn)給予麻醉藥物，縮短麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間或出院時(shí)間。麻醉深度指數(shù)(Cerebral state index，CSI)是一種新的麻醉監(jiān)測指標(biāo)，能有效地反映麻醉誘導(dǎo)及維持期間術(shù)中鎮(zhèn)靜深度變化，指導(dǎo)麻醉藥物的合理利用[1]。本研究通過監(jiān)測CSI來指導(dǎo)麻醉藥物用量，研究其在腎移植手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意，選擇我院2013年7月至2015年7月急診行腎移植手術(shù)的患者(所有供腎均為捐贈(zèng)來源，非親體)120例，年齡38～65歲，體質(zhì)量45～80 kg，身高150～185 cm，男性63例，女性57例，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)。所有患者術(shù)前均接受腎病內(nèi)科正規(guī)治療，每周規(guī)律透析，術(shù)前24 h內(nèi)接受一次血液透析。相關(guān)術(shù)前檢查未超過正常參考值1.5倍。對(duì)術(shù)前合并有高血壓、糖尿病的患者，血壓控制在160/ 100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以內(nèi)，血糖控制在正常范圍之內(nèi)。入選患者圍術(shù)期間血紅蛋白不低于70 g/L，手術(shù)時(shí)間均于4 h內(nèi)完成，出血量低于300 ml，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定。無嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，無心肺功能不全，術(shù)中術(shù)后未發(fā)生麻醉、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有癲癇病史或腦電異常，近期服用鎮(zhèn)靜或精神類藥物，心肝腦肺等重要臟器有器質(zhì)性疾患。

1.2 方法 所有患者依照隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，N組(對(duì)照組)與C組(接受麻醉深度監(jiān)測)?；颊呷胧中g(shù)室后連接Drager多功能監(jiān)測儀心率(HR)、5導(dǎo)聯(lián)心電圖與脈搏血氧飽和度(SpO2)，選擇未造瘺一側(cè)手臂做橈動(dòng)脈穿刺置管并測量有創(chuàng)動(dòng)脈壓。C組患者接上一次性無創(chuàng)腦電電極之后連接麻醉深度監(jiān)護(hù)儀(TD-3200，成都邁高醫(yī)療器械有限公司)監(jiān)測CSI指數(shù)，所有C組入選患者清醒時(shí)CSI指數(shù)均大于90。所有患者建立液體通路后再實(shí)行麻醉誘導(dǎo)：依次靜注咪唑安定(0.04～0.05 mg/kg)，Graseby3500輸注泵(內(nèi)置Diprifusor TCI系統(tǒng))經(jīng)靜脈泵入靶濃度4～6 μg/ml丙泊酚，順苯磺酸阿曲庫銨(0.1～0.15 mg/kg)和芬太尼(2～4μg/kg)。誘導(dǎo)完畢后氣管插管，氣管插管成功后用北美NARKOMED GS麻醉機(jī)機(jī)械控制呼吸(VT8-10 ml/kg，f 12～14次/min)，維持PaCO2在30～35 mmHg。插管完畢后行右頸內(nèi)靜脈穿刺，置管并測壓。在麻醉維持的開始階段，所有患者經(jīng)右頸內(nèi)靜脈泵入靶濃度2～3 μg/ml丙泊酚與0.1～0.3 μg·kg-1·min-1的瑞芬太尼維持適宜的麻醉深度，N組患者丙泊酚效應(yīng)室濃度設(shè)定為2～3 μg/ml，術(shù)中丙泊酚的輸注速度依靠靶控輸注技術(shù)(Target Controlled Infusion，TCI)的原理，由Graseby3500輸注泵自動(dòng)調(diào)節(jié)術(shù)中丙泊酚輸注的速度與劑量。C組患者術(shù)中維持藥物與N組患者一致，瑞芬太尼濃度為0.1～0.3 μg·kg-1·min-1。以CSI指數(shù)40～60為目標(biāo)調(diào)節(jié)丙泊酚輸注速度，若CSI指數(shù)低于40則降低丙泊酚輸注速度與劑量，CSI指數(shù)高于60則加大丙泊酚輸注速度。所有患者術(shù)中維持中心靜脈壓10～15 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，于腎動(dòng)脈吻合一半時(shí)泵注多巴胺3～5 μg·kg-1·min-1以提高患者血壓到150/100 mmHg。兩組患者均于術(shù)者縫合完第一層腹膜后停藥，術(shù)后均采用相同方式行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中維持所使用丙泊酚與瑞芬太尼總量、麻醉蘇醒時(shí)睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS9.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用兩樣本率比較χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況及手術(shù)時(shí)間的比較 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量和手術(shù)時(shí)間組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況及手術(shù)時(shí)間的比較(±s)

表1 兩組患者一般情況及手術(shù)時(shí)間的比較(±s)

組別 年齡(歲)體質(zhì)量(kg)性別(男/女)手術(shù)時(shí)間(min) N組(n=60) C組(n=60) t值/χ2值P值54±13.3 53±10.4 2.635 0.839 55±8.3 57±9.4 0.041 0.681 32/28 31/29 0.033 0.855 166±28.3 171±31.8 0.047 0.733

2.2 兩組患者術(shù)中維持用藥總量的比較 與N組比較，C組患者術(shù)中維持所用丙泊酚總量低于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與N組比較，C組患者術(shù)中維持所用瑞芬太尼總量及順式阿曲庫胺總量與N組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中維持用藥總量的比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中維持用藥總量的比較(±s)

組別 丙泊酚(mg)瑞芬太尼(μg)順式阿曲庫銨(mg) N組(n=60) C組(n=60) t值P值167.6±42.8 124.4±27.6 3.209 0.005 1876.1±213.4 1911.8±197.5 6.352 0.016 21.3±2.1 20.9±2.7 0.754 0.456

2.3 兩組患者麻醉恢復(fù)時(shí)間的比較 與N組比較，C組患者麻醉蘇醒時(shí)睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及恢復(fù)室停留時(shí)間均低于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者麻醉恢復(fù)時(shí)間的比較(±s)

表3 兩組患者麻醉恢復(fù)時(shí)間的比較(±s)

組別 睜眼時(shí)間(min)拔管時(shí)間(min)PACU停留時(shí)間(min) N組(n=60) C組(n=60) t值P值42.5±8.2 24.4±6.3 7.099 0.001 45.7±3.1 26.6±8.9 7.142 0.001 72.4±12.6 45.2±9.4 8.451 0.001

3 討 論

麻醉深度指數(shù)(Cerebral state index，CSI)是一種新的麻醉監(jiān)測指標(biāo)，患者頭部皮膚經(jīng)過細(xì)砂紙打磨后通過貼于頭部無創(chuàng)電極片與麻醉深度監(jiān)護(hù)儀相連即可得出。麻醉深度監(jiān)測儀每秒能監(jiān)測約2 000次的大腦活動(dòng)(EEG)，將腦電圖的參數(shù)與自適應(yīng)的神經(jīng)模糊推論系統(tǒng)相結(jié)合，用數(shù)字0～100來反應(yīng)麻醉深度，即CSI。數(shù)字越小，鎮(zhèn)靜深度越高，術(shù)中一般將麻醉深度維持在40～60[2-4]。

丙泊酚靶濃度控制輸注(Target controlled infusion，TCI)是以藥代動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標(biāo)，由計(jì)算機(jī)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)模型自動(dòng)計(jì)算并控制輸注速率，從而達(dá)到所需要的麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度的技術(shù)[5-6]。丙泊酚的TCI輸注技術(shù)方法簡單，術(shù)前輸入患者年齡與體質(zhì)量以及所希望達(dá)到的血漿濃度，TCI泵能依據(jù)程序自動(dòng)給藥以達(dá)到麻醉醫(yī)生所需要的丙泊酚血藥濃度，并能預(yù)測患者麻醉清醒時(shí)間，能防止用藥過量或不足。由于丙泊酚TCI技術(shù)能最大程度地排除人為因素的影響，故本研究N組采用丙泊酚TCI泵注，以減少實(shí)驗(yàn)誤差[7-8]。瑞芬太尼為μ型阿片受體激動(dòng)劑，起效快，維持時(shí)間短。與其他芬太尼類似物明顯不同之處在于瑞芬太尼代謝不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，不受肝、腎功能及年齡、體質(zhì)量、性別的影響，主要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，本品長時(shí)間輸注給藥或反復(fù)注射用藥其代謝速度無變化，藥物的臨床有效時(shí)間為3～5 min[9]。因此，本研究兩組患者均采用丙泊酚加瑞芬太尼維持麻醉，以減少其他混雜因素對(duì)麻醉蘇醒的影響。

腎移植手術(shù)對(duì)象均為終末期腎病患者，此類患者全身情況差，術(shù)前多伴有貧血、血小板功能障礙、電解質(zhì)紊亂、術(shù)前透析后的低血容量及心血管系統(tǒng)功能各種異常，麻醉耐受性差。但由于此類患者在麻醉誘導(dǎo)后腎動(dòng)脈開放前多有腎性高血壓的存在，而循環(huán)血壓是圍術(shù)期間麻醉深度判斷的重要指證，從而導(dǎo)致麻醉維持時(shí)常不能恰當(dāng)?shù)嘏袛嗦樽砩疃萚10-12]。臨床上大量研究已經(jīng)證明了丙泊酚TCI技術(shù)能維持適宜的麻醉深度，較常規(guī)麻醉方法患者蘇醒更迅速，麻醉恢復(fù)時(shí)間更短。但與C組患者相比，N組患者在睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及PACU停留時(shí)間均較C組患者長，且C組患者丙泊酚總用藥量也低于N組。說明采用CSI監(jiān)測能夠?qū)颊叩逆?zhèn)靜深度有更好地判斷，麻醉維持更精確，術(shù)后恢復(fù)更迅速。

綜上所述，CSI監(jiān)測腎移植手術(shù)麻醉，能有效地控制麻醉深度，減少麻醉藥物用量，減少麻醉恢復(fù)時(shí)間。

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Application of CSI monitoring in renal transplantation surgery.

YANG Meng-chang,LI Peng,JIANG Rong,WEN Kai-lan,MOU Ling.Department of Anesthesiology,Sichuan Academy of Medical Science,People's Hospital of Sichuan Province,Chengdu 610072,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the application of CSI(cerebral state index)monitoring in renal transplantation surgery.MethodsOne hundred and twenty patients who scheduled for renal transplantation surgery in our hospital from Jul.2013 to Jul.2015 were randomly divided into group N(control group)and group C(receiving anesthetic depth monitoring).The patients in both groups were treated with propofol and remifentanil to maintain anesthesia.Group N applied remifentanil at concentration of 0.1～0.3 μg·kg-1·min-1and propofol at effect-site concentration of 2～3 μg/ml. The propofol was infused based on target-controlled infusion(TCI),and the intraoperative infusion speed and dosage were adjusted automatically by Graseby3500 infusion pump.In group C,remifentanil was also applied at concentration of 0.1～0.3 μg·kg-1·min-1,and the infusion speed of propofol was controlled by setting CSI of 40～60 as objective(reduce propofol infusion speed and dose when the CSI index was under 40 and increase propofol infusion speed when CSI index was more than 60).The patients′age and weight,operation time,the use of propofol and remifentanil for intraoperative maintenance,the length of eye opening in anesthetic recovery,extubation time,residence time at recovery room were observe and recorded.ResultsThere was no statistically significant difference between the two groups in age,weight,and operation time(P＞0.05).Compared with group N,the total amount of propofol used during the operation in group C was smaller[(124.4±27.6)mg vs(167.6±42.8)mg],and the length of eye opening[(24.4±6.3)min vs(42.5±8.2)min],extubation time[(26.6±8.9)min vs(45.7±3.1)min]and residence time at recovery room[(45.2±9.4)min vs(72.4±12.6)min]were significantly shorter(P＜0.05).The two groups showed no statistically significant difference in the total amount of remifentanil used[(1 911.8±197.5)μg vs(1 876.1±213.4)μg]and the total amount of cisatracurium besylate[(20.9±2.7)mg vs(21.3±2.1)mg],P＞0.05.ConclusionCSI monitoring can reasonably guide the dosage of anesthetic drugs and reduce the anesthesia recovery time.

Renal transplantation;Cerebral state index(CSI);Propofol;Remifentanil

R699.2

A

1003—6350（2016）07—1102—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.07.025

2015-11-18)

楊孟昌。E-mail：ymc681@126.com