向華，張篤華，易宇凌，劉小生

(湖南省婦幼保健院產(chǎn)科1、檢驗(yàn)科2，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥外周血IL-12及TNF-α檢測(cè)的臨床意義

向華1，張篤華1，易宇凌1，劉小生2

(湖南省婦幼保健院產(chǎn)科1、檢驗(yàn)科2，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

目的 觀察妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)患者外周血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白介素12(IL-12)的水平，探討其與患者臨床發(fā)病程度及圍產(chǎn)結(jié)局的相關(guān)性。方法選取本院產(chǎn)科2013年1月至2015年1月收治的113例ICP患者，根據(jù)發(fā)病程度分為三組：輕度ICP 31例、中度ICP 52例、重度ICP 30例，并以同期入院的101例健康孕產(chǎn)婦為對(duì)照組；抽取各組孕產(chǎn)婦清晨空腹外周血，采用ELISA試劑盒測(cè)定其血清TNF-α和IL-12的水平。結(jié)果對(duì)照組、輕度ICP、中度ICP、重度ICP的IL-12水平分別為(8.22±1.05)ng/L、(27.2±3.25)ng/L、(46.5±3.83)ng/L、(66.3±5.24)ng/L，TNF-α水平分別為(31.2±4.52)ng/L、(67.2±6.25)ng/L、(82.3±7.79)ng/L、(126±13.2)ng/L，各組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；ICP患者剖宮產(chǎn)率為61.1%(69/113)，剖宮產(chǎn)患者IL-12、TNF-α水平分別為(62.3±7.35)ng/L、(93.2±11.4)ng/L，陰道分娩患者的分別為(58.3±6.04)ng/L、(87.5±10.7)ng/L，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；ICP患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為35.4%(40/113)，不良妊娠結(jié)局患者IL-12、TNF-α水平分別為（67.3±7.06）ng/L、(119±13.0)ng/L，正常妊娠者分別為(40.2±5.89)ng/L、(86.5±9.37)ng/L，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論IL-12及TNF-α水平與ICP的發(fā)病程度呈正相關(guān)，可作為圍產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；腫瘤壞死因子α；白介素12；圍產(chǎn)結(jié)局

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是臨床較常見(jiàn)的妊娠中晚期并發(fā)癥之一，因誘發(fā)早產(chǎn)、胎膜早破和新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局而受到重視[1]。其病因和機(jī)制尚未完全明確，現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，ICP與妊娠期孕激素水平波動(dòng)和免疫平衡失調(diào)有關(guān)，同時(shí)受到遺傳和環(huán)境的影響[2-3]。近年，ICP的免疫學(xué)機(jī)制受到越來(lái)越多的重視，F(xiàn)ernández-Martínez等[3]和吳星光[4]證實(shí)TNF-α、TGF-β、IL-10等細(xì)胞因子參與了ICP模型大鼠的病情進(jìn)展。金萍等[5]通過(guò)臨床研究也發(fā)現(xiàn)IL-18、IL-12和TNF-α可能參與了ICP肝損傷的過(guò)程。本研究分析不同發(fā)病程度和圍產(chǎn)結(jié)局的ICP患者外周血IL-12及TNF-α水平差異，為完善其病理機(jī)制、輔助臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年1月至2015年1月期間收治的113例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者為研究對(duì)象?；颊吣挲g21～37歲，平均(26.5±4.33)歲；孕周31～42周，平均(38.6±3.51)周。診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定的《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南》。根據(jù)發(fā)病程度將患者分為輕度ICP、中度ICP、重度ICP三組，另以同期入院的101例健康孕產(chǎn)婦為對(duì)照組，各組孕產(chǎn)婦在年齡、孕周、孕產(chǎn)次及單/雙胎等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 各組受驗(yàn)者的一般資料比較(±s)

表1 各組受驗(yàn)者的一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲)孕周 孕產(chǎn)次 單/雙胎(例)對(duì)照組輕度ICP中度ICP重度ICP F值/χ2值P值101 31 52 30 25.8±4.25 26.1±4.36 26.9±5.03 26.4±4.88 1.002 0.135 39.3±3.08 38.7±4.02 38.8±3.35 38.4±3.08 0.921 0.203 1.85±0.31 1.83±0.27 1.95±0.27 1.79±0.32 0.625 0.406 95/6 28/3 47/5 29/1 1.679 0.195

1.2 研究方法

1.2.1 ICP分級(jí)方法 根據(jù)血清總膽汁酸(Total bile acid，TBA)和肝功能指標(biāo)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(Aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(Alanine aminotransferase，ALT)水平將患者分為輕度ICP、中度ICP、重度ICP三組，分組標(biāo)準(zhǔn)：①輕度：TBA 10～20 μmol/L，AST、ALT 40～100 U/L；②中度：TBA 20～30 μmol/L，AST、ALT 100～200 U/L；③重度：TBA＞30 μmol/L，AST、ALT＞200 U/L。

1.2.2 血清指標(biāo)檢測(cè)方法 抽取所有研究對(duì)象清晨空腹肘靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀(AU5800，德國(guó)貝克曼)和ELISA試劑盒檢測(cè)血清TBA、AST、ALT、IL-12及TNF-α水平。TBA、AST、ALT試劑盒由合肥天一生物技術(shù)研究所提供，IL-12、TNF-α試劑盒由北京四正柏生物科技有限公司提供。

1.2.3 圍產(chǎn)結(jié)局觀察指標(biāo) 記錄分晚方式，并記錄常見(jiàn)不良圍產(chǎn)結(jié)局，如羊水污染、早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎膜早破、死胎及產(chǎn)后出血等。早產(chǎn)：妊娠28～37周分娩；產(chǎn)后出血：胎兒晚出后24 h內(nèi)出血量≥500 ml。當(dāng)并存多種情況時(shí)，以主要不良圍產(chǎn)結(jié)局為主。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組之間比較行t檢驗(yàn)，多組之間行方差分析，其間任意兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比或構(gòu)成比表示，行χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01表示差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ICP發(fā)病程度對(duì)IL-12、TNF-α水平的影響 經(jīng)方差分析，各組之間的IL-12、TNF-α水平差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)；進(jìn)一步行LSD-t檢驗(yàn)，輕度ICP的IL-12、TNF-α水平高于對(duì)照組，中度ICP的IL-12、TNF-α水平高于輕度ICP，重度ICP的IL-12、TNF-α水平高于中度ICP，各組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表2。

表2 各組受驗(yàn)者的外周血清IL-12和TNF-α水平比較(±s，ng/L)

表2 各組受驗(yàn)者的外周血清IL-12和TNF-α水平比較(±s，ng/L)

注：血清IL-12和TNF-α水平比較，輕度ICP vs對(duì)照組，LSD-t=50.997、35.257，P均=0.000；中度ICP vs輕度ICP，LSD-t=23.457、9.169，P均=0.000；重度ICPvs中度ICP，LSD-t=19.656、18.455，P均=0.000。

組別 例數(shù)IL-12TNF-α對(duì)照組輕度ICP中度ICP重度ICP F值P值101 31 52 30 8.22±1.05 27.2±3.25 46.5±3.83 66.3±5.24 31.224 0.000 31.2±4.52 67.2±6.25 82.3±7.79 126±13.2 29.625 0.000

2.2 分娩方式對(duì)IL-12、TNF-α水平的影響 113例ICP患者剖宮產(chǎn)69例(61.1%)，陰道分娩44例(38.9%)，陰道分娩患者的IL-12、TNF-α水平低于剖宮產(chǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同分娩方式患者外周血清IL-12和TNF-α水平比較(±s，ng/L)

表3 不同分娩方式患者外周血清IL-12和TNF-α水平比較(±s，ng/L)

組別IL-12TNF-α陰道分娩(n=44)剖宮產(chǎn)(n=69)檢驗(yàn)值P值58.3±6.04 62.3±7.35 3.017 0.002 87.5±10.7 93.2±11.4 2.235 0.014

2.3 不良妊娠結(jié)局對(duì)IL-12、TNF-α水平的影響 113例ICP患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為35.4%(40例)，包括胎兒窘迫11例(9.7%)、胎膜早破9例(8.0%)、早產(chǎn)6例(5.3%)、羊水糞染7例(6.2%)、死胎3例(2.7%)、產(chǎn)后出血4例(3.5%)。不良妊娠結(jié)局孕產(chǎn)婦的外周血清IL-12、TNF-α水平高于正常妊娠孕產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，見(jiàn)表4。

表4 不同妊娠結(jié)局患者外周血清IL-12、TNF-α水平比較(±s，ng/L)

表4 不同妊娠結(jié)局患者外周血清IL-12、TNF-α水平比較(±s，ng/L)

組別IL-12TNF-α正常妊娠結(jié)局(n=73)不良妊娠結(jié)局(n=40)檢驗(yàn)值P值40.2±5.89 67.3±7.06 21.777 0.000 86.5±9.37 119±13.0 15.318 0.000

3 討 論

ICP的病理過(guò)程受膽汁酸的形成、轉(zhuǎn)運(yùn)及功能的影響，TBA濃度與ICP的發(fā)病程度密切相關(guān)，Glantz等[7]指出TBA≥40 μmol/L時(shí)應(yīng)視為重度ICP。正常情況下，膽汁酸的分泌過(guò)程和膽汁的形成過(guò)程均在肝細(xì)胞內(nèi)完成，因此肝功能水平與ICP的發(fā)病程度也有不容忽視的相關(guān)性[8-9]。2011版中國(guó)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南指出對(duì)ICP的診斷應(yīng)從膽汁酸和肝酶兩方面入手。本研究以TBA和肝酶水平為標(biāo)準(zhǔn)[10]，將ICP分為輕度、中度和重度三個(gè)等級(jí)，并與健康孕產(chǎn)婦做對(duì)比，分析TNF-α與IL-12水平的差異性。之所以選擇TNF-α和IL-12，是因?yàn)閮烧呔鶎儆诙喙δ苊庖哒{(diào)節(jié)因子，在諸多疾病的發(fā)病機(jī)制中扮演了重要角色，在ICP中也有少量報(bào)道，但研究尚處于起步階段。

本研究發(fā)現(xiàn)輕度ICP的IL-12、TNF-α水平高于對(duì)照組，中度ICP的IL-12、TNF-α水平高于輕度ICP，重度ICP的IL-12、TNF-α水平高于中度ICP，初步證實(shí)了IL-12、TNF-α水平與ICP的發(fā)病程度具有顯著相關(guān)性。根據(jù)國(guó)內(nèi)外既往報(bào)道[11-12]，TNF-α介導(dǎo)的ICP機(jī)制可概括為以下幾個(gè)方面：(1)誘導(dǎo)線粒體和中性粒細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基，形成脂質(zhì)過(guò)氧化損傷；(2)促進(jìn)免疫細(xì)胞因子分泌，并協(xié)同產(chǎn)生炎性反應(yīng)，損傷肝臟細(xì)胞；(3)促進(jìn)胎盤組織產(chǎn)生和分泌雌激素，導(dǎo)致雌激素-孕激素分泌失衡，加重ICP；(4)通過(guò)對(duì)核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB的調(diào)控觸發(fā)信號(hào)傳導(dǎo)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，誘導(dǎo)胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞和肝細(xì)胞凋亡。IL-12又稱細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞成熟因子或自然殺傷細(xì)胞刺激因子，從功能上屬于前炎癥性細(xì)胞因子，可獨(dú)立作用于細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞，介導(dǎo)細(xì)胞毒性反應(yīng)[13]；也能促進(jìn)干擾素γ、TNF-α等其他細(xì)胞因子的分泌，協(xié)同發(fā)揮免疫炎性作用。本研究結(jié)果說(shuō)明IL-12、TNF-α均參與了ICP的病情進(jìn)展過(guò)程。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)IL-12、TNF-α水平與ICP患者的分娩方式及圍產(chǎn)結(jié)局也有一定的相關(guān)性，剖宮產(chǎn)患者IL-12、TNF-α水平高于陰道分娩患者，不良妊娠結(jié)局患者IL-12、TNF-α水平高于正常妊娠孕產(chǎn)婦。既往研究表明[14-15]，ICP患者的圍產(chǎn)結(jié)局與發(fā)病程度密切相關(guān)，本結(jié)果間接說(shuō)明了IL-12、TNF-α水平與ICP患者的發(fā)病程度有一定相關(guān)性。因此，患者外周血IL-12及TNF-α的檢測(cè)對(duì)ICP患者病情診斷和圍產(chǎn)結(jié)局評(píng)估均有一定的應(yīng)用價(jià)值。

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Clinical value of the detection of serum IL-12 and TNF-α in patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy.

XIANG Hua1,ZHANG Du-hua1,YI Yu-ling1,LIU Xiao-sheng2.Department of Obstetrics1,Department of Clinical Laboratory2,Maternity and Child Care Centers of Hunan,Changsha 410000,Hunan,CHINA

ObjectiveTo observe the serum level of IL-12 and TNF-α in patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy(ICP),so as to explore their correlation with disease degree and perinatal outcome.MethodsA total of 113 patients with ICP accepted in our hospital between January 2013 and January 2015 were selected and divided into three groups according to their disease degree:31 cases of mild ICP,52 cases of moderate ICP and 30 cases of severe ICP.At the same time,101 healthy pregnant women were selected as the control group.The peripheral blood of all these pregnant women was extracted to detect serum levels of IL-12 and TNF-α.ResultsThe serum ILα12 level of the control group,mile ICP,moderate ICP and severe ICP were respectively(8.22±1.05)ng/L,(27.2±3.25)ng/L,(46.5±3.83)ng/L and(66.3±5.24)ng/L;the serum TNF-α level were respectively(31.2±4.52)ng/L,(67.2±6.25)ng/L,(82.3±7.79)ng/L and (126±13.2)ng/L;and there were statistically significant differences between groups(P＜0.01).The cesarean rate of ICP patients was 61.1%(69/113).The serum IL-12 and TNF-α levels were respectively(62.3±7.35)ng/L and(93.2±11.4)ng/L, while in patients with vaginal delivery the serum IL-12 and TNF-α levels were respectively(58.3±6.04)ng/L,and (87.5±10.7)ng/L,with statistically significant differences between groups(P＜0.05).The incidence of adverse pregnancy outcomes was 35.4%(40/113).The serum IL-12 and TNF-α levels were respectively(67.3±7.06)ng/L and (119±13.0)ng/L,while the serum IL-12 and TNF-α levels in patients without adverse pregnancy outcomes were respectively(40.2±5.89)ng/L and(86.5±9.37)ng/L,with statistically significant differences between groups(P＜0.05).ConclusionThe serum level of IL-12 and TNF-α were positively correlated with the disease degree of ICP,which therefore might be used as predictor factors of perinatal outcome.

Intrahepatic cholestasis of pregnancy;TNF-α;IL-12;Perinatal outcome

R714.25

A

1003—6350（2016）07—1057—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.07.009

2015-11-02)

向華。E-mail：23673486@qq.com