徐建兵，康新立，王為服，王飛

(1.南華大學，湖南 衡陽 421001；2.海南省人民醫(yī)院泌尿外科，海南 ?？?570311)

改良R.E.N.A.L.腎腫瘤評分系統(tǒng)的臨床應用價值

徐建兵1，2，康新立2，王為服2，王飛2

(1.南華大學，湖南 衡陽 421001；2.海南省人民醫(yī)院泌尿外科，海南 ?？?570311)

目的 探討改良R.E.N.A.L.腎腫瘤評分系統(tǒng)的臨床應用價值。方法回顧性分析2009年10月至2014年12月海南省人民醫(yī)院泌尿外科收治的122例腎腫瘤患者的影像學資料和手術方案。依據(jù)術前CT，由二位泌尿外科醫(yī)師按改良系統(tǒng)標準獨立評分，其中1例在兩周后再次評分。驗證系統(tǒng)在同一觀察者及不同觀察者中的穩(wěn)定性，并分析改良系統(tǒng)與手術方案選擇的關系。結果同一觀察者對直徑、外凸率、與腎竇距離、與集合系統(tǒng)距離、縱向位置、側別、腎動脈數(shù)、侵犯腎蒂血管與否、改良系統(tǒng)復雜度一致性的Kappa值分別為0.876、0.541、0.633、0.680、0.812、0.560、0.757、0.827、0.772。不同觀察者一致性的Kendall值分別為0.886、0.537、0.430、0.449、0.772、0.202、0.440、0.731、0.681。122例腎腫瘤患者中28例行開放性腎切除術、51例腹腔鏡腎切除術、4例行開放性部分切除術、39例行腹腔鏡部分切除術，改良系統(tǒng)與術式選擇顯著相關(P＜0.05)。結論改良R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)具有較好的穩(wěn)定性，并能指導腎腫瘤手術方式的選擇。

R.E.N.A.L腎腫瘤評分系統(tǒng)；改良；應用

R.E.N.A.L腎腫瘤評分系統(tǒng)(RNS)是第一個被用于量化腎腫瘤解剖特征的系統(tǒng)，主要內(nèi)容包括腫瘤最大徑、外凸/內(nèi)生率、腫瘤最深處與腎竇或集合系統(tǒng)的關系、沿腎臟縱軸位置四個量化評分項及腫瘤位于腎臟腹側/背側、與腎蒂血管的關系兩個描述項。其以相對簡單的變量設置較好的可重復性及較高的臨床價值而得到廣泛的應用，但仍不能忽視該系統(tǒng)存在未將腫瘤與腎竇或集合系統(tǒng)解剖關系分開、缺少對腎動脈數(shù)及腫瘤與腎蒂血管關系的描述等不足。而上述的因素都是影響手術進行的重要因素，特別是后兩者。對此，針對上述的不足，我們對系統(tǒng)進行改良，并通過回顧性分析122例行腎腫瘤手術患者的臨床資料，驗證改良系統(tǒng)的穩(wěn)定性及其對手術方案選擇的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年10月至2014年12月海南省人民醫(yī)院泌尿外科收治的122例已行腎腫瘤手術患者的術前影像學資料及手術方案，其中行根治性腎切除術(Radical nephrectomy，RN)79例，腎部分切除術(Partial nephrectomy，PN)43例；左側58例，右側64例；男性84例，女性38例。

1.2 術前影像評分

1.2.1 評分項目 改良R.E.N.A.L.腎腫瘤評分系統(tǒng)包括8個獨立評分項目，內(nèi)含6個量化指標及2個非量化指標(見表1)。按總分高低分為低度復雜(6～10分)、中度復雜(11～14分)和高度復雜(15～18分)三個等級，若腫瘤侵犯腎蒂血管則直接歸入高度復雜組。

1.2.2 評分方法 由影像科副主任醫(yī)師進行腎腫瘤影像學及改良系統(tǒng)各項評分標準培訓。由兩名泌尿外科醫(yī)師獨立進行評分，其中1例在間隔兩周后再次進行評分。

表1 改良R.E.N.A.L.腎腫瘤評分系統(tǒng)

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示。同一醫(yī)師一致性采用Kappa分析法，不同醫(yī)師一致性采用kendall tau-b分析法。相關性分析采用雙向無序R乘以C表資料的Fisher確切概率法。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 本組122例患者平均年齡為(53.39±13.19)歲，平均ASA值為(2.07±0.632)分，平均改良RNS分值為(12.66±2.03)分，改良RNS輕度、中度、重度復雜例數(shù)分別為13例、68例、41例。79例行根治性腎切除術(RN)、43例行腎部分切除術(PN)，開放性RN、腹腔鏡RN、開放性PN、腹腔鏡PN例數(shù)分別為28例、51例、4例、39例。

2.2 穩(wěn)定性 采用Kappa一致性檢驗對同一醫(yī)師的一致性進行檢驗，Kappa取值在0～1之間。Kappa≥0.75兩者一致性較好；0.75＞Kappa≥0.4兩者一致性一般；Kappa＜0.4兩者一致性較差。結果腫瘤直徑項一致性最高，Kappa值為0.876；外凸率一致性最低，Kappa值為0.541，但差異仍有統(tǒng)計學意義。采用Kendall tau-b對不同醫(yī)師一致性進行檢驗，Kendall取值范圍為-1～1之間，Kendall值為1表示兩者完全一致，Kendall值為0則為兩者完全獨立，Kendall值為-1則為完全相反，0～1之間值增加表示一致性增加。結果顯示不同觀察者對直徑一致性最高為0.886，對腹/背側的一致性稍低為0.202 (見表2)。

2.3 與手術方案選擇的相關性 根據(jù)改良系統(tǒng)分層標準，將所有腫瘤復雜度分為輕、中、重三個程度，并分析腫瘤復雜度與手術方案的相關性，結果發(fā)現(xiàn)兩者顯著相關，F(xiàn)值為25.98，P＜0.05(見表3)。

表2 觀察者的一致性

表3 各手術類型的例數(shù)

3 討 論

手術切除是腎腫瘤的首選治療，手術切除方式包括根治性腎切除術與腎部分切除手術，路徑又有開放與腹腔鏡的區(qū)別。具體方案的選擇主要依據(jù)腫瘤的解剖特征，而在早期對腎腫瘤解剖特征的描述缺少統(tǒng)一的標準，主要基于術者的主觀性，這導致不同醫(yī)師對腫瘤的復雜度認識存在著個體化差異。為了能客觀量化腎腫瘤解剖特征，減少主觀因素的影響，Kutikov等[1]在2009年提出第一個量化的評分系統(tǒng)—R.E.N.A.L.腎腫瘤評分系統(tǒng)。雖然，在這之后相繼有PADUA評分系統(tǒng)及C-index系統(tǒng)提出，但RNS系統(tǒng)以其相對簡潔的評分項、較好的重復性及較高的臨床價值[2]，而在臨床中應用最廣。

RNS是最早也是應用最廣的評分系統(tǒng)，但其仍存在著不足。首先，未將腫瘤與腎竇及集合系統(tǒng)解剖關系分開，這對于NSS手術來講至關重要，與術后并發(fā)癥及手術難度密切相關。Mathieu等[3]在對術后并發(fā)癥的獨立因素研究中發(fā)現(xiàn)有無損傷集合系統(tǒng)是術后并發(fā)癥預測的重要因素之一，而該評分系統(tǒng)將兩者合在一起計算分數(shù)，難免有一定的誤差，低估了腫瘤手術的復雜度。其次，未納入腎動脈數(shù)，相同評分單支與多支動脈血供，其術中熱缺血時間、手術難度及術后并發(fā)癥有明顯不同[4]。林楚嵐等[5]報道了解放軍總醫(yī)院225例腹腔鏡腎部分切術的病例，僅有3例中轉手術方式而中轉的原因均為腎血管的變異。最后，忽視了腫瘤與腎蒂血管關系，系統(tǒng)將腫瘤侵犯腎蒂血管標記“h”，用來表述腫瘤與腎蒂血管的關系，但未給“h”賦予分值，也未將此類腫瘤歸類于何種復雜級別。而在臨床實踐中當腫瘤侵犯腎蒂血管時，術中進行分離是相當困難的，其直接提高了手術風險及難度。劉勇等[6]對122例腎腫瘤患者病例進行分析，也發(fā)現(xiàn)與血管關系密切組中有25%行NSS，而無明顯關系組中69.2%行NSS。因此，該項不應僅被描述而應直接納入系統(tǒng)中以提高高難度手術的評估。

一個新系統(tǒng)除了應具有操作簡便的基本條件，還必須具有較好的穩(wěn)定性及相應的臨床價值。在系統(tǒng)操作性方面，改良系統(tǒng)中相對于原系統(tǒng)增加了3個評分項目：與腎竇最近距離、腎動脈數(shù)、與腎蒂血管關系，除了與腎竇最近距離項相對復雜，其余兩項均可快速的進行判斷并賦予分值，特別是與腎蒂血管關系項，該項屬定性項僅有侵犯與未侵犯兩種結果。因此，在實際操作過程中，改良系統(tǒng)簡便易行，實用性較強。穩(wěn)定性方面，研究結果表明同一觀察者及不同觀察者對改良系統(tǒng)均具有較好的一致性，其中腫瘤直徑項無論在同一觀察者還是不同觀察者中一致性均是最高的，在所有8個評分項中新增的三項一致性均處于中上水平。Spaliviero等[7]認為不同臨床經(jīng)驗的醫(yī)師對原系統(tǒng)評分一致性有一定的影響，其在對影像研究員、泌尿外科醫(yī)師、影像住院醫(yī)師及醫(yī)學生對原系統(tǒng)一致性的研究中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學生的一致性是最差的。而本研究中不同觀察者均為住院醫(yī)師，并未對不同級別的醫(yī)師的一致性進行研究，這是研究的不足之處。

臨床價值是評分系統(tǒng)的關鍵要素，本研究也對改良系統(tǒng)在手術方案選擇方面的作用進行分析。結果表明改良系統(tǒng)的三個分層與手術方案具有明顯相關性。其中根治性腎切除術中輕、中、重三個復雜度的例數(shù)分別為3例、31例、45例，腎部分切除手術中分別為6例、31例、6例，后者輕、中度復雜度的例數(shù)明顯高于前者，而高度復雜度例數(shù)明顯低于前者。因此，輕、中度復雜度的腎腫瘤傾向于行保留腎單位手術，而高度復雜的腫瘤患者選擇根治性腎切除術可能會更好。

綜上所述，改良系統(tǒng)能更全面描述腎腫瘤解剖特征，有效的評估腫瘤復雜度，具有較好的穩(wěn)定性及可重復性，對手術方案的選擇有一定的指導作用。

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Clinical application value of the modified R.E.N.A.L.nephrometry scoring system.

XU Jian-bing1,2,KANG Xin-li2, WANG Wei-fu2,WANG Fei2.1.University of South China,Hengyang 421001,Hunan,CHINA;2.Department of Urology, People’s Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical application value of the modified R.E.N.A.L.nephrometry scoring system.MethodsThe clinical data(imaging data and operation plan)of 122 patients of renal tumor in Department of Urology,People′s Hospital of Hainan Province from Oct.2009 to Dec.2014 were retrospectively analyzed.According to preoperative CT,the patients were scored by two urologists independently according to the modified system, and one of the patients was scored again after two weeks.The stability of the system was verified in the same urologist and different urologists,and the relationship between the modified system and selection of surgical treatment was analyzed.ResultsIn the same urologist,the kappa values for diameter,outer convex rate,distance with the renal sinus,distance with collection system,longitudinal position,side,number of renal arteries,whether violate renal pedicle vessels or not,consistency of complex degree of modified system were 0.876,0.541,0.633,0.680,0.812,0.560,0.757,0.827, 0.772,respectively.In different urologists,the Kendall values were 0.886,0.537,0.430,0.449,0.772,0.202,0.440, 0.731,0.681,respectively.Among the 122 patients,there were 28 cases of open-nephrectomy,51 cases of laparoscopic nephrectomy,4 cases of open-partial cystectomy,and 39 cases of laparoscopic partial cystectomy.Modified system and selection of surgical treatment were significantly related(P＜0.05).ConclusionThe modified R.E.N.A.L.nephrometry scoring system has good stability,and can guide the selection of surgical methods of renal tumors.

R.E.N.A.L.nephrometry scoring system;Modified;Application

R737.11

A

1003—6350（2016）07—1099—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.07.024

2015-11-30)

海南省醫(yī)學科研重點項目（編號：14A110070）

王為服。E-mail：13698987211@163.com