張晶波，亓云玲，滕蕾瑩

(棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 棗莊 277100）

低鈉血癥與終末期肝病患者生存狀況和門靜脈高壓并發(fā)癥的關(guān)系

張晶波，亓云玲，滕蕾瑩

(棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 棗莊 277100）

目的 探討低鈉血癥與終末期肝病患者生存狀況和門靜脈高壓并發(fā)癥的關(guān)系。方法選取本院消化內(nèi)科2011年1月至2014年1月收治的252例肝硬化終末期肝病患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院時(shí)血清鈉水平分為正常組(＞135 mmol/L)102例，輕度低鈉組(131～135 mmol/L)58例，中度低鈉組(121～130 mmol/L)42例，重度低鈉組(≤120 mmol/L)50例。分析各組患者的血清鈉水平與門靜脈高血壓并發(fā)癥、Child-Pugh評(píng)分及終末期肝病模型(MELD)的關(guān)系，對(duì)患者隨訪6～22個(gè)月，觀察患者生存現(xiàn)狀。結(jié)果三低鈉血癥組(輕、中、重度低鈉組)門靜脈高壓并發(fā)癥發(fā)生率[39.93%(22/58)、59.52%(25/42)、76.00%(42/50)]明顯高于正常組[11.76%(12/102)]，且重度低鈉組也明顯高于中度低鈉組及輕度低鈉組，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；三低鈉血癥組腹水量[(458.36±72.48)ml、(1252.25±245.25)ml、(2453.18±285.96)ml]、MELD評(píng)分[(12.92±2.93)分、(19.78±3.92)分、(25.97±4.79)分]、Child-Pugh評(píng)分[(9.32±2.18)分、(12.85±2.36)分、(15.86±3.42)分]及病死率[8.62%(5/58)、23.81%(10/42)、28.00%(14/50)]均明顯高于正常組[(358.96±45.23)ml、(9.98±2.15)分、5.18±1.84)分、0.98%(1/102)]，而平均生存時(shí)間則明顯短于正常組[(14.25±2.39)個(gè)月、(11.88±1.45)個(gè)月、(8.96±063)個(gè)月vs(19.82±2.45)個(gè)月]，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；Logistic多因素分析顯示，血鈉水平、MELD評(píng)分、Child-Pugh評(píng)分是終末期肝硬化患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論低鈉血癥與終末期肝硬化患者門靜脈高壓、腹水水平、MELD評(píng)分、Child-Pugh評(píng)分有密切的關(guān)系，是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為終末期肝硬化患者預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

鈉血癥；終末期肝??；生存狀況；門靜脈高壓

終末期肝硬化代償期會(huì)出現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡，尤其是低血鈉癥是終末期肝病患者常見的并發(fā)癥之一，同時(shí)也是導(dǎo)致終末期肝硬化患者死亡的重要因素之一[1]。研究表明，血鈉水平與肝臟病變程度有密切的關(guān)系，血鈉水平越低，肝病患者預(yù)后越差[2]。肝硬化患者常合并門靜脈高壓，其可引起患者脾臟增大，導(dǎo)致患者內(nèi)出血，嚴(yán)重者可誘發(fā)肝性腦病，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。Child-Pugh評(píng)分及終末期肝病模型(MELD)是用于評(píng)價(jià)肝硬化患者病情進(jìn)展的重要指標(biāo)之一[3]。本研究將探討血清鈉水平與終末期肝硬化患者門靜脈高壓并發(fā)癥、Child-Pugh評(píng)分及MELD評(píng)分的關(guān)系，旨在為為終末期肝硬化患者病情的監(jiān)測(cè)及評(píng)估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2014年1月本院收治的252例肝硬化終末期肝病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2000年修訂的《病毒性肝炎防治指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均經(jīng)病理組織學(xué)、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室診查確診；(3)均簽署知情同意書，且所有病例經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并原發(fā)性肝癌；(2)臨床資料不全者；(3)合并其他器官衰竭者；(4)合并其他嗜肝病毒感染患者。根據(jù)患者入院時(shí)血鈉水平將患者分為正常組(＞135 mmol/L)102例，輕度低鈉組(131～135 mmol/L) 58例，中度低鈉組(121～130 mmol/L)42例，重度低鈉組(≤120 mmol/L)50例。

1.2 研究方法 所有患者入院次日行血常規(guī)檢查、生化指標(biāo)檢查、超聲及凝血功能診查，同時(shí)觀察患者肝腹水及門靜脈高壓發(fā)生情況，采用超聲評(píng)估患者腹水量。根據(jù)患者生化指標(biāo)計(jì)算MELD評(píng)分，MELD=9.6×[肌酐(mg/dl)]+11.2×ln(INR)+6.4×病因(酒精性肝硬化及膽汁淤積癥為0，病毒或其他因素所致的肝硬化為1，結(jié)果取整數(shù))。Child-Pugh評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3-4]。采用超聲對(duì)腹水進(jìn)行診斷。MELD-Na評(píng)分=MELD+1.59×(135-Na+)。所有患者均接受隨訪以觀察患者生存狀況，隨訪時(shí)間為6～22個(gè)月，平均(10.52±1.25)個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)全部數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，其組間兩兩比較采用成組t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic多因素分析終末期肝硬化患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同血鈉水平患者基線資料比較 不同血鈉水平患者的性別、年齡、肝病類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 不同血鈉水平患者的基線資料比較

2.2 血鈉水平與門靜脈高血壓并發(fā)癥的關(guān)系 三低鈉血癥組門靜脈高壓并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于血鈉正常組，且重度低鈉組明顯高于中度低鈉組及輕度低鈉組，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 血鈉水平與腹水量、MELD評(píng)分、Child-Pugh評(píng)分的關(guān)系及生存狀況 三低血鈉組腹水量、MELD評(píng)分、Child-Pugh評(píng)分及死亡率均明顯高于正常組(P＜0.05)，而平均生存時(shí)間明顯短于正常組(P＜0.05)，兩兩比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，見表3。

表2 血鈉水平與門靜脈高血壓并發(fā)癥的關(guān)系[例(%)]

表3 血鈉水平與腹水量、MELD評(píng)分、Child-Pugh評(píng)分的關(guān)系及生存狀況(±s，分)

表3 血鈉水平與腹水量、MELD評(píng)分、Child-Pugh評(píng)分的關(guān)系及生存狀況(±s，分)

注:與正常血鈉組比較，aP＜0.05；與輕度低鈉組比較，bP＜0.05；與中度低鈉組，cP＜0.05。

組別正常組(n=102)輕度低鈉組(n=58)中度低鈉組(n=42)重度低鈉組(n=50) F/χ2值P值病死率1(0.98) 5(8.62) 10(23.81) 14(28.00) 30.230 0.000腹水量(ml) 358.96±45.23 485.36±72.48a1252.25±245.25ab2453.18±285.96abc122.25 0.000 MELD評(píng)分(分) 9.98±2.15 12.92±2.93a19.78±3.92ab25.97±4.79abc13.456 0.000 Child-Pugh評(píng)分(分) 5.18±1.84 9.32±2.18a12.85±2.36ab15.86±3.42abc8.263 0.002平均生存時(shí)間(月) 19.82±2.45 14.25±2.39a11.88±1.45ab8.96±0.63abc118.25 0.000

2.4 影響終末期肝硬化患者死亡的危險(xiǎn)因素分析 252例患者隨訪過程中有52例(20.63%)患者死亡，以終末期肝硬化患者死亡為因變量，以影響患者死亡的相關(guān)因素為自變量行Logistic多因素分析。結(jié)果顯示，血鈉水平、MELD評(píng)分、Child-Pugh評(píng)分是終末期肝硬化患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

表4 影響終末期肝硬化患者死亡的危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

低鈉血癥是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的常見合并癥，引起低鈉血癥發(fā)生的原因如下：(1)肝硬化患者肝功能代謝異常，導(dǎo)致機(jī)體中鈉鹽減少，使得鉀鈉離子失衡，從而影響ATP酶合成，導(dǎo)致機(jī)體ATP生成減少，使得細(xì)胞外鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致血鈉水平下降[4]。(2)終末期肝硬化患者由于機(jī)體長時(shí)間肝代謝失常，使得毒素淤積在體內(nèi)，導(dǎo)致各器官損傷，從而影響腎臟濾過功能，使得鈉離子重吸收功能下降，從而導(dǎo)致鈉離子大量丟失[5]。目前國內(nèi)終末期肝硬化患者低血鈉癥發(fā)生率為50%～60%[6]。而本研究252例終末期肝硬化患者低鈉血癥發(fā)生率為20.63%，低于文獻(xiàn)報(bào)道，這可能與本研究樣本量較大，誤差較小有關(guān)，也可能與本單位近年加強(qiáng)對(duì)終末期肝硬化患者血鈉水平監(jiān)測(cè)有關(guān)，從而降低了低血鈉癥發(fā)生率。

嚴(yán)重的低血鈉癥可誘發(fā)肝硬化患者全身多器官衰竭，導(dǎo)致患者死亡。Lee等[7]認(rèn)為低血鈉癥可增加肝硬化患者肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率。Hinz等[8]認(rèn)為低血鈉癥狀可增加終末期肝硬化患者腹水量，加重患者病情。本研究結(jié)果顯示，隨著血鈉水平的下降，患者肝性腦病、低鉀血癥、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率呈增加趨勢(shì)。經(jīng)Logistic獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析可知，血清鈉水平是終末期肝硬化患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，從而進(jìn)一步表明血清鈉與終末期腎病患者預(yù)后具有密切的關(guān)系。

MELD評(píng)分及Child-Pugh分級(jí)是臨床用于評(píng)價(jià)終末期肝硬化患者肝臟儲(chǔ)備功能及預(yù)后的重要評(píng)價(jià)系統(tǒng)。MELD評(píng)分以血清肌酐、總膽紅素、凝血酶原時(shí)間等指標(biāo)作為肝病發(fā)生及進(jìn)展的評(píng)價(jià)指標(biāo)[9]。Child-Pugh分級(jí)以血清白蛋白、肝腹水、血清膽紅素、肝性腦病作為肝功能損傷的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。MELD評(píng)分系統(tǒng)客觀獨(dú)立，可有效評(píng)價(jià)患者預(yù)后情況[10]。Van wart等[11]認(rèn)為MELD評(píng)分及Child-Pugh分級(jí)與肝硬化患者預(yù)后具有密切的關(guān)系。MELD評(píng)分及Child-Pugh分級(jí)越高，肝硬化患者預(yù)后越差，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。盡管MELD評(píng)分及Child-Pugh分級(jí)可作為肝硬化患者預(yù)后的理想評(píng)價(jià)模型，但由于兩組并沒有將并發(fā)癥、腹水及利尿劑等因素納入模型中，因此其評(píng)價(jià)存在一定的片面性，從而影響評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性。將血清鈉水平作為肝硬化患者預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，可彌補(bǔ)MELD評(píng)分及Child-Pugh分級(jí)模型存在的不足，可提高肝硬化患者預(yù)后的評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性，從而降低患者病死率，延長患者生存期限。

綜上所述，低鈉血癥與終末期肝硬化患者門靜脈高壓、腹水水平、MELD評(píng)分、Child-Pugh評(píng)分有密切的關(guān)系，是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為終末期肝硬化患者預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

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Relationship of hyponatremia with survival situation and complications of portal hypertension in patients with end-stage liver disease.

ZHANG Jing-bo,QI Yun-ling,TENG Lei-ying.Department of Gastroenterology,Zaozhuang Hospital,Zaozhuang Mining Group,Zaozhuang 277100,Shandong,CHINA

Objective To investigate the relationship of hyponatremia with the survival situation and complications of portal hypertension in patients with end-stage liver disease.MethodsTwo hundred and fifty-two patients of end-stage liver disease in the Department of Gastroenterology in our hospital from Jan.2011 to Jan.2014 were enrolled in the study,which were divided into four groups according to the levels of serum sodium:normal group(＞135 mmol/L, n=102),mild hyponatremia group(131～135 mmol/L,n=58),moderate hyponatremia group(121～130 mmol/L,n=42),severe hyponatremia group(≤120 mmol/L,n=50).The relationship between hyponatremia and the complications of portal hypertension,Child-Pugh score,model for end-stage liver disease(MELD)were analyzed.All the patients were followed up for 6～22 months,and the survival of patients were observed.ResultsThe incidence for complications of portal hypertension in the three hyperlipidemia groups[39.93%(22/58),59.52%(25/42),76.00%(42/50)]was significantly higher than that in normal group[11.76%(12/102)],and the incidence in severe hyponatremia group was significantly higher than that in moderate hyponatremia group and mild hyponatremia group(P＜0.05).The volume of ascitic fluid [(458.36±72.48)ml,(1252.25±245.25)ml,(2453.18±285.96)ml],MELD score[(12.92±2.93),(19.78±3.92),(25.97± 4.79)],Child-Pugh score[(9.32±2.18),(12.85±2.36),(15.86±3.42)],and fatality rate[8.62%(5/58),23.81%(10/42), 28.00%(14/50)]in the three hyponatremia groups were significantly higher than those in normal group[(358.96±45.23)ml, (9.98±2.15),(5.18±1.84),0.98%(1/102)],P＜0.05,while the average survival time was significantly shorter than that in normal group[(14.25±2.39)months,(11.88±1.45)months,(8.96±063)months vs(19.82±2.45)months],with statistically significant difference(P＜0.05).Logistic-regression analysis showed that the levels of sodium,MELD score,Child-Pugh score were independent risk factors for death of patients with end-stage liver cirrhosis.ConclusionIn patients with end-stage liver cirrhosis,hyponatremia is closely correlated with portal hypertension,ascites level,MELD score,and Child-Pugh score.It is an independent risk factor for death of the patients and can serve as an index for prognostic evaluation.

Hypernatremia;End-stage liver disease;Survival situation;Portal hypertension

R591.1

A

1003—6350(2016）04—0558—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.015

2015-06-26)

張晶波。E-mail：zjingbo198210@163.com