曾碧茹，鐘時(shí)汝，潘楚云，劉海燕

(深圳市人民醫(yī)院留醫(yī)部心血管外科，廣東 深圳 518020)

·護(hù) 理·

PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)在心臟術(shù)后監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用及護(hù)理

曾碧茹，鐘時(shí)汝，潘楚云，劉海燕

(深圳市人民醫(yī)院留醫(yī)部心血管外科，廣東 深圳 518020)

目的 探討脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)(PICCO)在心臟手術(shù)術(shù)后監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值，并探討其護(hù)理措施。方法選取2013年3月至2015年3月在我院心血管外科經(jīng)體外循環(huán)進(jìn)行心臟手術(shù)的38例心臟手術(shù)患者，對(duì)其術(shù)后應(yīng)用PICCO監(jiān)測(cè)，記錄PICCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及患者病情變化，并進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，以保證監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性、導(dǎo)管的通暢，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果①全心舒張末期容積(GEDVI)與心臟指數(shù)(CI)之間無(wú)明顯相關(guān)性(r=-0.03，P＞0.05)。以GEDVI=850 ml/m2為分界線，當(dāng)GEDVI≤850 ml/m2時(shí)，兩者呈明顯正相關(guān)(r=0.68，P＜0.05)；當(dāng)GEDVI＞850 ml/m2時(shí)，兩者呈負(fù)相關(guān)(r=-0.41，P＜0.05)；②患者術(shù)后CI呈先下降后上升趨勢(shì)，最低值為術(shù)后16 h。結(jié)論心臟術(shù)后采用PICCO法監(jiān)測(cè)心臟前負(fù)荷、心功能等參數(shù)可較準(zhǔn)確反映循環(huán)功能改變，為術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提供新的方法，因此對(duì)術(shù)后PICCO進(jìn)行護(hù)理至關(guān)重要。

脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)；心臟病；術(shù)后監(jiān)測(cè)；血液流動(dòng)學(xué)

心臟術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)能夠有效的控制患者血容量狀態(tài)，指導(dǎo)醫(yī)生給予正確的循環(huán)支持，并能夠做出準(zhǔn)確的診斷和治療，因此在在臨床上具有重要地位[1]。目前臨床上一般根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，如血壓、脈搏、心率、尿量等對(duì)心功能進(jìn)行綜合判定，但是此種方式容易受到藥物或者因缺血導(dǎo)致外周血管收縮的影響而出現(xiàn)偏差[2]。傳統(tǒng)的根據(jù)中心靜脈壓以及肺小動(dòng)脈嵌頓壓老指導(dǎo)進(jìn)行補(bǔ)液不僅僅不能降低患者術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭的幾率，反而有可能增加患者死亡率[3]。隨著脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)(PICCO)技術(shù)的不斷發(fā)展，其在監(jiān)測(cè)全心舒張末期容積(GEDVI)、胸腔內(nèi)血容量效果(ITBV)方面已經(jīng)得到眾多學(xué)者的肯定，認(rèn)為是評(píng)價(jià)心臟前負(fù)荷和容量狀態(tài)的敏感指標(biāo)[4]。而臨床上對(duì)PICCO監(jiān)測(cè)過(guò)程中護(hù)理以及患者可能出現(xiàn)并發(fā)癥處理上，目前并沒(méi)有相關(guān)研究。故本研究選取我院行心臟手術(shù)術(shù)后進(jìn)行PICCO監(jiān)測(cè)的患者，觀察及總結(jié)患者臨床參數(shù)以及護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月至2015年3月在我院心血管外科經(jīng)體外循環(huán)進(jìn)行心臟手術(shù)的患者38例，男性17例，女性21例；年齡44～68歲，平均(51.4±6.1)歲；雙瓣置換術(shù)后18例，二尖瓣置換術(shù)后12例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后8例。所有患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在血管炎等無(wú)法進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺及導(dǎo)管置入的病癥；②嚴(yán)重瓣膜功能不全患者；③存在嚴(yán)重腦、肝、腎等疾??；④凝血檢查存在異常；⑤心臟內(nèi)存在殘余分流。

1.2 研究方法 患者術(shù)中嚴(yán)格消毒后選擇股動(dòng)脈或者腋動(dòng)脈進(jìn)行局麻后置入導(dǎo)管。本研究選用的是股動(dòng)脈通路，主要考慮到股動(dòng)脈血管直徑較腋動(dòng)脈粗，并且部位平坦無(wú)阻擋，進(jìn)行穿刺方便、簡(jiǎn)單，也有利于進(jìn)行固定以及護(hù)理和換藥。導(dǎo)管置入成功后拔出導(dǎo)管芯，然后置入一條尖端帶有熱敏電阻的動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管。置管時(shí)先要在中心靜脈通路上連接上帶有注射液溫度感受器的固定倉(cāng)，然后將4F PICCO動(dòng)脈熱敏電阻導(dǎo)管插入進(jìn)在股動(dòng)脈內(nèi)，將壓力導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管的熱敏電阻以及注射液溫度感受器壓力導(dǎo)管連接到飛利浦監(jiān)護(hù)儀，用于PICCO血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定。熱稀釋過(guò)程通過(guò)顯示儀顯示的熱稀釋曲線表現(xiàn)出來(lái)，并通過(guò)對(duì)曲線進(jìn)行分析，以計(jì)算出每次的心輸出量，測(cè)量三次得出的平均值即可認(rèn)為是心輸出量。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者治療情況，分析GEDVI與心臟指數(shù)(CI)的相關(guān)性，觀察PICCO監(jiān)測(cè)患者術(shù)后心排指數(shù)變化。觀察時(shí)間點(diǎn)選擇術(shù)后即刻、術(shù)后8 h、術(shù)后16 h、術(shù)后24 h、術(shù)后32 h、術(shù)后48 h。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 本組38例患者術(shù)后留置PICCO導(dǎo)管時(shí)間為3～9 d，平均(5.4±1.7)d，患者住院時(shí)間為10～18 d，平均(13.5±1.2)d，所有患者術(shù)后未出現(xiàn)穿刺部位血腫、導(dǎo)管阻塞、動(dòng)靜脈血栓，菌血癥等并發(fā)癥。

2.2 GEDVI與心臟指數(shù)(CI)的相關(guān)性 GEDVI與 CI之間無(wú)明顯相關(guān)性(r=-0.03，P＞0.05)。以GEDVI=850 ml/m2為分界線，當(dāng)GEDVI≤850 ml/m2時(shí)，兩者呈明顯正相關(guān)(r=0.68，P＜0.05)；當(dāng)GEDVI＞850 ml/m2時(shí)，兩者呈負(fù)相關(guān)(r=-0.41，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 GEDVI與心臟指數(shù)（CI）的相關(guān)性(±s)

表1 GEDVI與心臟指數(shù)（CI）的相關(guān)性(±s)

指標(biāo) 數(shù)值CI(L/m2/min)相關(guān)系數(shù)P值GEDVI(ml/m2) GEDVI≤850 ml/m2GEDVI＞850 ml/m2 941.3±115.2 837.4±89.5 1178.5±201.8 3.44±1.21 3.71±1.25 3.79±1.34 -0.03 0.68 -0.41＞0.05＜0.05＜0.05

2.3 PICCO監(jiān)測(cè)患者術(shù)后心排指數(shù)變化 術(shù)后即刻、術(shù)后8 h、術(shù)后16 h、術(shù)后24 h、術(shù)后32 h、術(shù)后48 h患者CI分別為(2.68±0.31)L/(min·m2)、(2.58±0.37)L/(min·m2)、(2.41±0.48)L/(min·m2)、(2.73±0.42)L/(min·m2)、(3.01± 0.47)L/(min·m2)、(3.35±0.41)L/(min·m2)，呈先下降后上升趨勢(shì)，最低值為術(shù)后16 h。

3 討論

3.1 PICCO監(jiān)測(cè)結(jié)果分析 PICCO是將動(dòng)脈脈搏波形分析技術(shù)與肺熱稀釋法相結(jié)合，以連續(xù)監(jiān)測(cè)CO和容量指標(biāo)。目前認(rèn)為，PICCO能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)每搏輸出量、心率、脈搏輪廓心輸出量、平均動(dòng)脈壓、容量反應(yīng)等[5]。在本研究中，通過(guò)分析PICCO監(jiān)測(cè)指數(shù)與心臟指數(shù)的相關(guān)性后發(fā)現(xiàn)：PICCO在850 ml/m2時(shí)出現(xiàn)分層，表現(xiàn)為當(dāng)GEDVI≤850 ml/m2時(shí)，兩者呈明顯正相關(guān)，說(shuō)明PICCO能夠準(zhǔn)確的反映心臟前負(fù)荷變化；而當(dāng)GEDVI＞850 ml/m2時(shí)，兩者卻呈負(fù)相關(guān)，猜測(cè)可能此時(shí)反應(yīng)的是心功能曲線的平坦部分，增加容量負(fù)荷并不會(huì)引起心搏量增加，反而會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似心衰現(xiàn)象，心功能會(huì)受到抑制而導(dǎo)致心搏量下降[6]。本研究還顯示，患者術(shù)后CI呈先下降后上升趨勢(shì)，最低值為術(shù)后16 h，可能由于炎性因子以及心臟缺血再灌注損傷，導(dǎo)致心輸出量下降以及外周阻力的上升，而隨著炎性因子被吸收、心功能恢復(fù)，心排量便逐漸上升。

3.2 PICCO護(hù)理方式

3.2.1 心理護(hù)理以及健康教育 在術(shù)后應(yīng)當(dāng)積極鼓勵(lì)和安慰患者，以消除患者心理陰影，增強(qiáng)患者自信心。及時(shí)掌握患者心理變化，并做出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)，以求患者平穩(wěn)度過(guò)危險(xiǎn)期。對(duì)患者及其家屬進(jìn)行教育，指導(dǎo)家屬對(duì)各種管道正確使用。在行PICCO監(jiān)測(cè)后，告知患者盡量保持平臥位，減少因活動(dòng)導(dǎo)致的導(dǎo)管移位置。

3.2.2 保持管道暢通 保證監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性PICCO儀定標(biāo)采用的是“熱稀釋”法，一般為8 h/次。應(yīng)注意:①每次PICCO定標(biāo)至少3次以上，定標(biāo)的液體一般為冰鹽水(要求與血液溫度相差12℃)10～15 ml，4 s內(nèi)勻速注入，定標(biāo)首次測(cè)量前需暫停中心靜脈輸液30 s以上。為避免導(dǎo)管在縫合處或者體內(nèi)扭曲或者打折，故應(yīng)當(dāng)在檢查時(shí)候?qū)p合口處進(jìn)行仔細(xì)檢查，及時(shí)檢查、糾正扭曲、打折的情況。在記錄壓力值時(shí)候，應(yīng)當(dāng)注意壓力傳感器是否與心臟保持在同一水平線上，并且避免使用多個(gè)三通或者很長(zhǎng)的連接管，以免出現(xiàn)較大誤差[7-8]。壓力轉(zhuǎn)換裝置需要在每4～6 h校零1次，并做好記錄。

3.2.3 感染的預(yù)防護(hù)理 嚴(yán)格的按照規(guī)章進(jìn)行操作是預(yù)防導(dǎo)管感染的的關(guān)鍵。在操作前必須進(jìn)行洗手、消毒，進(jìn)行診療的物品必須嚴(yán)格消毒，對(duì)無(wú)菌物品在懷疑被污染時(shí)候應(yīng)當(dāng)立即更換新的。對(duì)穿刺部位應(yīng)當(dāng)保持干燥清潔，穿刺點(diǎn)及縫針處覆蓋無(wú)菌敷料或貼膜，敷料和貼膜需要每天進(jìn)行更換，每次更換前需要用乙醇反復(fù)消毒兩次，再用安爾碘消毒兩次，然后再更換藥物和敷貼，然后仔細(xì)記錄更換時(shí)間[9]。每日定時(shí)多次對(duì)穿刺部位進(jìn)行觀察，當(dāng)發(fā)現(xiàn)穿敷貼處浸濕或污染應(yīng)及時(shí)更換。三通每日進(jìn)行更換，接頭處用無(wú)菌治療巾覆蓋包裹。PICCO導(dǎo)管要在10 d內(nèi)進(jìn)行更換，當(dāng)護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)穿刺部位出現(xiàn)炎性反應(yīng)時(shí)，需要對(duì)此處皮膚進(jìn)行消毒，然后將導(dǎo)管拔除，拔管后局部按壓半小時(shí)，砂袋加壓2 h后用無(wú)菌敷料覆蓋24～48 h。每天分3次進(jìn)行體溫檢測(cè)并記錄，若患者同時(shí)出現(xiàn)不能解釋的體溫升高情況則優(yōu)先應(yīng)考慮發(fā)生感染的可能，此時(shí)需要將導(dǎo)管拔除并用棉棒在切開(kāi)周?chē)慈》置谖镒骷?xì)菌培養(yǎng)。

3.2.4 PICCO并發(fā)癥監(jiān)護(hù)及處理 每日觀察并記錄患者四肢皮溫變化以及足部動(dòng)脈搏動(dòng)，并注意觀察置管側(cè)下肢有無(wú)腫脹、靜脈回流受阻等下肢靜脈栓塞的表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)皮膚蒼白、皮溫低、肌肉痙攣等現(xiàn)象，則優(yōu)先考慮出現(xiàn)血栓的可能，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并通知當(dāng)值醫(yī)生。

3.2.5 撤機(jī)后護(hù)理 在下列情況下應(yīng)該撤機(jī)：MAP＞70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈壓差＞40 mmHg，射血分?jǐn)?shù)＞3 L/min，多巴胺應(yīng)用量＜5 g/min·kg并撤離其他升壓藥，尿量＞30 ml/h[10]。進(jìn)行撤機(jī)拔管時(shí)先讓縫合處的血液流出，以防止血管內(nèi)出現(xiàn)栓塞。拔管后需要對(duì)患者股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處進(jìn)行按壓半小時(shí)。局部以彈力繃帶加壓包扎并以砂袋加壓6 h。在進(jìn)行加壓包扎期間需要隨時(shí)觀察穿刺部位是否出現(xiàn)出血、血腫，腿部皮溫以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

綜上所述，心臟術(shù)后采用PICCO法監(jiān)測(cè)心臟前負(fù)荷、心功能等參數(shù)可較準(zhǔn)確反映循環(huán)功能改變，為術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提供新的方法，采取及時(shí)、合理及有針對(duì)性的護(hù)理對(duì)術(shù)后PICCO至關(guān)重要。

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2015-08-09)

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