朱湘龍

（湖南省張家界市武陵源區(qū)人民醫(yī)院 麻醉科，湖南 張家界 427000）

隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和完善，腹腔鏡技術(shù)在臨床各領(lǐng)域的應(yīng)用比較廣泛。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快且并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。但建立氣腹、手術(shù)操作等是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)中并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不利于手術(shù)的順利實(shí)施[1]。本研究分析了全身麻醉和全身麻醉復(fù)合硬膜外間隙阻滯麻醉對(duì)膽囊切除術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年7月-2014年6月接受膽囊切除術(shù)治療的124例患者為研究對(duì)象，均經(jīng)查體、腹部B超和CT等檢查確診為膽囊良性疾病，符合腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，患者美國標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（American Standards Association, ASA）分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙、凝血機(jī)能異常、控制不良的高血壓、糖尿病、未成年人、妊娠期女性和腹腔鏡手術(shù)禁忌證者。

將研究對(duì)象根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組患者62例，其中，男36例，女26例；年齡24～65歲，平均（46.57±11.23）歲；體 重 48～82 kg， 平 均（63.24±12.65）kg； 手 術(shù)原因包括膽囊結(jié)石25例、膽囊息肉18例、膽囊炎19例。實(shí)驗(yàn)組患者62例，其中，男34例，女28例；年齡22～64歲，平均（45.98±11.45）歲；體重 46～81 kg，平均（63.18±12.57）kg；手術(shù)原因包括膽囊結(jié)石26例、膽囊息肉16例、膽囊炎20例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者均于術(shù)前簽署知情同意書，術(shù)前禁食禁飲8 h以上，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉100 mg、阿托品0.5 mg，建立靜脈通路輸注乳酸林格液[2]。

對(duì)照組患者接受單純?nèi)砺樽?，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/ kg和阿曲庫銨0.6 mg/kg麻醉誘導(dǎo)。待患者睫毛反射消失、呼之不應(yīng)后行氣管插管，連接麻醉機(jī)輔助機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率14～16 次 / min， 泵 入 丙 泊 酚 50 μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.2 μg/ （kg·min）麻醉維持，術(shù)中間斷靜脈注射維庫溴銨[3]。實(shí)驗(yàn)組患者采用全身麻醉復(fù)合硬膜外間隙阻滯麻醉。首先進(jìn)行硬膜外間隙阻滯麻醉，幫助患者取左側(cè)臥位，在T8、T9椎間隙穿刺置入導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管注入1.5%利多卡因溶液4 ml。獲得滿意的麻醉平面后進(jìn)行全身麻醉[4]。麻醉誘導(dǎo)方法同對(duì)照組，麻醉維持時(shí)劑量為丙泊酚30 μg/ （kg·min）、瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）。在切皮時(shí)抽取所有患者外周靜脈血，檢測(cè)血糖（Glu）、血清皮質(zhì)醇（cortisol, Cor）和C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein, CRP）指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中Glu、Cor和CRP指標(biāo)水平明顯低于對(duì)照組，兩組患者Glu、Cor和CRP指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中Glu、Cor和CRP指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組患者術(shù)中Glu、Cor和CRP指標(biāo)比較 （±s）

注：?與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) Glu/(mmol/L) Cor/(ng/ml) CRP/(mg/L)對(duì)照組 62 6.65±1.21 412.37±98.22 45.21±8.65實(shí)驗(yàn)組 62 5.12±1.02? 365.78±82.46? 36.83±6.32?t值 7.6125 2.8605 6.1593 P值 0.0000 0.0050 0.0000

3 討論

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中人工二氧化碳（CO2）氣腹、手術(shù)操作等所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)可對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)以及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等產(chǎn)生直接的影響，易導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)心血管不良事件，不利于手術(shù)的順利實(shí)施和患者術(shù)后恢復(fù)。因此在術(shù)中應(yīng)選擇合適的麻醉方法，以實(shí)現(xiàn)良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松效果，將應(yīng)激反應(yīng)程度降至最低[5]。

血清Glu、Cor等是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度的常用指標(biāo)。機(jī)體處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)時(shí)可引起內(nèi)分泌改變，導(dǎo)致Glu水平升高，促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子等增加，促使Cor的分泌增加。此外隨著手術(shù)創(chuàng)傷的加劇，可促使機(jī)體炎性遞質(zhì)大量合成和釋放。CRP是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，也可在一定程度上反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度[6]。因此本研究選擇這3個(gè)指標(biāo)作為應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

全身麻醉抑制應(yīng)激反應(yīng)的機(jī)制是促進(jìn)外周血白細(xì)胞、T細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，通過抑制大腦皮層邊緣系統(tǒng)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。但全身麻醉不能徹底阻斷手術(shù)刺激引起的腦垂體、腎上腺髓質(zhì)對(duì)激素合成的增加，因此應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)強(qiáng)烈。硬膜外間隙阻滯麻醉可阻滯手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，阻斷手術(shù)牽拉、疼痛的傳入途徑，因此全身麻醉復(fù)合硬膜外間隙阻滯麻醉對(duì)于減少應(yīng)激反應(yīng)具有更大的優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果也充分印證了這一點(diǎn)。

本研究中采用全身麻醉復(fù)合硬膜外間隙阻滯麻醉術(shù)中切皮時(shí)Glu、Cor和CRP指標(biāo)水平明顯低于單純?nèi)砺樽砘颊?。這一研究結(jié)果表明，在膽囊切除術(shù)中全身麻醉復(fù)合硬膜外間隙阻滯麻醉患者對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)小，有助于手術(shù)的順利實(shí)施。

[1]胡洪. 不同麻醉方案對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2012, 10(36): 210-211.

[2]蘇仁玉. 不同麻醉藥物對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 24(5): 593-594.

[3]李素珍, 馮作炫. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)不同麻醉方法對(duì)老年人應(yīng)激反應(yīng)的影響探析[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2013, 20(10): 95-96.

[4]王斌, 李會(huì)軍. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中不同麻醉方式對(duì)老年患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇, 2015, 19(20): 2791-2792.

[5]龐剛, 張勇. 全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在老年高血壓患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用肝臟病雜志, 2015, 18(4): 403-406.

[6]張進(jìn), 姜云峰, 孫大志. 老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉管理[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2012, 32(17): 3811-3812.