葉頌霖，汪洋，周武忠，孫俊

（廣東省惠州華康骨傷醫(yī)院，廣東 惠州 516007）

隨著現(xiàn)代社會工作環(huán)境、生活方式的改變以及人口老齡化社會的到來，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率有不斷上升的趨勢，腰椎間盤突出癥的治療手段也更加多樣化，傳統(tǒng)開放性手術(shù)雖可徹底減壓,但對脊柱穩(wěn)定性有一定影響，常伴有并發(fā)癥[1]。目前無創(chuàng)、微創(chuàng)是治療脊柱疾患的發(fā)展趨勢。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED）具有創(chuàng)傷小、療效滿意、出血少、視野清晰、恢復(fù)快，并且能有效地保持脊柱的穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)[2]。選取來本院開展椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者65例，臨床隨訪均取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年7月-2015年1月收治的椎間盤突出癥患者共65例。其中，男35例，女30例；年齡23～55，中位年齡38歲；所有病例均為L4/5節(jié)段及L5/S1節(jié)段椎間盤突出癥患者，其中，L4/5節(jié)段40例，L5/S1節(jié)段25例；臨床癥狀均有中至重度的腰痛和一側(cè)下肢放射痛；體格檢查均有腰椎壓痛及放射痛，小腿外側(cè)或足背外側(cè)痛覺減退23例，趾背伸肌力減弱5例；65例患者直腿抬高試驗(yàn)陽性（30～60°）；影像學(xué)檢查全部病例行腰椎正側(cè)位、動力位X線片、CT和MRI檢查，明確診斷，并排除脊柱其他疾病；全部病例均為旁中央型突出。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎間孔狹窄、實(shí)驗(yàn)室檢查異常及局部皮膚條件差。②腰椎管狹窄癥，腰椎間隙高度減少20%以上。③腰椎感染、腫瘤和畸形，腰椎不穩(wěn)和滑脫。

1.2 手術(shù)方法

采用椎間孔鏡（Yeung Endoscopic Spine System, YESS）技術(shù)[3]與側(cè)路經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（Transforaminal Endoscopic Spine System, TESSYS）技術(shù)[4]相結(jié)合的方法，患者均采取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，G-型臂透視定位引導(dǎo)穿刺，確定病變腰椎間盤水平線上、脊柱后正中線旁開10～14 cm為進(jìn)針點(diǎn)，用l%利多卡因5 ml局部浸潤麻醉，用尖刀切開皮膚約7 mm，將穿刺定位針與脊柱矢狀面成10～20°角，從切口經(jīng)側(cè)后方肌群緩慢刺入安全三角纖維環(huán)處，于X線透視下見18號穿刺針正位在腰椎棘突中點(diǎn)，側(cè)位在腰椎椎體后緣連線。經(jīng)22號穿刺針向椎間盤中心注射由碘海醇注射液(歐乃派克)與亞甲藍(lán)混合注射液1～2 ml(體積比為3∶1)組成的造影劑，進(jìn)行疼痛復(fù)制試驗(yàn)及椎間盤造影，再次誘發(fā)患者腰腿痛及患肢放射性疼痛，以驗(yàn)證診斷。根據(jù)穿刺針置入錐型擴(kuò)張器，透視后正位在腰椎棘突中點(diǎn)，側(cè)位在腰椎椎體后緣連線，放置7 mm的工作套管后。在連續(xù)液體(生理鹽水3 000 ml中加入慶大霉素8萬u和腎上腺素1 u)沖洗,內(nèi)鏡觀察，藍(lán)染變性髓核，各種髓核鉗抓持取突出椎間盤組織，徹底清除藍(lán)染髓核，仔細(xì)檢查椎間盤、硬膜外脂肪、后縱韌帶和神經(jīng)根等，再用雙極射頻消融技術(shù)，鏡下見自由搏動硬膜后，修復(fù)封閉破損的纖維環(huán)，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后切口不常規(guī)放置引流管，術(shù)后繼續(xù)甘露醇脫水治療3 d，不使用抗生素，當(dāng)天即可在腰圍保護(hù)下下地活動。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月直腿抬高試驗(yàn)角度；術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)的腰痛情況；采用視覺模擬（Visual Analogue Scale, VAS）評分法；腰腿痛及日常生活情況采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index, ODI）評分標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后VAS及ODI評分均取3次的平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

65例患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)定位錯(cuò)誤、硬脊膜和神經(jīng)根損傷等其他并發(fā)癥，無轉(zhuǎn)為開放手術(shù)病例，所有病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～12 個(gè) 月，平均隨訪7.6個(gè)月。65例患者術(shù)前、術(shù)后直腿抬高角度、VAS和ODI評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），患者術(shù)后腰腿痛癥狀緩解，日常工作不受影響，療效滿意。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后直腿抬高角度、VAS和ODI評分情況比較 （±s）

表1 術(shù)前、術(shù)后直腿抬高角度、VAS和ODI評分情況比較 （±s）

注：? 與術(shù)前比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 直腿抬高角度/(°) VAS評分 ODI評分術(shù)前 65 42.0±13.6 6.5±2.3 7.3±1.6術(shù)后 65 65.0±6.4? 1.9±0.75? 2.1±0.83?t值 12.37 15.33 23.63 P值 0.000 0.000 0.000

3 討論

椎間盤突出手術(shù)大致分為開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)，傳統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)，如射頻、臭氧及腰椎間盤吸切術(shù)往往采用髓核中心減壓，突出物回縮，最終受壓部位間接減壓，從而使癥狀得以緩解[5]。這些技術(shù)由于沒有徹底切除突出的椎間盤，遠(yuǎn)期療效一般較差。經(jīng)皮椎間孔鏡應(yīng)用不同直徑的導(dǎo)管建立工作通道，內(nèi)窺鏡直視下直接切除椎間盤突出部位和徹底摘除退變的髓核，使脊髓和神經(jīng)根的直接減壓，術(shù)后患者腰腿痛癥狀可立即消失。由于PTED對局部組織的損傷微小，可真正保持腰椎自身解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)的穩(wěn)定性[6]。

經(jīng)皮椎間孔鏡直接經(jīng)椎間孔入路相應(yīng)節(jié)段椎間盤摘除，同時(shí)還可以通過特殊的鉆孔器和磨鉆配合行椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)及射頻消融下纖維環(huán)成形術(shù)。因此，椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)適用于合并有椎間孔狹窄癥及椎間盤源性腰痛的患者，尤其是用于治療極外側(cè)型椎間盤突癥患者更是具優(yōu)勢，避免傳統(tǒng)手術(shù)大的創(chuàng)傷。由于內(nèi)鏡工作通道的操作空間有限，對于髓核脫出且游離較遠(yuǎn)的患者，會出現(xiàn)脫出髓核組織清除不徹底，造成術(shù)后組織存留，導(dǎo)致療效不佳，術(shù)中穿刺后植入椎間孔鏡并未完全去除髓核，術(shù)后效果欠佳，術(shù)前溝通好后，可以術(shù)中改換傳統(tǒng)開窗減壓髓核摘除術(shù)，因此，對該部分患者應(yīng)慎重選擇內(nèi)鏡下治療。通過對本組患者的臨床治療筆者體會到，要保證經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)順利開展術(shù)者必須具備以下幾點(diǎn)：①豐富的側(cè)后路椎間孔區(qū)域的解剖知識，掌握基本的經(jīng)皮穿刺和內(nèi)鏡操作技術(shù)，穿刺定位步驟為手術(shù)重點(diǎn)和難點(diǎn)，術(shù)前應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的體形，性別和突出節(jié)段選擇合適的穿刺定位。②靈活的術(shù)中處理技巧，清晰的視野是保證手術(shù)成功、避免神經(jīng)和血管損傷的關(guān)鍵[7]。③選擇合適的病例，經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)應(yīng)根據(jù)突出的節(jié)段及突出的類型，嚴(yán)格選擇病例，方能取得較好的手術(shù)療效，并能最大程度地降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，最終使患者獲得滿意的療效。

經(jīng)皮椎間孔鏡下手術(shù)還存在一些缺點(diǎn)，如：手術(shù)應(yīng)用于臨床的時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步的隨訪證實(shí)；需要多次反復(fù)利用透視，增加了臨床人員暴露于放射線下的時(shí)間；學(xué)習(xí)曲線長，達(dá)到熟練的手眼協(xié)調(diào)需較長的時(shí)間；需要精密的操作器械，術(shù)者需長時(shí)間才能熟練掌握該技術(shù)；該技術(shù)又因內(nèi)鏡視野過小、狹小空間、操作復(fù)雜以及外科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧限制了其臨床應(yīng)用[8]。盡管存在上述的不足，嚴(yán)格控制適應(yīng)證，根據(jù)病變特點(diǎn)和位置選擇手術(shù)方式和穿刺進(jìn)路，可以取得良好臨床療效。特別是早期開展盡量選擇腰4/5節(jié)段突出，中央旁側(cè)型，年輕人效果更好，做好術(shù)前溝通及手術(shù)談話，術(shù)前指導(dǎo)患者手術(shù)體位俯臥2 h，有利于患者手術(shù)的順利完成，近年來隨著該技術(shù)的逐步開展，會越來越多的運(yùn)用于臨床。

[1]Legrand E, Hoppe E. Disc hemiation-induced sciatica：medical or surgical treatment[J]. Spine, 2008, 15(3): 285-293.

[2]Jang JS, An SH, Lee SH. Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations[J]. Spinal Disord Tech, 2006, 19(5): 338-343.

[3]Schubert M, Hoogland T. Endoscopic transforaminal nucleotomy with foraminoplasty for lumbar disk herniation[J]. Oper Orthop Traumatol,2005, 17(6): 641-661.

[4]Hoogland T, Schubert M, Miklitz B, et al. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J]. Spine, 2006, 31(24): 890-897.

[5]鄭擁軍, 葉樂, 王祥瑞. 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥30例的近期療效[J].上海醫(yī)學(xué), 2012, 35(6): 473-475.

[6]劉寶平, 何強(qiáng), 范先東, 等. 經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥臨床療效觀察[J]. 人民軍醫(yī), 2011, 54(6): 472-473.

[7]趙學(xué)軍, 左玲, 傅志儉, 等. 經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 19(1): 8-10.

[8]謝旭華, 雷云坤, 劉偉, 等. 經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥臨床療效觀察[J]. 中國矯形外科雜志, 2012, 20(5): 463-465.