魏文浩 劉森潤 涂文建

(1.廣州市公安局增城區(qū)分局，廣東 廣州511300；2.廣州市公安局從化區(qū)分局，廣東 廣州510900)

法醫(yī)學(xué)鑒定中“鼻骨骨折”的理解及應(yīng)用探討

魏文浩1劉森潤2涂文建1

(1.廣州市公安局增城區(qū)分局，廣東 廣州511300；2.廣州市公安局從化區(qū)分局，廣東 廣州510900)

鼻骨骨折在法醫(yī)學(xué)活體損傷程度鑒定中非常常見，其確診主要依賴X光片、CT掃描等輔助檢查，已廢止的《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《人體輕微傷的鑒定》，以及現(xiàn)行的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，均對其損傷程度作出相應(yīng)規(guī)定，從分析鼻骨骨折的特點(diǎn)入手，通過對新舊標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)條文的對比、理解，結(jié)合實(shí)際案例探討鼻骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定難點(diǎn)。

鼻骨骨折；雙側(cè)鼻骨骨折；粉碎性鼻骨骨折；CT掃描；三維重建

1 鼻骨骨折法醫(yī)學(xué)鑒定的特點(diǎn)

由于鼻位于面部中央，且突出于面部其他器官，易受到各種外力作用，造成損傷。因此，鼻骨骨折在法醫(yī)學(xué)活體損傷程度鑒定中非常常見。

1.1 鼻骨的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和損傷機(jī)制

鼻骨與額骨鼻部及上頜骨鼻突共同構(gòu)成外鼻的骨性支架。鼻骨共有兩塊，左右成對，中線處相接，上接額骨鼻部，外緣接左右兩側(cè)上頜骨額突，下緣以軟組織與鼻外側(cè)軟骨相接，其上部窄而厚，下部寬而薄，故外傷骨折多發(fā)生于下三分之一處?？梢蜮g性暴力直接打擊或銳器砍擊所致，也可因人體摔跌時(shí)外鼻碰撞于硬性地面或其他物體上造成[1]。

1.2 鼻骨骨折的分類和臨床表現(xiàn)

在臨床，鼻骨骨折分四型[2]：Ⅰ型：單純鼻骨骨折，影像學(xué)檢查見骨折線，無明顯移位，鼻外形正常。Ⅱ型：Ⅰ型的基礎(chǔ)上出現(xiàn)骨折線對位不良，鼻粱外觀改變。Ⅲ型：Ⅰ、Ⅱ型伴鼻中隔軟骨骨折、脫位、血腫或鼻黏膜嚴(yán)重撕裂。Ⅳ型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型伴有鼻骨周圍骨質(zhì)骨折如上頜骨額突、額骨鼻突或鼻竇骨折。在法醫(yī)學(xué)鑒定中，主要分為線形骨折和粉碎性骨折兩大類[1]。臨床上多表現(xiàn)為局部軟組織腫脹，偶可見皮下出血、鼻梁偏斜、鼻背塌陷、鼻出血，有時(shí)可觸及骨擦感，開放性損傷可見創(chuàng)口和裸露的鼻骨；嚴(yán)重時(shí)可有局部組織捻發(fā)感及嗅覺障礙[1]。

1.3 鼻骨骨折診斷及注意事項(xiàng)

對于有鼻部外傷史，且伴有上述臨床表現(xiàn)的傷者，可通過側(cè)位X線片，CT掃描等輔助檢查確診[1]。側(cè)位X線片價(jià)格低廉，能較直觀的反映骨折線、移位情況，但左、右側(cè)鼻骨影像重疊，不能很好的鑒別骨折類型，細(xì)節(jié)顯示欠清晰，適合篩查使用。普通螺旋CT掃描的層面能較好反映細(xì)微的骨折線，能準(zhǔn)確鑒別鼻骨骨折的類型及是否合并上頜骨額突、鼻中隔等周圍鄰近骨質(zhì)骨折。尤其是薄層CT結(jié)合三維重建，既能更好、更直觀反映鼻骨骨折，又十分適合用于確診鼻骨骨折類型，非常適合在法醫(yī)鑒定中使用。由于鼻骨形態(tài)特殊，CT平掃圖像不直觀，且要注意鑒別鼻骨間、鼻骨與上頜骨額突的連接縫，閱片難度大。因此，必要時(shí)可會同影像科醫(yī)生共同閱片，減少誤診、漏診。

2 鼻骨骨折新舊條文的對比、理解

在已廢止的《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《人體輕微傷的鑒定》中曾對鼻骨骨折的損傷程度作出相應(yīng)規(guī)定?！氨枪蔷€形骨折”評定為輕微傷。“鼻骨粉碎性骨折，或者鼻骨線形骨折伴有明顯移位的”評定為輕傷。在實(shí)踐中法醫(yī)常常遇上條文運(yùn)用和理解的困難，一是，鼻骨左右成對，傳統(tǒng)外科學(xué)對“粉碎性骨折”的定義不能很好的運(yùn)用到鼻骨，法醫(yī)對“粉碎性骨折”的理解不統(tǒng)一；二是，“明顯移位”缺乏明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，法醫(yī)自由裁量的空間較大。造成類似的鼻骨骨折，在不同鑒定機(jī)構(gòu)、不同法醫(yī)鑒定時(shí)可能得出不同的鑒定結(jié)論。

2014年1月1日生效的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》對鼻骨骨折的損傷程度作出新規(guī)定?！氨枪枪钦邸痹u定為輕微傷，“鼻骨粉碎性骨折；雙側(cè)鼻骨骨折；鼻骨骨折合并上頜骨額突骨折；鼻骨骨折合并鼻中隔骨折”評定為輕傷二級。對比舊標(biāo)準(zhǔn)，新標(biāo)準(zhǔn)對輕傷的規(guī)定剔除了“鼻骨線形骨折伴有明顯移位”這條主觀性強(qiáng)的條文，增加“雙側(cè)鼻骨骨折；鼻骨骨折合并上頜骨額突骨折；鼻骨骨折合并鼻中隔骨折”幾種易于通過CT檢查確定的損傷情形，保留“鼻骨粉碎性骨折”的規(guī)定。在實(shí)踐運(yùn)用中，依然存在兩個(gè)問題。一是，對于“鼻骨粉碎性骨折”依舊沒有權(quán)威定義。二是，當(dāng)鼻骨下部橫行骨折，骨折線較短，跨越或者剛好位于兩側(cè)鼻骨結(jié)合部位時(shí)，是否引用“雙側(cè)鼻骨骨折”，沒有相應(yīng)的釋義和解釋，值得在實(shí)踐中進(jìn)一步探討。

3 兩例雙側(cè)鼻骨骨折案例探討

案例1：某男，因糾紛被拳頭擊傷鼻部，傷后第2天檢驗(yàn)見鼻部輕微腫脹，經(jīng)鼻部CT薄層掃描并三維重建，鼻骨下端橫行骨折，骨折線跨越雙側(cè)鼻骨結(jié)合處。

案例2：某男，因與人打架過程中被拳頭從正面擊傷鼻部，傷后第2天檢驗(yàn)見鼻部稍腫脹，經(jīng)鼻部CT薄層掃描并三維重建，鼻骨下端橫行骨折，骨折線累及雙側(cè)鼻骨。

上述兩個(gè)案例有以下共同特點(diǎn)：（1）傷者均體表僅見局部軟組織輕微腫脹；（2）鼻部CT薄層掃描并三維重建均顯示鼻骨遠(yuǎn)端有一橫行的骨折線，跨越雙側(cè)鼻骨結(jié)合部位；（3）CT顯示鼻骨骨折均無明顯移位。上述特征符合已廢止的《人體輕微傷的鑒定》（GA/T 146-1996）中“鼻骨線形骨折”，且無明顯移位；但同時(shí)又符合《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中“雙側(cè)鼻骨骨折”字面意思，目前暫無相應(yīng)解釋及釋義對這種骨折進(jìn)行說明，本著緊扣鑒定條文的原則，上述案例的鑒定結(jié)論均定為“輕傷二級”。

［1］劉技輝，鄧振華，等.法醫(yī)臨床學(xué)[M].4版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：131.

［2］蘇振忠.耳鼻咽喉創(chuàng)傷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：225-256.

［責(zé)任編輯：李書培］

魏文浩（1986．05—），男，重慶萬州人，本科（醫(yī)學(xué)/法學(xué)雙學(xué)士學(xué)位），廣州市公安局增城區(qū)分局刑事警察大隊(duì)技術(shù)中隊(duì)，科員、二級警員，法醫(yī)師，研究方向?yàn)閺氖路ㄡt(yī)病理、臨床專業(yè)檢驗(yàn)工作。